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1、急性主动脉夹层的治疗进展 1急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉综合征急性主动脉综合征（ACUTE AORTIC SYNDROMES)ACUTE AORTIC SYNDROMES)急性主动脉夹层急性主动脉夹层 (acute aortic dissection) (acute aortic dissection)主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 (intramural hematoma, IMH) (intramural hematoma, IMH)主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer)(penetrating aortic ulc
2、er)2急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉夹层急性主动脉夹层n n急性与慢性：急性与慢性：14天内为急性天内为急性n n主动脉壁由主动脉壁由3层构成（内膜，中膜和外膜）层构成（内膜，中膜和外膜）n n主动脉夹层的形成：主动脉内膜出现破口，主动脉夹层的形成：主动脉内膜出现破口，血液经破口流入内膜和中膜层之间）血液经破口流入内膜和中膜层之间）3急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n高血压高血压n遗传性纤维蛋白原病遗传性纤维蛋白原病n先天性血管病变先天性血管病变n血管炎性病变血管炎性病变n医源性医源性4急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明发病率：超过发
3、病率：超过2020例例/ /百万人百万人死亡率：死亡率：流行病学流行病学Stanford AStanford A型夹层型夹层发病早期每小时死亡：发病早期每小时死亡：发病早期每小时死亡：发病早期每小时死亡：1%1%1%1%72727272小时：小时：小时：小时：50%50%50%50%2 2 2 2周：周：周：周：75%75%75%75%3 3 3 3月：月：月：月：90%90%90%90%Stanford BStanford B型夹层型夹层: :小时死亡率尚无数据小时死亡率尚无数据小时死亡率尚无数据小时死亡率尚无数据住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率11%11%11%11%5急性主动脉夹
4、层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明Stanford BStanford B型主动脉夹层生存率型主动脉夹层生存率6急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉夹层分型急性主动脉夹层分型DebakeyDebakey分型分型：依照原发破口位依照原发破口位置和累及范围置和累及范围StanfordStanford分型分型：依照累及范围依照累及范围传统分型传统分型7急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉夹层细化分型急性主动脉夹层细化分型n n根据原发内膜破口的位置和主动脉根部、弓根据原发内膜破口的位置和主动脉根部、弓部病变的程度细化部病变的程度细化Stanford A型
5、夹层分型型夹层分型n n根据主动脉弓部受累情况、降主动脉和腹主根据主动脉弓部受累情况、降主动脉和腹主动脉扩张程度细化动脉扩张程度细化Stanford B型夹层分型型夹层分型n n优点：有利于指导治疗方案优点：有利于指导治疗方案n n缺点：太复杂，不利于交流缺点：太复杂，不利于交流8急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n nA1A1n nA2A2n nA3A3n nC C型型型型n nS S型型型型n nA1CA1Cn nA2CA2Cn nA3CA3Cn nA1SA1Sn nA2SA2Sn nA3SA3S9急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n nC C型型型型n nS
6、S型型型型n nB1B1n nB2B2n nB3B3n nB1CB1Cn nB2CB2Cn nB3CB3Cn nB1SB1Sn nB2SB2Sn nB3SB3S10急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉夹层的临床表现急性主动脉夹层的临床表现n n胸痛：突发胸痛：突发/锐痛锐痛/撕裂样，见于撕裂样，见于90%患者患者n n气短气短n n高血压高血压n n周围动脉搏动减弱或消失周围动脉搏动减弱或消失n n腹痛腹痛n n神经系统症状神经系统症状11急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉夹层的影像检查急性主动脉夹层的影像检查n n螺旋螺旋CT或增强或增强CTn
7、nMRIn n经食道超声（经食道超声（TEE）n n主动脉造影主动脉造影n n动脉内超声（动脉内超声（IVUS)12急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急诊室胸痛的鉴别诊断急诊室胸痛的鉴别诊断n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n急性肺栓塞急性肺栓塞n n急性主动脉综合征急性主动脉综合征n n其他：如张力性气胸、食管穿孔等其他：如张力性气胸、食管穿孔等！鉴别诊断很重要：急性冠脉综合征！鉴别诊断很重要：急性冠脉综合征和急性主动脉综合征处理原则相反和急性主动脉综合征处理原则相反Emergency Medicine Clinics of North AmericaVolume 27,
8、Issue 4, November 2009, Pages 685-712 美国只有美国只有15%-43%15%-43%的病人在急诊初次就诊时确诊的病人在急诊初次就诊时确诊13急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急急诊诊室室夹夹层层处处理理流流程程14急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急诊室夹层处理流程（复习文献）急诊室夹层处理流程（复习文献）高度高度怀疑主疑主动脉脉夹层一般一般处理理及早外科会及早外科会诊必要影像学必要影像学检查血血压、心率、疼痛、心率、疼痛监测血流血流动力学不力学不稳定病人定病人处理理15急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明高度怀疑夹层
9、的表现高度怀疑夹层的表现n n病史病史I. I.突发剧烈胸痛突发剧烈胸痛II.II.年龄大于年龄大于60岁，有高血压等引起夹层岁，有高血压等引起夹层的易患因素的易患因素n n体格检查体格检查I. I.无脉，四肢血压明显不一致无脉，四肢血压明显不一致II.II.神经系统并发症神经系统并发症III.III.腰腹疼痛腰腹疼痛16急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明一般处理一般处理n n建立静脉通道建立静脉通道n n吸氧吸氧n n心电监测心电监测n nEKG，胸片，必要时导尿，胸片，必要时导尿n n血血Rt，生化全套，心肌酶学，生化全套，心肌酶学，d-dimern n必要时配血必要时配血n
10、 n建立动脉通道建立动脉通道17急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明血压心率疼痛控制血压心率疼痛控制n n一线用药一线用药受体阻滞受体阻滞剂n n如血如血压仍高，加用尼卡地平，不建仍高，加用尼卡地平，不建议使使用硝普用硝普钠n n目目标：HR60，SBP100n n如心率快，可使用艾斯如心率快，可使用艾斯诺尔尔和合和合贝爽爽n n止痛可使用止痛可使用吗啡啡18急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明我院血管外科我院血管外科急诊夹层处理流程急诊夹层处理流程19急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性主动脉夹层的治疗急性主动脉夹层的治疗n n急性主动脉夹层急性主动脉
11、夹层A型的治疗型的治疗急诊手术，以下情况例外：急诊手术，以下情况例外：急诊手术，以下情况例外：急诊手术，以下情况例外：n n急性主动脉夹层急性主动脉夹层B型的治疗型的治疗完全脑卒中完全脑卒中完全脑卒中完全脑卒中严重伴发症：恶性肿瘤，多器官衰竭等发病严重伴发症：恶性肿瘤，多器官衰竭等发病严重伴发症：恶性肿瘤，多器官衰竭等发病严重伴发症：恶性肿瘤，多器官衰竭等发病, ,发病发病发病发病后后后后48-7248-72小时后就诊小时后就诊小时后就诊小时后就诊既往主动脉瓣置换手术史既往主动脉瓣置换手术史既往主动脉瓣置换手术史既往主动脉瓣置换手术史药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：anti-impul
12、se *+anti-impulse *+抗高血压治疗抗高血压治疗抗高血压治疗抗高血压治疗介入支架介入支架介入支架介入支架外科手术外科手术外科手术外科手术药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗杂交技术杂交技术杂交技术杂交技术20急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明完全性脑卒中完全性脑卒中n n诊断脑梗诊断脑梗4小时小时n nCT示大面积脑梗示大面积脑梗n n脑缺血再灌注损伤造成脑水肿脑缺血再灌注损伤造成脑水肿/脑疝脑疝n nCPB中肝素的使用造成脑出血中肝素的使用造成脑出血不宜急诊手术理由不宜急诊手术理由标准标准Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, S
13、afi HJ, Hess KR. Aortic dissection and issecting aortic aneurysms.Ann Surg 1988; 208: 25473.21急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明195195例例例例A A型夹层型夹层型夹层型夹层A A组：术前准备好后手术（组：术前准备好后手术（组：术前准备好后手术（组：术前准备好后手术（9393例）；例）；例）；例）；B B组：急诊手术（组：急诊手术（组：急诊手术（组：急诊手术（102102例）。例）。例）。例）。随访随访随访随访41.841.8月月月月22急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎
14、明93例未进行急诊手术原因例未进行急诊手术原因23急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明两组十年生存率无显著差异两组十年生存率无显著差异24急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明AVR术后主动脉夹层可以不急术后主动脉夹层可以不急诊手术原因诊手术原因25急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明药物治疗药物治疗n nAnti-pulse therapyn n不是血压，也不是血流，是血流冲击力，不是血压，也不是血流，是血流冲击力，用用dp/dt表示表示26急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明Stanford A型主动脉夹层的治疗策略 主动脉根部手术主动脉根部手
15、术主动脉弓部手术主动脉弓部手术27急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n主动脉疾病中常见的灾难性病变n n手术效果较前明显改善n n预凝人工血管n n脑保护方法n n深低温停循环Stanford AStanford A型夹层型夹层28急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n保留窦部的手术保留窦部的手术n n主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n n保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David(David术等）术等）n n主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（BentallBentall术等）术等）A A型夹层主动脉根部手术术式型夹层主
16、动脉根部手术术式29急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明保留窦部保留窦部 升主动脉及其远端手术升主动脉及其远端手术主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n n操作简单 手术时间短 并发症少n n术后无需服用抗凝药物n n有二次手术的可能性25-45%再发夹层根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全30急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n彻底切除主动脉根部彻底切除主动脉根部n n保留自体瓣膜保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症无抗凝相关并发症n n手术时间长手术时间长 操作复杂操作复杂保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David(David术）术）31急
17、性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除主动脉根部和瓣膜n n手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小 术中风险不高术中风险不高术中风险不高术中风险不高 n n长期抗凝长期抗凝长期抗凝长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差生存质量相对较差生存质量相对较差主动脉根部替换术主动脉根部替换术(Bentall(Bentall手术）手术）32急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n nA型夹层采用最简单的术式（Bentall术） 英国牛津的Stephen We
18、staby n nDavid术的结果与Bentall术相似n nMatthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）n nKlaus KallenbachBentall 64例 David 48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点主动脉根部手术术式争论焦点33急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n部分主动脉弓部替换术部分主动脉弓部替换术 操作简单操作简单 手术时间短手术时间短 假腔闭合率低假腔闭合率低 再手术率高再手术率高 二次手术难度大二次手术难度大n n全主动脉弓部替换象鼻技术全主动脉弓部替换象鼻技术n n操作复杂操作复杂 手术时间长手术
19、时间长n n假腔闭合率高假腔闭合率高 再手术率低再手术率低 n n二次手术难度相对小二次手术难度相对小A A型夹层主动脉弓部手术术式型夹层主动脉弓部手术术式34急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n19831983年年Borst Borst 首次报道首次报道n n一段人工血管一段人工血管( “( “象鼻象鼻”)”)插入降主动插入降主动脉脉n n为二期行降主动脉替换准备为二期行降主动脉替换准备n n降主动脉真腔扩大降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓假腔血流变缓n n部分病例可避免二次手术部分病例可避免二次手术 传统象鼻手术传统象鼻手术35急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎
20、明传统象鼻手术传统象鼻手术36急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n自膨胀特性自膨胀特性 封闭血管内膜破口封闭血管内膜破口n n扩大真腔扩大真腔 挤压挤压 消灭假腔消灭假腔 n n对原发内膜破口位于降主动脉逆行剥对原发内膜破口位于降主动脉逆行剥离者尤为突出离者尤为突出n n中期随访中期随访 胸段降主动脉重塑胸段降主动脉重塑 支撑型人工血管支撑型人工血管“象鼻象鼻”手术的优点手术的优点 37急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明支架象鼻手术支架象鼻手术38急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明支架象鼻手术支架象鼻手术39急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医
21、院马黎明全弓替换全弓替换+ +象鼻手术前后对比象鼻手术前后对比术术 前前术术 后后40急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明常规弓部置换手术局限常规弓部置换手术局限n n需要深低温停循环需要深低温停循环n n脑部并发症多脑部并发症多n n凝血功能障碍凝血功能障碍n n在高龄病人中使用受限在高龄病人中使用受限杂交手术杂交手术41急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明Have hybrid procedures replaced open aortic arch Have hybrid procedures replaced open aortic arch reconstru
22、ction in high-risk patients? A comparative reconstruction in high-risk patients? A comparative study of elective open arch debranching with study of elective open arch debranching with endovascular stent graft placement and conventional endovascular stent graft placement and conventional elective op
23、en total and distal aortic arch elective open total and distal aortic arch reconstructionreconstruction(J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:590-7)(J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:590-7)分为两组：常规手术组（分为两组：常规手术组（分为两组：常规手术组（分为两组：常规手术组（4545例）例）例）例） vs vs 杂交组（杂交组（杂交组（杂交组（2727例）例）例）例）42急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马
24、黎明结论：结论：结论：结论： 75 75岁以上高危病岁以上高危病岁以上高危病岁以上高危病人进行弓部杂交手术人进行弓部杂交手术人进行弓部杂交手术人进行弓部杂交手术死亡率低死亡率低死亡率低死亡率低43急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明杂交手术间杂交手术间杂交手术类型杂交手术类型锚定分区锚定分区I I型杂交：升主动脉置换型杂交：升主动脉置换型杂交：升主动脉置换型杂交：升主动脉置换+ +头臂血管重建头臂血管重建头臂血管重建头臂血管重建+ +支架支架支架支架IIII型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉- -头臂血管搭桥头臂血管搭桥头臂血管搭桥头臂血管搭桥+ +支
25、架支架支架支架型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉+ +全弓置换全弓置换全弓置换全弓置换+ +支架支架支架支架44急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明Stanford BStanford B型主动脉夹层型主动脉夹层的治疗的治疗n保守治疗（保守治疗（conservative therapy )conservative therapy )n外科手术（外科手术（ open surgery open surgery）n胸主动脉覆膜支架植入术（胸主动脉覆膜支架植入术（TEVAR)TEVAR)n杂交手术杂交手术45急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n
26、n复杂主动脉夹层需紧急手术或介入复杂主动脉夹层需紧急手术或介入夹层破裂夹层破裂重要脏器肢体低灌注综合征重要脏器肢体低灌注综合征（malperfusion syndrome )malperfusion syndrome )难以控制的疼痛难以控制的疼痛主动脉急剧扩张主动脉急剧扩张n n内科保守治疗为主（文献报道内科保守治疗为主（文献报道73%73%）抗高血压治疗抗高血压治疗+ +抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力治疗（如尼卡地平治疗（如尼卡地平+ +倍他乐克）倍他乐克）目标：心率目标：心率6060；收缩压；收缩压10010046急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明急性急性B B型主动脉夹层的
27、院内生存率（型主动脉夹层的院内生存率（IRAD)IRAD)47急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术急性急性 B B型夹层的手术方法型夹层的手术方法部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术+ +远端支架植入术远端支架植入术48急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明全胸降主动脉替换术全胸降主动脉替换术49急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明外科手术（外科手术（open surgery, OS)open surgery, OS)与胸主动脉覆膜支与胸主动脉覆膜支架植入术（架植入术（thoracic endovascular ao
28、rtic thoracic endovascular aortic repair, TEVARrepair, TEVAR）50急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明n n急性急性B型夹层外科手术死亡率和并发症高型夹层外科手术死亡率和并发症高n nTEVAR创伤小，近期结果好创伤小，近期结果好但传统但传统TEVAR适应范围小：仅适用破适应范围小：仅适用破口在左锁骨下动脉开口以远，且动脉瘤限口在左锁骨下动脉开口以远，且动脉瘤限于胸主动脉上段，及细化分型中的于胸主动脉上段，及细化分型中的B1S型型杂交手术扩大了介杂交手术扩大了介入治疗的手术适应症入治疗的手术适应症51急性主动脉夹层的治疗进
29、展济宁医学院附属医院马黎明杂交手术间杂交手术间杂交技术杂交技术I型杂交：升主动脉型杂交：升主动脉置换置换+头臂血管头臂血管重建重建+支架支架II型杂交：升主型杂交：升主动脉动脉-头臂血管头臂血管搭桥搭桥+支架支架52急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明53急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明济医附院心脏外科2009年-2013年成人大血管手术103例BentallBentallBentallBentall19191919升弓降主替升弓降主替升弓降主替升弓降主替换换1 1 1 1降主降主降主降主动动脉替脉替脉替脉替换换1 1 1 1升弓象鼻升弓象鼻升弓象鼻升弓象鼻3939
30、3939升主升主升主升主A A A A替替替替换换12121212升主升主升主升主A A A A成形成形成形成形5 5 5 5直直直直视视支架支架支架支架+ + + +头头臂血管搭臂血管搭臂血管搭臂血管搭桥桥主主主主动动脉脉脉脉缩缩窄窄窄窄矫矫治治治治222222226 6 6 6总死亡例数：1例54急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明总总 结结n n急性主动脉夹层是最凶险的疾病之一，急性主动脉夹层是最凶险的疾病之一，及时正确的诊断是提高夹层预后的重要及时正确的诊断是提高夹层预后的重要环节环节n n急性急性A型夹层多需急诊手术治疗型夹层多需急诊手术治疗n n低危急性低危急性B型夹层可保守治疗，高危者需型夹层可保守治疗，高危者需外科手术或介入支架治疗外科手术或介入支架治疗n n保守治疗为：保守治疗为：anti-impulse+降压治疗降压治疗n n杂交技术具有良好的治疗前景杂交技术具有良好的治疗前景55急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明56急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明
