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1、机械通气定义定义 机械通气是在患者自身通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法,机械通气为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。 呼吸机机械通气的作用1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预 防 性 机 械 通 气 ， 用 于 开 胸 术 后 或 败 血 症 、 休 克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 6.于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。四、应用指征上述机械
2、通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗,决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。A、 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。B、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。 判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaC
3、O2进行性升高，pH动态下降。具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭 3.张力性气胸病人 4心肌梗塞继发的呼吸衰竭5.气胸及纵隔气肿未行引流者；6.低血容量性休克补充血容量者；7.严重肺出血；8. 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、
4、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类 由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称ventilator为呼吸机。 呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。 呼吸机的种类1.依工作动
5、力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。五呼吸机的操作方法（一） 呼吸机与患者的连接 1 鼻/面罩 用于无创通气，选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要 。 2 气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。 3.气管切开 适应症： 长期行机械通气患者； 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； 解剖死
6、腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。（三）呼吸机参数的调定1.FiO2(吸氧浓度)：50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。2.VT(潮气量):一般为615ml/kg，实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置VT压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如AR
7、DS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。3.RR(呼吸频率):（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。4.I/E(吸呼比)：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘
8、常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEP也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。5.吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。 7.同步触发灵敏度（trigger）：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可
9、低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-13 cmH2O或12L/min。8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。9.叹气（sigh）:机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者 吸气相关气方式1.控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV） 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积
10、控制通气和压力控制通气。（1）容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。1. 测量患者的高度，并根据体重计算或查
11、找预计的体重。2. PEEP（呼气终末正压）： 6-12cmH2O3. I：E 1：24. 开始潮气量设定在8ml/kg，5. 呼吸频率25-30次/分。（如果已经通气，调节呼吸次数以保持一定的通气量）。6. 每1-2小时降低潮气量1ml/kg，直到4ml/kg. 但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。维持潮气量在4-6 ml/kg.7. 保持总PEEP高于外源性PEEP或设定的PEEP 2cmH2O, 气道平台压保持在25-30cmH2O. 如果压力低于这个范围，潮气量可以增加到6ml/kg。如果压力在这
12、个范围内，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，将潮气量增加到 7-8ml/kg, 并适当降低呼吸频率。8. 如果压力高于上述范围，降低潮气量，但不要低于4ml/kg。9. 理想的PH值为，但PH在时，如果通过增加呼吸频率或碳酸氢钠不能纠正，也能很好耐受。10. 如果PH小于7.15， 将呼吸频率设定在35次/分。并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将PH值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg, 直到PH超过7.1511. 如果PH 大于7.45， 调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟。（2）压力控
13、制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。 1. 测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。2. PEEP：
14、 6-12cmH2O3. I：E 1：24. 吸气压力开始设定在潮气量达8ml/kg, 5. 呼吸频率25-30次/分。（如果已经通气，调节呼吸次数以保持同样的通气量）。6. 每1-2小时降低设定的压力一次，使潮气量减少1ml/kg，直到4ml/kg. 但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。 7. 目标气道平台压设定在25-30 cmH2O，目标潮气量4-6 ml/kg。如果压力低于这个范围，潮气量低于6ml/kg。可以增加吸气压以增加潮气量，将潮气量增加到 6ml/kg。 8. 如果压力在25-30 cm
15、H2O范围，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，增加吸气压力，将潮气量增加到 7-8ml/kg, 并适当降低呼吸频率。9. 如果气道平台压超过以上范围，降低吸气压，但保持潮气量在4 ml/kg。10如果压力限制呼吸反复出现，或压力上限报警，以每1-2小时降1 ml/kg的速度降低潮气量，但不要低于4ml/kg, 有时可能需要短暂地增加压力报警上限，以达到所需的潮气量。11 理想的PH值为，但PH在时，增加设定的呼吸频率，使呼吸频率为35次分，PH为7.3 PaCO23.24.如果PH小于7.15， 将呼吸频率设定在35次/分，并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将P
16、H值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg, 直 到PH超过7.15。12. 如果PH 大于7.45， 调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟 2.同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV）（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。（3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可
17、出现通气过度。（4）应用：同CMV。3.间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）。（1）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，
18、防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。 4.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气
19、道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于
20、呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。5.指令（最小）分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV）呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。这种模式对于呼吸
21、浅快者易发生CO2潴留和低氧，故不宜采用 6.压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。 1. 测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。2. PEEP： 6-12cmH2O3. 压力报警上限设定在35 cmH2O4. 开始设定潮气量达8ml/kg, 5. 每1-2小时降低设定的压力
22、一次，使潮气量减少1ml/kg，直到4ml/kg,保持潮气量在4-6 ml/kg, 但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。 6. 如果压力上限反复报警，以每1-2小时降1 ml/kg的速度降低潮气量，但不要低于4ml/kg, 有时可能需要短暂地增加压力报警上限，以达到所需的潮气量。7. 目标气道平台压设定在25-30 cmH2O，目标潮气量4-6 ml/kg。如果压力低于这个范围，潮气量低于6ml/kg。可以增加吸气压以增加潮气量，将潮气量增加到 6ml/kg。 8. 如果压力在25-30 cmH2O范围，
23、由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，将潮气量增加到 7-8ml/kg, 并适当降低呼吸频率。9. 理想的PH值为，但PH在时，增加设定的呼吸频率，使呼吸频率为35次分，PH为7.3 或PaCO288-(88-90%).90%).使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤38.确定确定PEEPPEEP：当高浓度吸氧下而：当高浓度吸氧下而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加用应加用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的调节原的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循
24、环影响。影响。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O5-10cmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-34-3636摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为小调整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S
25、0.1L/S。呼吸机的参数设定1一、呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。呼吸机的参数设定2呼吸机机械通气频率的设置对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性
26、限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。呼吸机的参数设定3呼吸机吸呼比（I/E）的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512
27、。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼吸机的参数设定4呼吸机吸入氧浓度(SPO2)的设置机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对
28、肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。呼吸机的参数设定患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.机械通气病人脱机方法机械通气病人采用压力支持通气(PSV)和同步间隙指令通气-压力支持水平(SIMV-PS)的方法进行脱机。两种方法脱机比较无显著差异。故临床应用中，可根据病人病情合理选
29、用。1脱机前的心理护理：病人担心脱机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此，精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。脱机前要告知病人脱机步骤及脱机中可能产生的感觉(轻度气促等)，使病人对脱机过程有思想准备，以取得病人的配合。2加强营养，增强呼吸肌活动耐力：机械通气时，机体处于高分解状态，耗能增加20%30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白质约4.0 g。因此要积极补充营养，以维持呼吸肌的正常功能。营养供给组成。供热量188.28230.12 kJ/(kg.d)，过多的营养，尤其是糖的过多摄入，可使CO2产生量增加而不利于脱机。故三大营养素供给比例为碳水化合物50%60%，蛋白质15%20%1.52.
30、5 g/(kg.d)，脂肪20%30%2 g/(kg.d)。营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。30例病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200 ml，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养剂-安素。安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。鼻饲量2 0003 000ml/d，静脉输入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化钠注射液，同时输入氨基酸和脂肪乳。输入白蛋白时应控制滴速(15 gtt/min)，不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在45 h滴入500 ml，两瓶间隔10 h，否则可发生高乳糜微粒血症。3掌握脱机时机：肺功能测定值正常，最大吸气负压1.962.94 k
31、Pa；肺活量1015 ml/kg；VT5 ml/kg; f35/min；吸入氧浓度40%；PaO29.30 kPa；SpO20.95，体温正常，无酸碱失衡及电解质紊乱者可脱机。4脱机时的护理：脱机时间宜选择在病人良好的睡眠后(早晨或上午)。脱机时协助病人取坐位或半坐位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。脱机过程中密切监测病人的R、P、BP、末梢循环、意识状态，有条件时进行心电、BP、SaO2监测。每一脱机步骤后检测肺功能及血气的有关指数，对病人脱机反应作出评估，必要时暂停脱机，酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸。熟练掌握停止脱机指标。心率增快或降低20/min；自主呼吸频率增加10/min；潮气量250 ml，出现胸腹矛盾呼吸或明显呼吸肌参与呼吸的现象；血气检查PaO2下降36 kPa；PaCO2上升2.6 kPa；pH下降0.1，病人自觉明显气促，表情痛苦，意识模糊，出汗等。若f/VT80需放慢脱机速度或暂停脱机；若f/VT105，需恢复机械通气。结束谢谢大家!
