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1、肌肉骨骼康复学主编：武继祥副主编：张长杰岳寿伟虞乐华 第七章 周围神经损伤的康复n第一第一节概述概述n第二第二节临床特点床特点n第三第三节康复康复评定定n第四第四节康复治康复治疗n第五第五节周周围神神经损伤各各论n周围神经分为脑周围神经分为脑神经、脊神经和神经、脊神经和自主神经，遍及自主神经，遍及全身皮肤、黏膜、全身皮肤、黏膜、肌肉、骨关节、肌肉、骨关节、血管及内脏等。血管及内脏等。周围神经显微结构第一节 概述n周周围神神经损伤（peripheral nerve injuries）：是指）：是指周周围神神经干或其分支受到外界直接或干或其分支受到外界直接或间接力量作用而接力量作用而发生的生的损伤
2、。n周周围神神经损伤分分类：n 1.Seddon分分类法（法（1943）n 2.Sunderland分分类法（法（1951）n1.Seddon分类分类(1943)n (1)神经失用神经失用n (2)轴突断裂轴突断裂n (3)神经断裂神经断裂n2.Sunderland分类法分类法(1951)n(1)I度损伤：度损伤：髓鞘损伤髓鞘损伤n(2)II度损伤：度损伤：轴突断裂轴突断裂n(3)III度损伤：度损伤：神经纤维断神经纤维断裂，但神经束膜保持完整裂，但神经束膜保持完整n(4)IV度损伤：度损伤：神经束膜损伤，神经束膜损伤，未发生神经干离断未发生神经干离断n(5)V度损伤：度损伤：整个神经干完整个
3、神经干完全断裂全断裂第二节临床特点n一、神经损伤的临床一、神经损伤的临床表现：表现：1.运动功能障碍运动功能障碍2.感觉功能障碍感觉功能障碍3.疼痛疼痛4.皮肤营养性改变皮肤营养性改变5.血管功能障碍血管功能障碍6.骨质疏松骨质疏松最常见于周围神经的高位完全性损伤神经损伤的时间越长，患肢的骨质疏松越明显神经损伤的诊断1.病史病史：多有外伤史，合并四肢骨折或关节损伤。：多有外伤史，合并四肢骨折或关节损伤。2.体征体征：检查患者：检查患者运动运动、感觉障碍分布区域感觉障碍分布区域、有无明显、有无明显畸畸形形？3.叩击试验（叩击试验（Tinel征）征）：即按压或叩击神经干，局部出现针刺性即按压或叩击
4、神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤的部疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤的部位。位。4.汗腺功能的检查汗腺功能的检查：无汗表示神经损伤，从无汗到有汗表示神经功无汗表示神经损伤，从无汗到有汗表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。能恢复，而且恢复早期为多汗。5.神经电生理检查神经电生理检查见电生理评定。见电生理评定。运动功能评定感觉功能评定电生理评定ADL能力评定康复评定康复评定运动功能评定1.视诊视诊：皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。形、步态和姿势有无异常
5、。2.肢体周径测试肢体周径测试。3.肌力和关节活动范围评定肌力和关节活动范围评定。运动功能恢复评定表运动功能恢复评定表（英国医学研究会（英国医学研究会1954年颁布）年颁布）分级评定标准0级（级（M0）肌肉无收缩肌肉无收缩1级（级（M1）近端肌肉可见收缩近端肌肉可见收缩2级（级（M2）近、远端肌肉均可见收缩近、远端肌肉均可见收缩3级（级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协能进行所有运动，包括独立的或协同的同的5级（级（M5）完全正常完全正常感觉功能评定n感觉功能评定感觉功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定包括
6、触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干叩击试验位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干叩击试验（Tinel征）等。征）等。感觉功能恢复评定表感觉功能恢复评定表（英国医学研究会英国医学研究会1954年颁布年颁布）分级分级评定标准评定标准0级（级（S0）神经管辖区无任何感觉神经管辖区无任何感觉1级（级（S1）皮肤深痛觉恢复皮肤深痛觉恢复2级（级（S2）浅痛觉与触觉有少许恢复浅痛觉与触觉有少许恢复3级（级（S3）浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏4级（级（S3+）除除S3外，尚有部分两点分辨觉存在外，尚有
7、部分两点分辨觉存在5级（级（S4）感觉恢复正常，两点分辨觉感觉恢复正常，两点分辨觉6mm第三节 康复评定n三、电生理评定三、电生理评定n（一）肌电图检查（一）肌电图检查n（二）神经传导速度的测定（二）神经传导速度的测定 利用肌电图测定神经在单位时间内利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离传导神经冲动的距离n（三）体感诱发电位检查（三）体感诱发电位检查 体感诱发电位（体感诱发电位（SEP）是刺激从周）是刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位。层感觉区时在头皮记录的电位。n（四）强度（四）强度-时间曲线检查时间曲线检查 通过时值测定
8、和曲线描记判断肌肉通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配，并能对神经损伤及正常神经支配，并能对神经损伤程度、恢复程度、损伤口的部位、程度、恢复程度、损伤口的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导病因进行判断，对康复治疗有指导意义。意义。通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离评估标准1.轻度失神经支配2.中度失神经支配3.中度失神经支配4.完全失神经支配周围神经损伤的康复治疗n早期的康复早期的康复主要是主要是针对致病因素致病因素去除病因去除病因，消除炎症消除炎症、水、水肿，减少，减少对神神经的的损伤，
9、预防防挛缩畸形畸形的的发生，生，为神神经再再生准生准备一个好的一个好的环境。境。n急性期炎症水急性期炎症水肿消退后，即消退后，即进入入恢复期恢复期。此期康复的重点。此期康复的重点在于在于促促进神神经再生再生、保持肌肉保持肌肉质量增量增强肌力、促肌力、促进感感觉功功能恢复能恢复和和提高日常生活活提高日常生活活动能力能力。第四节 周围神经损伤的康复物理因子治疗物理因子治疗运动疗法运动疗法感觉功能训练感觉功能训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练康复治疗（以桡神经损伤为例）n（一）物理因子治（一）物理因子治疗n1.神神经损伤后后早期早期n治治疗方法：方法：高高频电治治疗（无（无/微微热量），如
10、短波、超短波、量），如短波、超短波、微波；微波；直流直流电碘离子碘离子导入；入；激光治激光治疗；脉冲磁脉冲磁疗；蜡蜡疗、水、水疗等等n2.神神经损伤恢复期恢复期n 治治疗方法：方法：直流直流电碘离子碘离子导入；入；脉冲磁脉冲磁疗；红外外线；蜡蜡疗；超声音超声音频治治疗；神神经肌肉肌肉电刺激刺激、肌肌电生物反生物反馈疗法法等。等。肌电生物反馈疗法and神经肌肉电刺激桡神经支配区桡神经支配区肌电生物反馈疗肌电生物反馈疗神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激康复治疗（以桡神经损伤为例）n（二）运动疗法（二）运动疗法n1.保持功能位保持功能位：应用支具使手保持功能位。：应用支具使手保持功能位。n2.关节活动度训
11、练关节活动度训练：在桡神经损伤后即应进行腕关节、各掌指关节、：在桡神经损伤后即应进行腕关节、各掌指关节、指间关节的指间关节的被动运动被动运动（可由治疗师或健手辅助完成）。关节粘连已（可由治疗师或健手辅助完成）。关节粘连已经发生时给与经发生时给与关节松动术关节松动术。n3.肌力训练肌力训练：桡神经损伤主要累及上肢伸肌肌群。：桡神经损伤主要累及上肢伸肌肌群。n （1）当肌力为当肌力为12级时，使用助力运动级时，使用助力运动。由治疗师或健肢辅助完成；借。由治疗师或健肢辅助完成；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。n （2）当肌力为当肌力为23级时
12、，采用范围较大的助力运动、主动运动级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。n （3）当肌力增至当肌力增至34级时，就进行抗阻运动级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。来抗阻负重。康复治疗（以桡神经损伤为例）n （三）感（三）感觉功能功能训练n1.脱敏脱敏疗法法：神：神经再生再生时常伴随皮肤感常伴随皮肤感觉过敏，此敏，此时应采用脱敏采用脱敏疗法。法
13、。n（1）教育病人使用敏感区。）教育病人使用敏感区。n（2）在敏感区逐）在敏感区逐渐增加刺激。增加刺激。n2.感感觉重建治重建治疗：适用于感：适用于感觉丧失患者。失患者。n（1）早期）早期训练：遵循：遵循闭眼眼-睁眼眼-闭眼程序，眼程序，让病人重新病人重新认识对某一种特定的触某一种特定的触觉、温度、温度觉、定位、定位觉等。等。n（2）后期）后期训练：同：同样遵循遵循闭眼眼-睁眼眼-闭眼程序，使患者触摸不眼程序，使患者触摸不同形状、大小、同形状、大小、质地的物品，地的物品，训练其辨其辨别能力。直至日常生活物品的能力。直至日常生活物品的识别。康复治疗（以桡神经损伤为例）n（四）作（四）作业疗法法n1.手功能手功能训练：训练时以抓握以抓握动作作为主，但要主，但要强调放松。常用放松。常用的的训练方法有：握球方法有：握球训练和握棒和握棒训练。n2.日常生活日常生活动作作训练：包括穿脱衣服、解扣子、系扣子、写：包括穿脱衣服、解扣子、系扣子、写字、持筷、握字、持筷、握环、拧杯盖、杯盖、拧毛巾、提包、开关抽毛巾、提包、开关抽屉、开关、开关门等，根等，根据患者的功能状据患者的功能状态和不同生活和不同生活动作需求作需求进行行训练。作业疗法常用器材提提问时间
