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1、冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变的可以改变的v吸烟吸烟v高脂血症高脂血症v高血压高血压v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v紧张紧张v缺乏锻炼缺乏锻炼 不能改变的不能改变的v遗传因素遗传因素v性别性别男性比女性男性比女性较易患冠心病较易患冠心病v年龄：年龄： 老年人易患老年人易患 血清总胆固醇下降血清总胆固醇下降1%1%， 冠心病的发生率下降冠心病的发生率下降2%2%只要只要有冠心病，不论您血脂有冠心病，不论您血脂高与不高，均应服用调脂药！高与不高，均应服用调脂药！调脂治疗调脂治疗防治冠心病最基本疗法防治冠心病最基本疗法 病情严重时需要
2、应用扩张血管药物及手术治疗病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗 阿司匹林阿司匹林(Aspirin)(Aspirin) - -受体阻滞剂受体阻滞剂 ( ( -receptor block-receptor block) ) ) )调脂疗法调脂疗法(Cholesterol)(Cholesterol)冠心病的冠心病的ABCDE基础疗法基础疗法饮食及糖尿病控制饮食及糖尿病控制Diet & Diabetes controlDiet & Diabetes control锻炼、加强运动锻炼、加强运动Exercise & EducationExercise & Education血管成形术血管成形术 PT
3、CA适用于：大动适用于：大动脉一两处狭窄脉一两处狭窄的患者的患者同时应服用调脂同时应服用调脂药物以预防动脉药物以预防动脉的退化的退化动脉搭桥术动脉搭桥术CABGCABG适用于：病情适用于：病情严重的患者，严重的患者，对缓解心绞痛对缓解心绞痛非常有效。非常有效。同时应服用调脂同时应服用调脂药物以预防动脉药物以预防动脉的退化的退化心脑血管疾病心脑血管疾病 预防是最积极的治疗！预防是最积极的治疗！根本在于：防止动脉粥样硬化的根本在于：防止动脉粥样硬化的产生和发展！产生和发展！血脂是什么血脂是什么? ?血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。主要包括：主要包括： 胆固醇胆固醇 （Chole
4、sterol TCCholesterol TC） 甘油三酯（甘油三酯（Triglycerides TGTriglycerides TG）还有：还有：磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。血脂的来源血脂的来源J 甘油三酯甘油三酯 大部分由食物摄取，少部分由机体合成大部分由食物摄取，少部分由机体合成J 胆固醇胆固醇 绝大部分（绝大部分（60-80%60-80%）由机体合成，食物来）由机体合成，食物来源仅占少数源仅占少数内源性内源性外源性外源性血脂家族四兄弟血脂家族四兄弟LDL-C胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯HDL-C什么是高血脂什么是高血脂? ?TCTC和或和或和或和或TGTG
5、HDL-CHDL-C或或TCTC和和或或TGTG容易患高血脂的人容易患高血脂的人M 有高血脂家族史有高血脂家族史M 体型肥胖者体型肥胖者M 中老年人中老年人M 长期高糖饮食长期高糖饮食M 绝经后妇女绝经后妇女M 长期吸烟、酗酒长期吸烟、酗酒M 习惯于静坐的人习惯于静坐的人M 精神紧张精神紧张M 患肝肾疾病、糖患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功尿病、高血压事半功倍倍高血脂的危害高血脂的危害血脂增多血脂增多, ,形成形成“血稠血稠” 血管壁中沉积血管壁中沉积,形成粥样斑块形成粥样斑块斑块增多斑块增多/ /增大，增大，堵塞血管堵塞血管冠心病冠心病冠心病冠心病脑中风脑中风脑中风脑中风动脉粥样硬化斑块动
6、脉粥样硬化斑块（横切面）（横切面）坏死中心坏死中心细胞碎片细胞碎片胆固醇结晶胆固醇结晶胆固醇酯胆固醇酯钙质钙质正常动脉构造正常动脉构造异常动脉构造异常动脉构造外膜外膜内膜：主要包含内膜：主要包含内皮细胞内皮细胞中膜，主要中膜，主要包含包含平滑肌平滑肌细胞细胞纤维帽纤维帽增殖的平滑肌增殖的平滑肌胶原细胞胶原细胞细胞内外脂质细胞内外脂质泡沫细胞泡沫细胞动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块损伤破裂损伤破裂急性事件：急性事件：血栓形成血栓形成不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死脑中风、猝死脑中风、猝死 动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期
7、脂斑脂纹期脂斑脂纹期没有症状没有症状血脂不高血脂不高 动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期没有症状没有症状血脂不高血脂不高高血脂的高血脂的表现表现黄色瘤黄色瘤调节饮食结调节饮食结构构改善生活方改善生活方式式调节血脂调节血脂 三大法宝三大法宝药物治疗药物治疗健康饮食健康饮食升高升高血脂的食物血脂的食物: 动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；降低降低血脂的食物血脂的食物: 蔬菜蔬菜 、水果、水果 、豆类及豆制品、豆类及豆制品 、海产品、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑（
8、海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。木耳）等。改善生活方式改善生活方式减肥减肥限酒限酒戒烟戒烟有氧运动有氧运动调脂药的主要类别调脂药的主要类别n 他汀类他汀类n 贝特类贝特类n 烟酸类烟酸类n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂n 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂n 其他其他: 普罗布考普罗布考, -3脂肪酸脂肪酸高脂血症的治疗了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗调节各血脂参数，各血脂参数，并达到推荐的治并达到推荐的治疗目目标值血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治
9、疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危：低危：10年危险性年危险性5%TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危中危：10年危险性年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：高危：CHD或或CHD等等危症，或危症，或10年危险性年危险性10-15TC 160
10、(4.14)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血合征，或缺血性心血管病合并糖尿病管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)极高危人群的定义极高危人群的定义缺血性心血管病合并缺血性心血管病合并: n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n糖尿病糖尿病心血管病合并心血管病合并: n多重危险因素多重危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病
11、)n严重及未得到很好控制的危险因素严重及未得到很好控制的危险因素(特别特别是长期吸烟是长期吸烟)n代谢综合征的多重危险因素代谢综合征的多重危险因素 (特别是特别是TG200mg/dL+非非HDL-C130mg/dL, 伴有伴有HDL-C55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、H
12、PS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和和IDEAL)LDL-C明显明显HDL-CTG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件冠脉事件(临床试验包括临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实等证实)TG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐)烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实等证实) TGHDL-C 明显明显
13、不良反应有：不良反应有：颜面潮红、高血颜面潮红、高血糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上消化道不适消化道不适胆酸螯合胆酸螯合剂剂N/ALDL-C不良反应有：不良反应有：胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸胆固醇吸收抑制剂收抑制剂(依折麦布依折麦布)N/A与他汀合用：与他汀合用：LDL-C明显明显HDL-C 明显明显 TG明显明显良好良好针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡
14、早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀他汀15年循证历
15、程：年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化基石地位奠定了抗动脉粥样硬化基石地位2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据n大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%nALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复n同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发
16、生 n迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年他汀对肝脏的影响他汀对肝脏的影响n他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解n21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年n他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方n在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀他汀对肌肉的影响他汀对肌肉的影响易致肌病的情况 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其
17、吉非贝齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物n 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐n 烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊n 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布n 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸普罗布考普罗布考调脂药物联合应用调脂药物联合应用n 他汀他汀 + + 依折麦布依折麦布n 他汀他汀 + + 贝特贝特n 他汀他汀 + + 烟酸烟酸n 他汀他汀 + +
18、胆酸螯合剂胆酸螯合剂n 他汀他汀 + + - -3 3脂肪酸脂肪酸在他汀基础上的联合调脂药物治疗在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物主要药物联合药物联合药物LDL-C改变改变HDL-C改变改变TG改变改变他汀他汀依折麦布依折麦布他汀他汀胆酸螯合剂胆酸螯合剂他汀他汀贝特类贝特类他汀他汀烟酸烟酸他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测血脂异
19、常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用n基因治疗技术尚不成熟n透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者糖尿病糖尿病nLDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TGn在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗n老年人降脂治疗同样获益n老年人
20、常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应n降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量血脂控制不理想的原因很多人对高脂血症的危害了解不够过分相信饮食疗法而忽略药物治疗相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物对血脂治疗缺乏正确认识很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的)注意：降脂药物需要长期服用！成功治疗的要素选择合适的药物和剂量监测治疗效果复查血脂，如未达标，要调整药物或者剂量坚持服药让让我们为健康共同努力！我们为健康共同努力！祝大家身体祝大家身体健康！健康！
