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1、第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调一一. .水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱Disturbance of Disturbance of Water and NatriumWater and Natrium等渗性缺水等渗性缺水 Isotonic Isotonic Water Water Deficit Deficit DehydrationDehydration1 1病因：常见病因：常见 消化液消化液；体液；体液临床表现：临床表现： 缺水：尿少，无口渴缺水：尿少，无口渴 缺钠：厌食，恶心，乏力缺钠：厌食，恶心，乏力 ，舌干，舌干， 眼球下陷，皮肤干燥，松弛眼球下陷，皮肤干燥，松弛 丢失丢
2、失BW5%,血容量不足血容量不足 丢失丢失6-7%,可休克可休克诊断诊断 血液浓缩血液浓缩:RBC,Hb,HCV(血细胞比容血细胞比容) 尿比重尿比重，血气，血气2 2治疗治疗. 估算估算 重：按重：按5%BW 轻：上述的轻：上述的1/2-2/3 .HCV . HCV上升值上升值 等渗盐水等渗盐水(L)= BW 0.25 HCV正常值正常值 注意：日需要量；有尿补注意：日需要量；有尿补K+ 平衡液平衡液 1.乳酸钠乳酸钠(1.86%)和复方氯和复方氯化钠溶液化钠溶液(1:2); 2.碳酸氢钠碳酸氢钠(1.25%)和和等渗盐水等渗盐水(1:2) 3 3. 低渗性缺水低渗性缺水Hypotonic
3、Water Deficit4 4病因：病因：持续消化液持续消化液大创面慢性渗大创面慢性渗液液肾排肾排Na,H2O过多过多等渗性缺水等渗性缺水补水过多补水过多临床表现临床表现 轻度：疲乏，头晕，手足麻木，轻度：疲乏，头晕，手足麻木， 口渴不明显，尿口渴不明显，尿Na减少，血减少，血Na135 mmol,缺缺NaCL 0.5g/kg 中度：恶心中度：恶心, 呕吐呕吐,脉搏脉搏,Bp不稳，不稳，下降，脉压小，浅下降，脉压小，浅V萎陷，站立晕倒萎陷，站立晕倒, 尿少尿少,不含不含Na,Cl,血血Na130mmol ,5 5缺缺NaCl 0.5-0.75g/kg 重度：神志不清，肌肉抽搐，腱反重度：神志
4、不清，肌肉抽搐，腱反射减弱，消失，昏迷，休克，血射减弱，消失，昏迷，休克，血Na 120mmol ,缺缺NaCl 0.75-1.25g/kg诊断诊断尿尿Na+,Cl- ; 血血Na + ; 血血RBC,Hb,HCVTNT,尿素尿素，尿比重，尿比重1.010 治疗治疗6 61.计算公式计算公式Na(mmol)=血血Na正常值正常值-Na测得值测得值 BW(kg)0.6(F 0.5) 17mmol Na=1g Na 当日输当日输1/2+日需要量日需要量4.5g 剩余第剩余第2日输日输2.丢失的百分比估算丢失的百分比估算轻、中度：轻、中度： 第第1日日 NaCl g=0.5gBW(kg)2 第第2日
5、日 剩余剩余1/2量量重度：先足血容量，再可输高渗盐水重度：先足血容量，再可输高渗盐水. 有酸中毒，可纠正有酸中毒，可纠正. 7 7高高渗性缺水渗性缺水Hypertonic Water Hypertonic Water DeficitDeficit8 8 C C外液高渗外液高渗口渴中枢口渴中枢口渴口渴饮饮水水ADH ADH 水吸收水吸收尿少尿少 循环血量循环血量 醛固酮醛固酮血容量血容量 C C外液高渗外液高渗CC内液内液CC外间隙外间隙脑缺水脑缺水脑功能障碍脑功能障碍 病因病因: :摄入水分不够摄入水分不够;(;(摄入过多，排泄摄入过多，排泄少少);); 水分丢失过多水分丢失过多9 9临床表
6、现：临床表现： 轻度：口渴，缺水轻度：口渴，缺水BW2-4%BW2-4%中度：极度口渴，尿少，比重增高，中度：极度口渴，尿少，比重增高，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，烦躁，烦躁，缺水缺水BW4-6%BW4-6% 重度：脑功能障碍，狂燥，幻觉。重度：脑功能障碍，狂燥，幻觉。谵妄，昏迷，谵妄，昏迷，缺水超过缺水超过BW6%BW6%诊断：诊断： 尿比重尿比重RBC,Hb,HCV 血血Na150mmol 1010治疗：治疗： 按按BWBW的的% %： 补水量补水量=400-500ml/1%=400-500ml/1%丢失丢失BWBW的的% % 公式计算：公式计算： 补水
7、量补水量ml= ml= 血血Na测得值测得值-Na正常值正常值 BW (kg)4 5%Glucose, 或或0.45%NaCl iv,po 1111水中毒水中毒Water Excess,稀释性低血稀释性低血Na1212原因：原因：ADH;肾功能不全；摄入水肾功能不全；摄入水 C C外液渗透压外液渗透压 水移入水移入C C内内CC内外内外水容量水容量抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌吸吸Na Na 血清血清Na Na 临床表现：临床表现：1.急性水中毒：颅内压急性水中毒：颅内压脑疝脑疝 头痛，嗜睡，躁动，神经错乱，定头痛，嗜睡，躁动，神经错乱，定向力失常，昏迷，神经定位症状。向力失常，昏迷，神经定位症
8、状。2.慢性水中毒：慢性水中毒：1313原发疾病症状掩盖原发疾病症状掩盖软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡等，皮肤苍软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡等，皮肤苍白，湿润，白，湿润，BW 化验化验:RBC,Hb,HCV ,HP,血浆渗透压血浆渗透压治疗：治疗： 预防重于治疗预防重于治疗轻：停给水轻：停给水 严重：严重：a.禁水禁水b.利尿利尿 20%甘露醇，甘露醇，25%山梨醇山梨醇250ml 5%NaCl1414二二.钾的异常钾的异常 Abnormalities of Serum Potassium1515.低钾血症低钾血症 Hypopotassemia原因：原因：1.禁食禁食 2.利尿、盐皮质激素利尿、盐皮
9、质激素 3.补液不含补液不含K+ 6. K+异常分布异常分布 4.TPN中中K+盐不足盐不足 5. K+ 从肾外丢失，呕吐等从肾外丢失，呕吐等1616临床表现：临床表现：1.N,肌肉系统：应激性减退，键反射肌肉系统：应激性减退，键反射减退，消失，吞咽困难，软弱无力，减退，消失，吞咽困难，软弱无力，软瘫软瘫2.胃肠系统：恶心，呕吐，腹胀，胃肠系统：恶心，呕吐，腹胀，3.心血管系统：传导节律异常，心悸心血管系统：传导节律异常，心悸 ECG异常异常4.可出现低钾性硷中毒症状（嗜睡，可出现低钾性硷中毒症状（嗜睡，谵妄，精神错乱），但尿呈酸性（反谵妄，精神错乱），但尿呈酸性（反常性酸性尿）常性酸性尿）1
10、717图示图示 钾缺乏的心电图改变钾缺乏的心电图改变 1.T波降低，增宽，波降低，增宽，Q-T间期延长间期延长 2.T波和波和U波成双峰波成双峰 3.T波倒置，波倒置，U波更突出波更突出 4.S-T段下移，段下移，Q-T间期延长间期延长 1818诊断：诊断：ECG,血血K+治疗：治疗： 1.参考测定值确定补参考测定值确定补K量量 2.分次补分次补K,治疗与观察方法治疗与观察方法 量量:一般一般3-6g KCl/d，严重，严重6-8g/d 最多高达最多高达 (不超过不超过) 7.5-15g/d (100-200mmol/d) 浓度浓度:500ml液体液体+1-1.5gKCL 速度速度: 一般一般
11、20mmol/h(1.5gKCl/h） 尽量口服药物尽量口服药物1919 毫当量毫当量/L.0746=g/L (KCl)补补K注意：注意： 1.严禁严禁10%KCl直接静脉注射直接静脉注射,以免以免 心跳骤停心跳骤停 2.补补K注意肾功，注意肾功，40ml/h尿量后可尿量后可 补补K 3.需连续补需连续补3-5日日 2020高钾血症高钾血症 Hyperpotassemia (5.5mmol/L)原因：原因：1.入体内入体内K+过多（输大量库存血），过多（输大量库存血）， 2.肾排泄功能减退肾排泄功能减退3.分布异常，挤压，酸中毒分布异常，挤压，酸中毒临床表现临床表现1. .N,肌肉传导障碍肌肉
12、传导障碍:神志模糊，感觉神志模糊，感觉 异常，四肢软弱异常，四肢软弱21212.严重有微循环障碍：皮肤苍白，发严重有微循环障碍：皮肤苍白，发 冷，青紫，低血压冷，青紫，低血压3.ECG改变改变(T波高而尖波高而尖,QRS间期延长间期延长) 循环障碍循环障碍:心动过缓，心律不齐心动过缓，心律不齐诊断：血诊断：血K,ECG治疗：治疗： 1.停含停含K药物，溶液，含药物，溶液，含K高食物高食物22222.降低血降低血K+ . K+ 转入转入C内内 5%NaHCO3 60-100ml静推，再静推，再静静 滴滴100-200ml 25%G 100-200ml(5g:1Ins)静滴静滴 3-4h重复给药重
13、复给药 肾功不全肾功不全 2323 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml,11.2%乳酸钠乳酸钠 50ml,25%G 400ml+Insulin20u iv 6 滴滴/min，24h iv drop .阳离子交换树脂阳离子交换树脂15g,日日4次加次加 25%山梨醇山梨醇100-150ml,po或或 甘露醇甘露醇 po 10%G 200ml 保留灌肠保留灌肠 .透析透析3.对抗心失常对抗心失常 10%葡萄酸钙葡萄酸钙20ml iv2424三三.钙的异常钙的异常低钙血症低钙血症 Hypocalcemia 正常正常2.5-2.75mmol/L(9.0-11mg)甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺激素甲状旁腺
14、激素甲状腺甲状腺C细胞细胞 降钙素降钙素 原因：急性胰腺炎，坏死性筋膜炎，原因：急性胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘，甲状旁腺损伤肾衰竭，消化道瘘，甲状旁腺损伤2525临床表现：临床表现： 容易激动，口周，指尖麻木，针刺感，容易激动，口周，指尖麻木，针刺感，手足抽搐，肌肉及腹部痛疼，腱反射亢进手足抽搐，肌肉及腹部痛疼，腱反射亢进Chvostek征征,Trousseau征征 （耳前叩击试验；上臂压迫试验）（耳前叩击试验；上臂压迫试验）血钙血钙2mmol 治疗：治疗：1.原发病治疗原发病治疗 2.10%葡萄酸钙葡萄酸钙10-20ml或或 5%氯化钙氯化钙 10ml 静脉注射静脉注射 3.乳酸
15、钙或鱼肝油丸乳酸钙或鱼肝油丸 口服口服2626高钙血症高钙血症 Hypercalcemia原因：原因：1.甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 2.骨转移瘤骨转移瘤临床表现：临床表现：疲乏，软弱，厌食，恶心，呕吐，体重下疲乏，软弱，厌食，恶心，呕吐，体重下降；严重头痛，四肢疼痛，口渴，多尿。降；严重头痛，四肢疼痛，口渴，多尿。病理性骨折，泌尿系结石等病理性骨折，泌尿系结石等2727治疗：治疗：1. 甲状旁腺肿瘤，手术治疗甲状旁腺肿瘤，手术治疗 2.骨转移瘤，低钙饮食，充分骨转移瘤，低钙饮食，充分 补充水分。补充水分。 （原发癌与继发瘤治疗，可化（原发癌与继发瘤治疗，可化 疗，放疗和内分泌治疗；手疗，放疗和内分泌治疗；手 术以姑息手术为主）术以姑息手术为主） 3.静滴生理盐水，硫酸钠。静滴生理盐水，硫酸钠。2828
