冠心病患者康复讲义

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1、冠心病患者康复 南京医科大学康复科 概述 ?定义 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 供氧供氧 需氧需氧 概述 ?发达国家，冠心病成为第一位死亡原因 功能障碍？ 残疾人？ 康复目的康复目的 ?使患者在生理、心理、社会活动等方面都使患者在生理、心理、社会活动等方面都达到理想状态达到理想状态 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或猝死的危险减少再次心梗或猝死的危险 ?缓解心绞痛？缓解心绞痛？ 康复对象 ?传统的康复对象传统的康复对象 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 病情稳定的心梗患者病情稳定的心梗患者 PTCA术后

2、及冠脉搭桥术后患者术后及冠脉搭桥术后患者 稳定稳定 康复对象 ?对象谱扩大对象谱扩大 心脏移植术后心脏移植术后 心衰患者心衰患者 心律失常患者心律失常患者 康复分期 ?I期期 急性心肌梗死住院期康复急性心肌梗死住院期康复 II 期期 急性心肌梗死出院后康复急性心肌梗死出院后康复 III 期期 慢性冠心病或慢性期康复慢性冠心病或慢性期康复 住院期康复 ?定义定义 急性心肌梗死后康复治疗介入开始至出院急性心肌梗死后康复治疗介入开始至出院 发病后发病后2周以内周以内 住院期康复住院期康复 ?原理原理 通过通过适当适当活动，减少活动，减少绝对卧床休息绝对卧床休息的的不利不利影响影响 住院期康复 原理

3、?血液动力学 卧床休息 回心血量增加 心脏前负荷增加 每搏量下降 利钠利尿 心房利钠肽释放 代偿性心率增快 住院期康复 原理 ?血液流变学 血流量减少 血流缓慢 血液粘滞度增加 血栓血栓 住院期康复 原理 ?呼吸 呼吸肌活动 肺活量 通气/灌流比例失调 胸闷 肺血管床容量 排痰功能障碍 坠积性肺炎 住院期康复 原理 ?运动能力 肌力下降 运动耐力下降 ?内分泌改变 胰岛素受体敏感性下降造成高胰岛素血症 ?心理改变 住院期康复 ?适应症 病情稳定 生命体征稳定 最早可在第2天开始 无并发症 禁忌症 病情不稳定 住院期康复 ?目标目标 总而言之为减轻绝对卧床休息带来的不利影响总而言之为减轻绝对卧床

4、休息带来的不利影响 具体（出院标准）具体（出院标准） ?低水平运动试验阴性低水平运动试验阴性 正常节奏连续行走正常节奏连续行走200米无症状体征米无症状体征 正常节奏上下一层楼无症状体征正常节奏上下一层楼无症状体征 住院期康复治疗 ?内容内容 床上、床边和床下活动床上、床边和床下活动 个人生活活动个人生活活动 大小便处理大小便处理 步行训练步行训练 教育心理治疗教育心理治疗 危险因素控制危险因素控制 住院期康复治疗 ?训练监测训练监测 不应有任何运动或活动诱发的不应有任何运动或活动诱发的症状症状 心率心率增加增加1020次次/分分 最好有最好有心电图监测心电图监测 住院期康复治疗 ?康复程序

5、出院后康复出院后康复 ?定义定义 自患者出院开始至病情稳定性完全确立自患者出院开始至病情稳定性完全确立 时间为时间为56周周 出院后康复出院后康复 ?适应症适应症 病情病情稳定稳定 运动能力在运动能力在3MET以上以上 ?禁忌症禁忌症 病情病情不稳定不稳定 出院后康复出院后康复 ?治疗目标治疗目标 恢复日常生活活动能力恢复日常生活活动能力 ?轻度家务劳动轻度家务劳动 娱乐活动娱乐活动 运动能力达到运动能力达到46METs 出院后康复 ?康复治疗内容 家庭卫生 厨房活动 园艺活动 室内外散步 邻近街区购物 作业治疗 医疗体操 气功 出院后康复 ?训练监测训练监测 主观上活动时不出现气喘疲劳主观上

6、活动时不出现气喘疲劳 大强度活动时可进行远程心电图监测大强度活动时可进行远程心电图监测 出院后康复 ?注意事项注意事项 小量、重复、多次运动，肢体活动两侧交替，小量、重复、多次运动，肢体活动两侧交替，适当间隔休息适当间隔休息 所有上肢超过头顶的活动均为高强度活动所有上肢超过头顶的活动均为高强度活动 主观劳累计分不超过主观劳累计分不超过 13分分 慢性期康复 ?定义定义 自急性心梗、手术或介入治疗后自急性心梗、手术或介入治疗后3月开始月开始 康复程序设计为康复程序设计为23月月 稳定性心绞痛、隐匿性冠心病患者可直接稳定性心绞痛、隐匿性冠心病患者可直接进入此期进入此期 慢性期康复机理 ?外周效应外

7、周效应 外周肌肉、循环系统效应外周肌肉、循环系统效应 ?中心效应中心效应 危险因素控制危险因素控制 慢性期康复机理 增加供氧增加供氧 中心效应中心效应 降低耗氧降低耗氧 外周效应外周效应 慢性期康复 机理 ?外周效应外周效应 肌肉适应性效应肌肉适应性效应 神经适应性效应神经适应性效应 生物力学效应生物力学效应 慢性期康复慢性期康复 机理机理 ?肌肉适应性效应肌肉适应性效应 毛细血管密度及数量毛细血管密度及数量? 毛细血管开放数和口径毛细血管开放数和口径? 血液细胞气体交换面积和效率血液细胞气体交换面积和效率? 10ml血血 8ml血血 例如：例如： 5mlO2 慢性期康复慢性期康复 机理机理

8、?肌肉适应性效应肌肉适应性效应 肌细胞线粒体数量及质量肌细胞线粒体数量及质量 ? 线粒体氧化酶活性线粒体氧化酶活性 ? 肌细胞胰岛素受体激活数量肌细胞胰岛素受体激活数量 ? 葡萄糖进入细胞速率和数量葡萄糖进入细胞速率和数量 ? 运动肌对氧的运动肌对氧的利用能力及代利用能力及代谢能力谢能力? 例如：例如： 10ml血血 5mlO2 100ATP 6.4ml血血 4mlO2 100ATP 慢性期康复慢性期康复 机理机理 ?神经适应性效应神经适应性效应 交感神经兴奋性下降交感神经兴奋性下降 血液儿茶酚胺含量下降血液儿茶酚胺含量下降 心率运动反应下降心率运动反应下降 收缩压运动反应下降收缩压运动反应下

9、降 运动时心肌耗氧量下降运动时心肌耗氧量下降 慢性期康复慢性期康复 机理机理 ?生物力学效应生物力学效应 肌肉收缩动作合理性增加肌肉收缩动作合理性增加 肌纤维收缩效率增加肌纤维收缩效率增加 定量运动时肌肉功率输出较大定量运动时肌肉功率输出较大 能耗相对较小能耗相对较小 慢性期康复慢性期康复 机理机理 ?中心效应中心效应 侧枝循环形成侧枝循环形成 冠状动脉血流量增加冠状动脉血流量增加 心肌内在收缩力提高心肌内在收缩力提高 慢性期康复慢性期康复 机理机理 ?706页图482 慢性期康复 机理 ?危险因素控制危险因素控制 脂质代谢异常脂质代谢异常 高血糖与糖耐量异常高血糖与糖耐量异常 高血压高血压

10、高凝及纤溶系统作用高凝及纤溶系统作用 戒烟戒烟 慢性期康复 ?适应症适应症 病情稳定病情稳定 陈旧性心梗陈旧性心梗 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 隐匿性冠心病隐匿性冠心病 冠状动脉分流术及腔内成形术后冠状动脉分流术及腔内成形术后 ?禁忌症禁忌症 病情病情不不稳定稳定 慢性期康复 ?目标目标 改善和提高体力活动能力和心血管功能改善和提高体力活动能力和心血管功能 恢复发病前的生活和工作恢复发病前的生活和工作 慢性期康复 ?基本原则基本原则 个体化原则个体化原则 循序渐进原则循序渐进原则 持之以恒原则持之以恒原则 兴趣性原则兴趣性原则 全面性原则全面性原则 慢性期康复 运动处方运动处方 运动方式运动方式

11、 运动强度运动强度 训练安排训练安排 每天运动量每天运动量 药物处方药物处方 药品名称药品名称 每次剂量每次剂量 用法用法 每天剂量每天剂量 训练频率训练频率 运动总量运动总量 注意事项注意事项 治疗天数治疗天数 治疗总量治疗总量 注意事项注意事项 慢性期康复 ?运动方式运动方式 有氧训练有氧训练 ?步行、骑车、慢跑、游泳等步行、骑车、慢跑、游泳等 力量训练力量训练 作业训练作业训练 医疗体操、气功医疗体操、气功 慢性期康复慢性期康复 ?运动量运动量 客观上客观上 ?每周运动总量以每周运动总量以700-2000kcal 为宜，实际运用时为宜，实际运用时以以MET来表达来表达 热量热量=METS

12、? ?3.5 ? ?kg体重体重/200 主观上主观上 ?运动时稍出汗，轻度气促，但不影响对话运动时稍出汗，轻度气促，但不影响对话 ?早晨起床时感觉舒适，无持续不适感早晨起床时感觉舒适，无持续不适感 慢性期康复慢性期康复 ?运动强度（靶强度）运动强度（靶强度） 运动试验方式运动试验方式 ?最大心率的最大心率的70%-85% ?最大最大METS的的40%-85% 年龄预计方式年龄预计方式 ?靶心率靶心率=170（180-年龄）年龄） 主观劳累计分方式主观劳累计分方式 ?主观劳累计分主观劳累计分13分分 慢性期康复慢性期康复 心肌缺血阈心肌缺血阈 心心肌肌耗耗氧氧量量 初始训练阈初始训练阈 运动负

13、荷运动负荷 冠冠心心病病初初始始训训练练强强度度确确定定 慢性期康复慢性期康复 ?运动时间运动时间 达到靶强度的时间为达到靶强度的时间为 15-20min 准备活动与结束活动时间各为准备活动与结束活动时间各为 5-10min 慢性期康复慢性期康复 ?训练频率训练频率 每周每周3-5次次 慢性期康复慢性期康复 ?训练实施训练实施 准备活动准备活动 训练活动训练活动 结束活动结束活动 慢性期康复慢性期康复 ?运动处方举例运动处方举例 男男 50岁，陈旧性前壁心梗岁，陈旧性前壁心梗 3月，体重月，体重85kg，运动试验至运动试验至Bruce 方案第三级时方案第三级时ST下移达下移达0.1mv，心率为

14、，心率为150次次/分分 慢性期康复慢性期康复 ?确定每周活动总量确定每周活动总量 确定每周活动频率确定每周活动频率 确定活动强度确定活动强度 每周总每周总MET 值值 每天每天MET 值值 ?确定活动方式及每种方式活动时间确定活动方式及每种方式活动时间 有氧训练有氧训练 ?定义定义 能提高机体运动时氧化代谢能力的训练方法能提高机体运动时氧化代谢能力的训练方法 靶强度为靶强度为40%-85%VO2max或或70%-85%HRmax 达到靶强度时间至少达到靶强度时间至少15min 每周每周3次次 有氧训练有氧训练 ?方法方法 大肌群的周期性或非周期性活动大肌群的周期性或非周期性活动 如步行、慢跑、骑车、游泳等如步行、慢跑、骑车、游泳等 有氧训练有氧训练 ?运动损伤 高危损伤类 慢跑 排球 跳跃 跳绳 有氧舞蹈 低危损伤类 步行 骑车 骑固定自行车 游泳 划船 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。