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1、CINCIN中国专家共识中国专家共识心脏病患者中急性肾衰的主要原因心脏病患者中急性肾衰的主要原因1)CIN对比剂肾病2)2)心肺搭桥术后的急性肾衰高危患者高危患者PCI第三大难题：第三大难题：对比剂肾病对比剂肾病CIN当前，介入手术越来越复杂，造当前，介入手术越来越复杂，造影剂的用量越来越多，这就增加影剂的用量越来越多，这就增加了复杂冠心病介入治疗术后脏器了复杂冠心病介入治疗术后脏器衰竭的风险。衰竭的风险。“ “对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）” ”已经成已经成为心脏介入领域继为心脏介入领域继“ “再狭窄再狭窄再狭窄再狭窄” ”，“ “血栓血栓血栓血栓” ”之后的
2、第三大难题之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大剂肾病已经成为我们面临的重大问题！问题！CINCIN的发生率取决于其定义的发生率取决于其定义1 1CINCIN常用定义为常用定义为 血清肌酐值血清肌酐值SCrSCr升高升高 44.2mol/l(0.5mg/dl)44.2mol/l(0.5mg/dl)和和/ /或或48-7248-72小时内升高小时内升高 25%25%2 2与未发生与未发生CINCIN的患者相比，的患者相比，CINCIN与下列后果有关与下列后果有关住院时间延长住院时间延长3 3死亡率升高死亡率升高4 4 对比剂肾病对比剂
3、肾病(CIN)1.McCulloughPAet al.AmJMed1997;103:368-375.2.MorcosSKet al.EurRadiol1999;9:1602-1613.3.GrubergLet al.JAmCollCardiol2000;36:1542-1548.4.LevyEMet al.JAMA1996;275:1489-1494.CIN的发生率的发生率是医院获得性肾衰的第3大最常见原因1 1是接受冠状动脉介入的患者发生急性肾衰的原因之一2 2在高危患者人群中，CIN的危险性可高达50%3 31.NashKet al.AmJKidneyDis.2002;39:930-936
4、.2.McCulloughPAet al.AmJMed1997;103:368-375.3.ManskeCLet al.AmJMed.1990;89:615-620.相关国际学会和临床指南中均已涉及相关国际学会和临床指南中均已涉及相关国际学会和临床指南中均已涉及相关国际学会和临床指南中均已涉及对比剂的合理应用与对比剂肾病的预防策略对比剂的合理应用与对比剂肾病的预防策略对比剂的合理应用与对比剂肾病的预防策略对比剂的合理应用与对比剂肾病的预防策略ACC/SCA&IACC/SCA&I2001ClinicalExpertConsensusDocumentonCardiac2001ClinicalExp
5、ertConsensusDocumentonCardiacCatheterizationLaboratoryStandardsCatheterizationLaboratoryStandardsACC/AHA/SCA&IACC/AHA/SCA&I2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronary2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronaryInterventionInterventionACC/AHAACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientswith2005Guideli
6、nesfortheManagementofPatientswithPeripheralArterialDiseasePeripheralArterialDiseaseACRACR2002ACRPracticeGuidelinefortheUseofIntravascular2002ACRPracticeGuidelinefortheUseofIntravascularContrastMediaContrastMedia2003PracticeGuidelineforthePerformanceofDiagnostic2003PracticeGuidelineforthePerformanceo
7、fDiagnosticArteriographyinAdultsArteriographyinAdultsESURESUR2005GuidelinesonContrastMedia2005GuidelinesonContrastMediaFrenchSocietyofFrenchSocietyofRadiologyRadiology2004Prventiondelinsuffisancernaleinduiteparles2004Prventiondelinsuffisancernaleinduiteparlesproduitsdecontrasteiodsproduitsdecontrast
8、eiods2005Produitsdecontrasteiodsetdiabte2005ProduitsdecontrasteiodsetdiabteGermanCardiacGermanCardiacSocietySociety2005ArbeitsanweisungimHKL2005ArbeitsanweisungimHKLNKFNKF2005K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascular2005K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatien
9、tsDiseaseinDialysisPatients20072007年年年年1212月月月月2727日由中国医师协会首次组织临床多学日由中国医师协会首次组织临床多学日由中国医师协会首次组织临床多学日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组专家共识工作小组专家共识工作小组专家共识工作小组工作组的目的工作组的目的综述分析已发表的有关综述分析已发表的有关 CINCIN的原始资料的原始资料编写基于循证医学证据的共识声明编
10、写基于循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低为临床医生提供降低CINCIN风险的明确策略风险的明确策略共识一共识一在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CINCIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。）是对比剂应用后常见、严重的并发症。共识二共识二在慢性肾脏疾病在慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)的患者中（尤其合并糖尿的患者中（尤其合并糖尿病时），病时），CINCIN的危险性明显增加。的危险性明显增加。共识三共识三应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（建议采用估算的肾小球滤
11、过率（eGFReGFR）。）。肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式 (mL/min)(mL/min)MDRDMDRD估计估计估计估计 GFR(mL/min/1.73mGFR(mL/min/1.73m2 2) )186xSCr186xSCr-1.154-1.154xx年龄年龄-0.203-0.203x(0.742,x(0.742,如果是女性如果是女性)x)x(1.21,(1.21,如果是黑人如果是黑人) )
12、（140-年龄年龄)x体重体重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性如果是女性)K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南分层分层: :基础肾功能评估基础肾功能评估美国国家肾脏病基金会制定的美国国家肾脏病基金会制定的“ “肾脏病患者预后及生存质量指导肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQIK/DOQI）” ”建议，临床医师需根据血清肌酐计算建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFReGFR值作为评估值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFRGFR的估算值。的估算
13、值。K/DOQIK/DOQI推荐使用简化推荐使用简化MDRDMDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人成人eGFReGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群整，使之更适合我国人群5151。 简化简化MDRD公式的原始形式：公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性)(1.21黑人)适合中国人的改良形式适合中国人的改良形式51：GFR(ml/min/1.73m2)=17
14、5SCr(mg/dl)-1.154年龄年龄-0.203(0.79女性女性)51。MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.用用MDRD公式计算您的病人的公式计算您的病人的GFR（应用计算小软件）（应用计算小软件）（应用计算小软件）（应用计算小软件）年龄年龄肌酐肌酐MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Ste
15、phen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLeveyASetal.Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI 指南慢性肾脏疾病CIN的危险因素的危险因素n neGFR60mL/min/1.73m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage1 90Mild inkidneyfunction26089Moderate inkidneyfunction33059Seve
16、re inkidneyfunction41529Kidneyfailure52100)等等滲滲(290)低低(577)低低(610-915)StaculF.Eur Radiol.2001;11:690-697.AmericanCollegeofRadiology.Manual on Contrast Media,version5.0;2004.Viscosity粘滞度mPasC18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂等渗对比剂0500100
17、015002500mOsm/kgH2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。对比剂注入血管后：对比剂注入血管后：与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O31.对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱2.红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红
18、细胞聚集，微循环障碍红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍3.血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损4.组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加人类血细胞和内皮细胞在不人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现同渗透压对比剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerALametschwandtnerAet al,et al,Dataonfile1994,NycomedAmershamDataonfile1994,NycomedAmer
19、sham红细胞红细胞红细胞红细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞 等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂(290mOsm/kg(290mOsm/kgH H2 2O)O) 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水( (与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗) ) 离子型离子型离子型离子型高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂(2000mOsm/kg(2000mOsm/kgH H2 2OO) ) 非离子型非离子型非离子型非离子型低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂(844mOsm/kg(844mOsm/kgH H2 2OO) )CM对比剂引起的髓质缺氧对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转
20、运工作暂时增加在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加( 耗氧量耗氧量)髓质毛细血管收缩髓质毛细血管收缩( 髓质氧输送髓质氧输送)髓质绞痛髓质绞痛髓质绞痛髓质绞痛SolomonR.Kidney Int.1998;53:230-242.CIN的发病机理的发病机理血管收缩血管收缩钙钙+流入流入内皮素释放内皮素释放选择性血管收缩选择性血管收缩皮质髓质交界处皮质髓质交界处血管舒张受损血管舒张受损持续达持续达4小时小时髓质缺氧髓质缺氧PaO215-20mmHg血管收缩血管收缩血管舒张受损血管舒张受损无产物无产物直接的直接的肾小管毒性肾小管毒性血管舒张血管收缩氧化性氧化性应激应激OH.O2.2007年年8月月
21、14日日ACC/AHA联合修订联合修订UA-NSTEMI指南指南合并慢性肾病患者(CKD)1.所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物(Ib类证据)2.造影时首选等渗对比剂(威视派克)(Ia类证据)2007版版ACC/AHAUA-NSTEMI新新指南指南对于对于CKD和和CKD+DM患者，患者，等渗对比剂（威视派克）比低渗对比剂：等渗对比剂（威视派克）比低渗对比剂：1.肌酐值升高少2.对比剂肾病CIN发生率低证据来源：证据来源：1.RECOVER研究研究（独立研究，并且再次验证了（独立研究，并且再次验证了NEPHRIC的结论）的结论）2.来自16个中心2,727名患者的Mate-Analyze荟萃
22、分析（循证医学最高等级）RECOVER研究RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaqueandHExabrixinRenalInsufficiency 韩国政府官方资助韩国政府官方资助韩国政府官方资助韩国政府官方资助 独立研究独立研究独立研究独立研究 前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验 评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（
23、威视派克）和评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930RECOVER研究CIN的发生率CIN的定义是的定义是2天内天内SCr升高升高25%或者或者0.5mg/dLP=0.021Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930RECOVER研究高危患者中的CIN的发生率10.47.426.536.601
24、0203040DMCr1.4mg/dl患者患者(%)碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘克酸P0.041P140mL大剂量对比剂患者大剂量对比剂患者，应该应该使用碘克沙醇使用碘克沙醇(威视派克）威视派克）Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较McCullogh,Bertrand,BrinkerandStaculMcCulloghetal.JACC2006对比碘克沙醇（威视派克）对比碘克沙醇（威视派克）(n=1,382)与低渗对比剂与低渗对比剂(n=1,345)的共的共2,727例患者，例患者，1
25、6项双盲随机对照试验项双盲随机对照试验(RCT)低渗对比剂（实际对人体高渗）包括：低渗对比剂（实际对人体高渗）包括：碘海醇碘海醇(欧乃派克欧乃派克)n=381碘帕醇碘帕醇(碘比乐碘比乐)n=69碘普胺碘普胺(优维显优维显)n=106碘克酸碘克酸(海赛显海赛显)n=789McCulloghetal.JACC2006荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较McCullough,P.A.etal.JAmCollCardiol2006;48:692-699应用对比剂后第应用对比剂后第3天天SCr升高到最高值升高到最高值对对16项项前前瞻瞻，随随机机，平平行行对对照照的的临临床
26、床研研究究，2,727例例患患者者的的汇汇总总数数据的荟萃分析提示：据的荟萃分析提示：1.IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P100100mLmL）会导致较高的）会导致较高的CINCIN发生率；而在极高危患者中，发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约少量的碘对比剂（约30mL30mL）就能导致）就能导致CINCIN和急性肾和急性肾功能不全，提示功能不全，提示CINCIN发生没有阈值效应。发生没有阈值效应。限量研究显示研究显示: :n n重复注射（重复注射（72100100ml)CINm
27、l)CIN发生率高发生率高n neGFReGFR很低很低 (30mL/min)(30mL/min)的患者中，的患者中，30mL30mL对对比剂可以导致比剂可以导致ESRDESRD和透析和透析最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重患者体重(kg)X5ml血清肌酐血清肌酐(mg/dL)CalculatedMaximumContrastVolumetoMinimizeCI-AKIRiskBaselineCrClx3.7=maximumCMvolume*CalculatedusingCockcroft-Gault;basedonanunselectedPCIstudypop
28、ulationLaskeyWK.etal.J Am Coll Cardiol2007;50(7):584-90.共识八共识八动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。共识九共识九手术前手术前312312小时开始持续至手术后小时开始持续至手术后624624小时，以小时，以1.0mL/kg/h1.5mL/kg/h1.0mL/kg/h1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低盐水进行充分扩容能够降低CINCIN的发生率。的发生率。实际应实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患
29、者可采用口服水化方法。调整。门诊患者可采用口服水化方法。水化：水化：扩容利尿扩容利尿高危患者中预防高危患者中预防CIN静脉补液静脉补液0.9%的盐水的盐水或150mEqNaHCO3加入到1升5%葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度速度1ml/kg/h，在PCI术前滴注612小时;检查后继续滴注1224小时GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJR Am J Roentgenol.2004Dec;183(6):1673-89共识十共识十目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CINCIN的危险。预防性血液透析作为降低的危险。预防性血液透析作为
30、降低CINCIN危险的治危险的治疗尚缺乏足够的证据。疗尚缺乏足够的证据。应用碘对比剂患者风险管理程序图应用碘对比剂患者风险管理程序图计算计算eGFR评价个体基础肾功能评价个体基础肾功能评估评估CIN的危险性的危险性eGFR30mL/min/1.73m2eGFR3059mL/min/1.73m2中止中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用甲双胍的应用eGFR60mL/min/1.73m2停止服用二甲双胍停止服用二甲双胍住院治疗住院治疗请肾脏病专家会诊请肾脏病专家会诊部分患者透析准备部分患者透析准备其他措施同其他措施同eGFR3059mL/min组组造影前后进行充分
31、水化造影前后进行充分水化动脉内：等渗对比剂动脉内：等渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂限制对比剂用量（限制对比剂用量（100mL）考虑给予药物治疗考虑给予药物治疗造影后监测血清肌酐值造影后监测血清肌酐值监测血清肌酐值和监测血清肌酐值和电解质电解质eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；1.1.对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致相当）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾衰竭。的患者发生医院获得性肾衰竭。2.2.CINCIN使患者死亡率增高，住院时间延长。使患者死亡率增
32、高，住院时间延长。3.3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRDMDRD公式。公式。4.4.发生发生发生发生CINCIN的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：eGFReGFR60mL/min/1.73m60mL/min/1.73m2 2，尤其是继发于糖尿病肾病；尤其是继发于糖尿病肾病；脱水；脱水；充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；年龄大于年龄大于7070岁岁；5.5.大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生对比剂发生CINCIN
33、的风险更高。的风险更高。6.6.具有具有CINCIN高危风险的患者，高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂。建议选择应用等渗对比剂。合并使用肾毒性药物，合并使用肾毒性药物， 如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；7272小时内重复使用对比剂；小时内重复使用对比剂；大剂量（大剂量（100ml100ml）应用对比剂。）应用对比剂。 MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）适合中国人的改良形式：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性)六大要点：未雨绸缪未雨绸缪 重在预防重在预防预防CIN的8字方针分层：估算GFR水化：扩容利尿限量：叁佰以内等渗：威视派克预防对比剂肾病预防对比剂肾病 任重而道远任重而道远结束结束
