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1、落实医疗核心制度确保医疗质量与安全西昌市人民医院急诊科 范从华 2014.8医疗核心制度o医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。 首诊负责制度首诊负责制度会诊制度会诊制度三级医师查房制度三级医师查房制度查对制度查对制度疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度手术分级管理制度手术分级管理制度术前讨论制度术前讨论制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度交接班制度交接班制度病历书写基本规范及病历书写基本规范及 管理制度管理制度医疗技术准入制度医疗技术准入制度分级护理制度分级护理制
2、度临床输血管理制度临床输血管理制度手术安全核查制度手术安全核查制度医患沟通制度医患沟通制度医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度速记法医疗核心制度速记法 两诊两查三讨论，一（医）律（历）两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术不准抢手术 两两 诊：诊：首诊负责制度、会诊制度； 两两 查：查：三级医师查房制度、查对制度； 三讨论：三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班、医患沟通制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。 3.3.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式查房
3、形式三级医师查房制度三级医师查房制度查房是医疗工作中查房是医疗工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保证方法之一，是保证医疗质量和培养医医疗质量和培养医务人员的重要环节务人员的重要环节频次频次1 12 2次次/ /周，随危重疑难病人数酌情增加。周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员医师、责任护士及相关人员查房内容查房内容1 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；病人的诊疗计划；2 2、审定重
4、大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次1 1次次/ /日，危重病人随时巡视检查、重点查房。日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员参
5、加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容查房内容1 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房
6、。、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8 8、听取医护人员及患者意见，协助
7、护士长搞好病房管理。、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房主治医师查房三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次分管病人分管病人22次次/ /日，上、下班前各巡视一次，特殊病日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。向上级医师汇报。查房内容查房内容 1 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发
8、实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。等医疗文件。 2 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 3 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。疗、护理和管理方面的意见。4 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资
9、料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房全科大查房频次频次1 12 2次次/ /周，危重病人随时检查、重点查房。周，危重病人随时检查、重点查房。主持人主持人科主任或其指定人员科主任或其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病例
10、进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2 2、抽查医嘱、病历、护理质量；、抽查医嘱、病历、护理质量； 3 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；法或建议； 5 5、结合临床病例考核下级医师、结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房全科大查房查房队列示意图查房队列示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护理人员
11、右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者三级医师查房制度三级医师查房制度查房时应注意事项查房时应注意事项 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急非特殊情况，参
12、加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。情况需要退出查房应征得主持人同意。三级医师查房制度三级医师查房制度 1 1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。 2 2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。不让上级医生查看。 3 3、上级医师
13、查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。 4 4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。” 5 5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。及时、不认真、不规范。履行三级医师查房制度应力戒履行三级医师查房制度应力戒注注谢谢！ 我们共同学习、共同进步！
