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1、糖尿病的临床用药 糖尿病的糖尿病的 药物治疗主要包括药物治疗主要包括胰岛素胰岛素口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：磺脲类磺脲类双胍类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。餐时血糖调节剂。胰岛素胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。何药物不可比拟的。酸性蛋白质，由酸性蛋白质，由A A、B B两条链组成。两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。药理作用药理作用（1 1）对代谢的影响）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，
2、也糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢脂肪代谢促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。酮体的生成。蛋白质代谢：蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；（2 2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用结合，发挥促细胞生长作用 作用机制作用机制 胰岛素胰岛素受体胰岛素胰岛素受体 亚单位亚单位酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷
3、脂肌醇系统）第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应细胞效应胰岛素的来源胰岛素的来源动物（猪或牛）胰岛素动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人半合成人胰岛素：与人 胰岛素结构完全一样。胰岛素结构完全一样。人胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素较动物胰岛素的优点人胰岛素较动物胰岛素的优点n n免疫原性小免疫原性小n n过敏反应少过敏反应少n n生物效价较高生物效价较高n n副作用少副作用少胰岛素的剂型胰岛素的剂型1 1、正规胰岛素（、正规胰岛素（RIRI）：皮下注射）：皮下注射30301h1h起效，高峰起效，高峰2 24h4h，持续，持续6 68h
4、8h。亦可静。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2 2、鱼精蛋白锌胰岛素（、鱼精蛋白锌胰岛素（PZIPZI）：仅皮下）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射或肌肉注射。皮下注射4 46h6h起效，高峰起效，高峰时间时间141424h24h小时，持续小时，持续36h36h。可与正规。可与正规胰岛素混合。胰岛素混合。常用重组人胰岛素制剂及其效应时间常用重组人胰岛素制剂及其效应时间 胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰效时间峰效时间持续时间持续时间速效速效(Lispro,Aspart)(Lispro,Aspart)515515分钟分钟30903090分钟分钟4545小时小
5、时短效短效人正规胰岛素人正规胰岛素30603060分钟分钟2323小时小时5858小时小时中效中效含含精精蛋蛋白白：NPHNPH含锌含锌2424小时小时2424小时小时410410小时小时412412小时小时10161016小时小时12181218小时小时长效长效含锌含锌UltralenteUltralenteGlargine(Latus)Glargine(Latus)610610小时小时2424小时稳定小时稳定 10161016小时小时无峰无峰 18241824小时小时20242024小时小时 胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径皮下注射皮下注射 最常用最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰，可应用
6、注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 注意与进餐相配合一致。注意与进餐相配合一致。静脉给药静脉给药 只能用速效胰岛素只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。症的抢救和含糖液体的输注时。肌肉肌肉肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。低血糖，临床很少使用。 笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点剂量准确剂量准确使用和携带方便使用和携带方便注射无痛注射无痛可克服患者对注射器的恐惧可克服患者对注射器的恐惧患者的依从性好患者的依从性好胰岛素治疗的适应症胰岛素
7、治疗的适应症n n1 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病n n对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者未达标的患者n n严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等n n对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法替代治疗替代治疗补充治疗补充治疗n n使用原则使用原则n n个体化，从小剂量开始（皮下）个体化，从小剂量开始（皮下）n n1 1型糖尿病：替代治疗型糖尿病：替代治疗n n2 2型糖尿病：
8、补充治疗或替代治疗型糖尿病：补充治疗或替代治疗 n n若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。减少。n n联合胰岛素治疗（联合胰岛素治疗（NPH)NPH)：初始剂量则更小。：初始剂量则更小。胰岛素的副作用胰岛素的副作用n n低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。餐；肝、肾功能不全的病人。n n皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良n n胰岛素过敏胰岛素过敏n n高胰岛素血症高胰岛素血症n n胰岛素抗药性胰岛素抗药性n n胰岛素水肿：数日内可自行吸收胰岛素水肿：数日内可自行吸收
9、 n n体重增加：尤以老年体重增加：尤以老年2 2型糖尿病人多见型糖尿病人多见口口服服降降糖糖药药针对葡萄糖产生过多的药物针对葡萄糖产生过多的药物针对葡萄糖产生过多的药物针对葡萄糖产生过多的药物1 1、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂2 2、糖异生抑制剂、糖异生抑制剂 针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物1、细胞修复剂或再生剂2、胰岛素制剂3、胰岛素降解抑制剂4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）2、双胍类药物3、胰岛素受体激动剂4、L-酪氨酸衍生物5、化学元素常用
10、口服抗糖尿病药物的分类常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛促进胰岛B B细胞分泌胰岛素的制剂细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药（磺脲类降糖药（SUsSUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类（二甲双胍）双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物抑制肠道葡萄糖吸收的药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（TZDsTZDs）噻唑烷二酮类，双胍类噻唑烷二酮类，双胍类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂通过作用于胰岛通过作用于胰岛B B细胞膜受体，促使胰岛素释细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产
11、生降糖效果放，从而产生降糖效果SUsSUs 临床使用已有数十年的历史，种类较多。临床使用已有数十年的历史，种类较多。SUSU是目前临床上用于治疗是目前临床上用于治疗2 2型糖尿病的主要药物型糖尿病的主要药物之一。之一。餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 新型降糖药新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈那格列奈、瑞格列奈 药药 名名mg/mg/片片用量用量mgmg每日服每日服药次数药次数半衰半衰期期小时小时作用时间作用时间甲磺丁脲甲磺丁脲500500150015002-32-33 328286-86-8格列本脲格列本脲2.52.52.5-102.5-101-31-3101016-2416-24格列奇特格列奇特
12、4040，808080-16080-1601-31-31010121212-2412-24格列吡嗪格列吡嗪2.52.5，5 55-205-201-31-37 77-247-24格列喹酮格列喹酮303060-12060-1201-31-31 12 28-108-10格列美脲格列美脲1 1，2 2，3 31-61-61 15 59 92424常用的磺脲类药物常用的磺脲类药物磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制：胰腺内作用机制： 促使促使 细胞敏感的钾离子（细胞敏感的钾离子（+ +）通道关闭，是刺激胰腺通道关闭，是刺激胰腺 细胞释放胰岛素的主要细胞释放胰岛素的主要机制；机制；胰腺
13、外作用机制：胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第增加外周葡萄糖利用，第1 1、2 2代可能继发于葡代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。岛素敏感性。 格列美脲的特点格列美脲的特点格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节临床研究和实践中亚莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作为可作为非肥胖非肥胖2 2型糖尿病的一线用药型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类
14、，如格列吡嗪、格列喹酮；格列吡嗪、格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病患者可选用中型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。列吡嗪控释片）。FPGFPG13.9mmol/L13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(ICA)(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(GADA)阴性阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好的糖尿
15、病患者对磺脲药物反应良好 磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于适用于2 2型糖尿病病人，非肥胖者首选型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步小剂量起步餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用胰岛素合用禁忌症禁忌症1 1型糖尿病患者；型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性
16、合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。手术、严重感染等。 副作用副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增加体重增加 其他不良反应其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹血小板减少，皮疹对心血管系
17、统的可能影响对心血管系统的可能影响 ：影响缺血预适应：影响缺血预适应缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP不同的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别：格列本脲抑制缺血预适应，而格列美脲无不良影响糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种磺脲类药物原发失效磺脲类药物原发失效指应用指应用SUSU三个月，血糖无明显下降。排除患者三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了择不当是
18、最可能的原因，即选择了 细胞功能已细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括明显衰退的糖尿病患者（包括T1DT1D和和T2DT2D患者）患者） SU继发失效继发失效指使用指使用SUSU至少一年，空腹血糖曾经两次降至至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L8mmol/L以下（排除原发失效），以下（排除原发失效），SUSU已用至最大已用至最大治疗剂量治疗剂量3 3个月，但空腹血糖仍个月，但空腹血糖仍10mmol/L10mmol/L，GHbA1c9.5%GHbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，可。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致
19、细胞功细胞功能进行性减退。能进行性减退。 继发失效常见原因继发失效常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些疾病的因素：选择了某些 细胞功能缓慢衰退的特细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病。合并降低胰岛殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的治疗的因素：长期接触大剂量的SUSU， 细胞对细胞对SUSU产生产生“ “抵抗抵抗” ”、高血糖降低药物的吸收和毒性
20、作、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈)适应症适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。用法及用量用法及用量 “进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式；它可以单独使用，也可与除SU外的其它口服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功
21、能损害的患者不需调整剂量。副作用副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。抑制肝葡萄糖生成的药物抑制肝葡萄糖生成的药物双胍类药物作用机制作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。生的结果。改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，
22、增加对葡萄糖的摄取和利用；性，增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常葡萄糖的吸收、改善血脂异常 适应症适应症2 2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型在非肥胖型2 2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降
23、糖效应降糖效应1 1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制波动性下降，有利于血糖的控制 二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； 严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。术等应激情况。妊娠期妇女；
24、年龄妊娠期妇女；年龄6565岁；进食过少的患者。岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。于线粒体糖尿病患者。 二甲双胍在二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用型糖尿病治疗中的作用控制血糖控制血糖不增加体重不增加体重不产生低血糖不产生低血糖无高胰岛素血症无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素降低多种心
25、血管危险因素脂质异常脂质异常血凝异常血凝异常直接血管作用直接血管作用减少碳水化合物吸收的药物减少碳水化合物吸收的药物糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上米格列醇：同上作用机制作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使
26、餐后血糖高峰低平，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续约作用部位在小肠上段，持续约4-64-6小时。小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖 适应症适应症空腹血糖在空腹血糖在6.1-7.8mmolL-16.1-7.8mmolL-1、餐后血糖升高为、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用主的患者，是单独使用AGIAGI的
27、最佳适应症的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2DT2D的发生的发生 副作用副作用 常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常极少部患者出现可逆性肝功能异常单独使用单独使用AGIAGI不会引起低血糖。当与其他药物合用不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静
28、脉注射，口时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。TZDsTZDs是是8080年代初研制年代初研制环格列酮环格列酮(Ciglitazone)(Ciglitazone)曲格列酮曲格列酮(Troglitazone(Troglitazone，TRG)TRG)罗格列酮罗格列酮(Rosiglitazone(Rosiglitazone，RSG)RSG)吡格列酮吡格列酮(Pioglitazone(Pioglitazone，PIO)PIO)统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类
29、(G1itazones)(G1itazones)胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) 降糖作用降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体：作用于肌肉、脂肪组织的核受体- -过氧化过氧化物酶体增殖物激活受体物酶体增殖物激活受体 （PPARPPAR）后，增加众多影响）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内的改善作用，降低血压、增强心肌功能
30、、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加殖，增加HDL-CHDL-C和和LDL-CLDL-C浓度、降低血浆游离脂酸浓度、降低血浆游离脂酸(FFA)(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。、降低尿白蛋白排泄量。作用机制作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Cusi,1999Cusi,1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性 = = 葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂
31、肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptin leptin 和和和和 TNF-TNF-a a a a 分泌分泌分泌分泌 (?)(?) 血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏? ?b b-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉? ? 葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 ? ?适应症适应症适用于肥胖适用于肥胖/ /超重的超重的T2DT2D患者。患者。TZDTZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和单独使用的疗效略逊二甲双胍和SUSU，但与其它，但与其它降糖
32、药物合用则表现出其独特的疗效。加用降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZDTZD可显可显著改善著改善SUSU继发失效患者的血糖。继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的与胰岛素联用治疗肥胖的T2DT2D患者时，患者时，TZDTZD在进一步在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而作用部位是肝脏，而TZDTZD则是骨骼肌，两者合用显示则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。良好的效果。 水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。水肿、水潴留和贫血：常见
33、的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。控制有关。TZDTZD导致体内脂肪含量再分布，增加导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下的脂肪主要积聚在皮下TZDTZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在故在TZDTZD使用前后应定期检查肝功能。使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。酮升高肌酸激酶，机理不明。副作用副作用慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合慎用或禁用于心功能不全
34、的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭可能引起心力衰竭( (伴随循环血浆容量的增加有可伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭能诱发心力衰竭) )。以最小有效剂量开始，逐渐增。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。禁忌症禁忌症2型糖尿病的药物治疗策略型糖尿病的药物治疗策略2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲双胍二甲双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂SU联合联合2-3口服药物，或口服药物，或加用加用胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂多剂量胰岛素多剂量胰岛素睡睡前前加加用用中中效效胰胰岛岛素素+ 二甲双胍二甲双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药物口服药物 + 多剂量胰岛素多剂量胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量促泌剂剂量
