《脑卒中吞咽障碍的认识与处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中吞咽障碍的认识与处理（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、卒中后吞咽困难的识别和处理北京天坛医院神经内科 张婧吞咽困难的识别和处理n吞咽困难的识别n吞咽困难的筛选n吞咽困难的评估n吞咽困难的处理n经口进食n胃肠营养n康复治疗入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员全面评估临床(床旁)评估仪器评估处理经口进食胃肠营养同时康复方法同时康复鼻饲经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估吞咽障碍管理流程筛选n时间：入院后进餐之前时间：入院后进餐之前（C）n筛选人：受过训练的人员或筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员吞咽专业人员筛选时注意评估肺炎的危险n如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐)n误吸危险湿性嘶哑发音自主咳嗽减弱喉功能减
2、弱的任何体征和症状n其他危险因素指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等筛选试验筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，则请专业人员进行全面临床评估。如果有，则请专业人员进行全面临床评估。采用饮水试验作为筛选的一个方法。（采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B）由受过训练的人员进行筛选。（由受过训练的人员进行筛选。（D）在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。估的时机。筛选试验应该包括（B）n观察患者意识
3、状况及姿势控制n如果患者可以坐起n检查口腔卫生n观察对唾液的控制n给予患者饮水试验n上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征n结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。吞咽困难的症状和体征n病史n不愿进餐n进餐缓慢n不能完全吃完平时的食物量n进食或饮水呛咳n进食或饮水时喘息n进食或饮水时缓慢n不明原因肺炎n不明原因消瘦n构音障碍n口期n流涎n进食或饮水时从口角流出n构音障碍n鼻音n张口不能n舌不灵活n舌肌无力不能充分咀嚼n咀嚼不能n饮水或进食前呛咳n进食后口内食物残留吞咽困难的症状和体征n咽期n吞咽时喉上抬减弱n分次吞咽n重复吞咽n用力吞咽n鼻反流n咽下困难n进食后言语/嗓音改变n喉部食
4、物梗阻感n胸部食物梗阻感n声音嘶哑n发声困难吞咽困难的症状和体征护士筛选培训内容（D）n如果由护士完成筛选，则必须接受下列内容的培训n吞咽困难的危险因素n吞咽困难的早期体征n观察进食饮水的习惯n饮水试验n监测脱水情况n监测体重和营养不良的危险因素营养不良的筛选n营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分n使用有信度和校度的筛选方法（D）n筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养筛选，并请营养师指导今后营养的摄入(D)n在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选(D )营养不良的筛选方法（D）n体重指数n进食能力n食欲n体格状态n智能状态评估n时间：入院三个工作日内时间：入院三个工作日内n地点：床旁地
5、点：床旁/实验室实验室n评估者：评估者：吞咽专业人员（必吞咽专业人员（必须受过专业培训（须受过专业培训（D）n目的：目的：n明确患者是否有吞咽障碍明确患者是否有吞咽障碍n其严重程度其严重程度n是否需要仪器评估是否需要仪器评估n制定处理方案制定处理方案n方法：方法：n标准床旁评估标准床旁评估n仪器评估仪器评估病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物
6、的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果床旁评估询问病史和主诉n患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息n了解吞咽困难的症状n进食何种食物时上述表现加重和缓解n有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现n有没有镇静药服用史n注意既往有没有吞咽困难的表现 合作能力及姿势控制n有无痴呆或感觉性失语n姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床n能否配合指令n有无肺炎n有无营养不良口面检查n对参与吞咽器
7、官的功能状态进行检查n感觉n运动范围n肌力n注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤:(a)面部对称性和表情面部对称性和表情(b)要求患者要求患者-示齿示齿-微笑微笑-噘嘴噘嘴-吹口哨吹口哨-唇歪向侧面唇歪向侧面-颊部回吸颊部回吸flattencheeks唇1)唇的感觉唇的感觉方法方法:闭上双眼闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭方法方法:嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力确定上唇肌力同样方法检查下唇同样方
8、法检查下唇临床提示临床提示:口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱下颌方法方法:嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之正常成人门齿之间距离间距离45-50mm)肌力减退体征肌力减退体征:难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。舌运动方法方法:(a)观察舌休息位时的情况观察舌休息位时的情况(b)前伸前伸舌尖触及上腭舌尖触及上腭左右运动左右运动用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓
9、呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常正常时气体应从唇间漏出时气体应从唇间漏出)舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量软腭抬高软腭抬高程序程序: 张口发张口发 / /音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高 软腭咽口口/咽感
10、觉咽感觉/反射反射程序程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性呼吸状态呼吸状态(a) 自主咳嗽自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b)数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示:-呼气力量减弱呼气力量减弱-吸气无力吸气无力-发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 喉声音嘶哑声音嘶哑:有漏气及声带不规律
11、的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱柔和性减弱湿性发音困难湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音:持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤腭咽接触不充分腭咽接触不充分咽部滞留咽部滞留误吸误吸自主吞咽自主吞咽方法方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽
12、必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）足够的唾液吞咽）干咽临床提示临床提示:-口干燥症口干燥症-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱方法方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体- 观察和记录试验中的症状和体征观察和记录试验中的症状和体征- 安全至上安全至上: 医疗安全医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心物及液体时应十分小心) 意识清楚意识清楚 咳嗽咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施气道的食物
13、咳出，在进食之前准备好急救措施)试验性吞咽食物要从易到难依次给以食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始从试验性食物开始 量量 从小量开始，从小量开始，容易控制容易控制 温度能增加意识觉醒温度能增加意识觉醒 能促进吞咽能促进吞咽 避开患者的问题所在避开患者的问题所在 ，比如，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。噎塞，则试验时不要从一杯水开始。试验性吞咽口征象口征象观察口内残留和食物流出或流涎观察口内残留和食物流出或流涎舌肌无力导致吞咽延迟舌肌无力导致吞咽延迟不能咀嚼不能咀嚼口内残留口内残留分次吞咽分次吞咽仰头吞咽仰头吞咽试验性吞咽每一口食团吞咽的次
14、数每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数 （正常（正常:每每勺食团吞咽一到两次）勺食团吞咽一到两次） 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间/速度速度无咀嚼动作无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提从液体进入口内到喉的上提有咀嚼动作有咀嚼动作:从从咀嚼停止到喉上提咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽仪器评估n仪器评估的适应症n临床评估不能确立诊断例如不能明确哪些吞咽器官功能异常
15、不能明确有无误吸n不能明确康复方法的有效性仪器评估n放射学评估n电视透视检查是有效的评估方法（C）n电生理评估n肌电图n压力计n内镜评估n纤维光学内镜是有效的评估方法(C)n间接喉镜n其他n氧饱和度监测（2级）n颈部听诊（2级）电视透视检查电视透视检查肌电图纤维内镜电视透视检查：n能直观观察吞咽全过程n反应各个器官功能状态n明确确定有无误吸等异常n包括纤维内镜在内，这些方法都应建立标准化的检查结果评定标准（D）钡剂进入咽部，但喉口仍未关闭。吞咽延迟提前误吸钡剂在启动吞咽之前提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。喉上提不足吞咽过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口环咽肌打开不全环咽肌打开不全
16、，钡剂滞留咽部。舌肌无力舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留咽肌无力右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧会厌谷滞留吞咽困难的处理n进食途径选择n经口进食n胃肠营养n康复治疗n对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专业培训（D）经口进食和胃肠营养的标准n满足下列三个条件可经口进食，否则胃肠营养n在采取一定的康复方法基础上n没有误吸n能经口摄取足够的营养胃肠营养n鼻饲管n操作简单，痛苦小n短期胃肠营养（4周）（B）n目前认为提供的营养较鼻饲管充分经皮内镜下胃造瘘术生活质量和伦理问题n在开始胃肠营养之前，尤其是经皮内镜下胃造瘘方法，应充分使患者及照看者了解其优点、危险性等，充分尊重患者
17、及其照看者的选择（D）吞咽康复n直接方法n间接方法n代偿性方法n参与吞咽治疗的人员必须经过专业培训（D）声门上吞咽声门上吞咽也也叫叫自自主主气气道道保保护护方方法法，是是用用于于减减少少咽咽吞吞咽咽前前、中中、后后误误吸吸的的。这这一一方方法法要要求求病病人人在在吞吞咽咽前前和和中中自自主主摒摒住住呼呼吸吸，然然后后关关闭闭真真声声带带。具具体体操操作作是是在在医医师师指指导导下下，病病人人吸吸气气，摒摒住住呼呼吸吸，然然后后吞吞咽咽，吞吞咽咽结结束束后后紧紧接接着着自自主主咳咳嗽嗽，这这样样理理论论上上可可以以清清除除咽咽部部的的滞滞留留食食物物。另另外外还还有有超超声声门门上上吞吞咽咽、用
18、用力力吞吞咽咽等吞咽技术。等吞咽技术。Mendelsohn方法方法 称称为为门门德德尔尔松松方方法法，是是用用于于吞吞咽咽时时自自主主的的延延长长并并加加强强喉喉的的上上举举和和前前置置运运动动来来增增强强环环咽咽肌肌打打开开程程度度的的方方法法。最最近近的的生生物物学学分分析析表表明明喉喉和和舌舌骨骨最最大大程程度度的的前前置置和和上上提提时时环环咽咽肌肌打打开开程程度度最最大大。提提示示环环咽咽肌肌开开放放是是舌舌骨骨上上和和舌舌骨骨下下肌肌群群收收缩缩的的结结果果。病病人人在在指指导导下下完完成成这这一一方方法法：让让病病人人在在吞吞咽咽中中自自己己感感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位
19、置的时间。觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。 间接方法喉结初始位置喉结抬高屏屏气气-发发声声运运动动：这这一一方方法法是是使使患患者者固固定定胸胸廓廓，声声门门紧紧闭闭之之后后突突然然声声门门大大开开，呼呼气气发发声声，该该方方法法能能训训练练声声门门的的闭闭锁锁功功能能，强强化化软软腭腭肌肌力力，也也能能去去除除残残留留在在咽咽部部的的食食物物。固固定定胸胸廓廓的的方方法法较较多多，如如双双手手支支撑撑在在椅椅背背上上或或桌桌面面上上做做推推压动作等。压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这这一一方方法法包包括括使使用用冷冷的的喉喉镜镜触触及及前前咽咽弓弓使使得得能能触触发发吞吞咽咽反反射
20、射的的区区域域变变得得敏敏感感，有有效效强强化化吞吞咽咽反反射射，反反复复训训练练可可以以使使吞吞咽咽反反射射易易于于发发生生，吞吞咽咽有有力力。这这一一技技术术源源于于早早期期的的一一种种试试验验：将将肌肌肉肉温温度度降降低低能能促促进进收收缩缩。但但这这一一方方法法目目前前还还没没有有统统计计分分析析加加以以验验证证它它的的有有校校性性。而而且且研研究究发发现现这这一一方方法法能能使使吞吞咽咽的的某某些些成成分分立立即即改改善善，但但并并没没有有维维持持到到试试验验后后的的1个个月月，因因此此其其校校度度尚尚需需验证。验证。间接方法喉内收训练（声带闭合训练）喉内收训练（声带闭合训练）类类似
21、似于于强强化化声声带带练练习习，方方法法是是：经经鼻鼻孔孔深深吸吸气气，闭闭唇唇屏屏气气5秒秒，然然后后做做清清嗓嗓动动作作，如如发发长长“a”音音，重重复复数数次次后后，让让病病人人反反复复做做声声门门关关闭闭或或发发长长“a”音音5次次，屏屏气气5秒秒，然后咳嗽。然后咳嗽。生物反馈方法生物反馈方法这这是是促促进进吞吞咽咽肌肌收收缩缩的的一一个个方方法法。在在颏颏下下放放置置表表面面电电极极，记记录录舌舌骨骨上上肌肌群群的的活活动动。用用热热刺刺激激和和声声带带内内收收练练习习进进行行康康复复训训练练，10周周之之后后从从这这个个生生物物反反馈馈系系统统反反馈馈的的资资料料表表明肌肉活动加强
22、。明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽收缩练习咽收缩练习 喉上提训练喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练 间接方法缩唇训练直接方法n进食体位躯干与地面成躯干与地面成45度或度或以上以上30度半坐位度半坐位健侧卧位健侧卧位n进食器具勺子吸管杯子l食物形态食物形态l先易后难先易后难l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征密度均一密度均一有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃罐头桃l稠的食物较为安全稠的食物较为安全直接方
23、法：食物性状的改进n为减少误吸，增加营养摄入，可进行食物性状的改进n这些食物从外观上可能不太诱人，但可保证营养的摄入n饮食改进之前必须有全面的临床评估（D）n饮食改进必须尽量保证食物的色香味，以保证食欲（D）性状性状描述食物举例A平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食罐装马铃薯汤稀牛奶蛋糊B平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食放于勺子上倾倒时不是流下而是一团一团掉下，但是不能铸成管状或层状比A稠软搅打后的冰激凌稠牛奶蛋糊C平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食在盘子里保持原来的形状，可以铸成一定形状或管状或分层不需要咀嚼
24、奶油冻平滑的油炸食品D湿润的，有数种不同结构的成分没有去掉颗粒可混合有肉汁或果汁可用叉子轻易取食肉类加工后的性状同于C要求少量咀嚼切片鱼混合稠汁炖煮的苹果或稠的牛奶蛋糊E食物比较湿润及柔软可用叉子分成块有固体和稠汁或稠的肉汁但没有引起呛咳的食物（高度危险食物）软的蒸过的肉食（肉丁大小约为1.5cm）多孔布丁和牛奶蛋糊正常任何食物包括除了危险食物外的各种食物高度危险食物富含纤维的食物包括：菠萝、豆类、莴苣、芹菜蔬菜和水果皮包括豆荚、豌豆、葡萄混合粘度的食物包括没有掺杂牛奶的谷类、搅碎后的食物与稀汁、汤等混合，其中尚有面团脆的食物包括烤面包、蛋糕片、干饼干、油炸马铃薯片有渣的食物包括面包渣、派渣、
25、干饼干、面包皮硬的食物包括煮过的、需要咀嚼的糖果、糖块、种子、干果含皮的食物包括甜玉米、谷类面包 一口量及帮助饮食：一口量及帮助饮食：只只要要有有可可能能就就让让患患者者自自己己进进食食。原原则则上上食食团团入入口口位位置置应应利利于于舌舌的的感感觉与传送。觉与传送。中线上提供中线上提供匙匙入入口口后后，坚坚定定地地在在舌舌前前三三分分之之一一向向下下后后压压，并并倾倾出出食食物物，然然后后迅迅速撤出，速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境：进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）
26、进食环经应安静整洁进食环经应安静整洁进进食食器器具具包包括括勺勺子子、吸吸管管、杯杯子子等等，勺勺子子最最好好是是为为了了易易于于送送入入，凹凹陷陷部部分分小小的的。杯杯子子是是使使用用带带有有切切口口的的纸纸杯杯子子，使使用用时时有有助助于于防防止止颈颈部部过过于于伸伸展展。还还可可使使用用奶奶瓶瓶、注注射射器器等等，目目的的是是改改善善口口腔腔内内食食团团的的转转运运以及提高患者自己进食的能力。以及提高患者自己进食的能力。进餐注意事项口腔卫生n必须保证患者的口腔卫生，尤其是胃肠营养者（D）代偿性方法n代偿性方法确定之前，必须经过全面的临床评估（D）n转头方法n点头样吞咽n下颌下降姿势n空吞
27、咽与交互吞咽康复方法的选择n首先明确患者吞咽的病理生理改变n根据器官的功能异常针对性的选择康复方法n可数种方法联合应用n直接、间接、代偿性方法联合应用 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌舌训训练练；将将食食物物放放在在舌舌的的后后部部姿姿势势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转转头头，咽咽肌肌训训练练，重重复复吞吞咽咽，改改良良的瓦氏运动的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声声门门上上吞吞咽咽，牵牵张张和和促促通通舌舌体体上上部部肌肌肉肉针对性的康复方法治疗开始后每周再次评估，调整治疗计划n对于吞咽困难的患者，尤其是吞咽困难持续存在的患者，应该根据患者本身的情况，定期评估（D）
