系统整合临床医学四川大学风湿性心瓣膜病的外科治疗

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1、1风湿性心瓣膜病的外科治疗Surgical Treatment of the RheumaticHeart Valve Disease四川大学华西医院心外科四川大学华西医院心外科 董董 力力 2 风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的院心脏病人的44.2%-+64.4%44.2%-+64.4%。 二尖瓣病变最常见，占二尖瓣病变最常见，占95%-98%95%-98%（单纯或合并病变），（单纯或合并病变），主主动脉瓣病变次之，占动脉瓣病变次之，占48.5%48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占，三尖瓣病变多为继发性改变，占

2、12.2%12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占发生率占50%50%以上以上。 单纯单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%60.8%，故将它作为讲述重故将它作为讲述重点。点。3舒张期：房室瓣打开，动舒张期：房室瓣打开，动脉瓣关闭，心房射血脉瓣关闭，心房射血至心室。至心室。 收缩期：房室瓣关闭，动收缩期：房室瓣关闭，动脉瓣打开，心室射血脉瓣打开，心室射血至动脉。至动脉。前负荷：即容量负荷前负荷：即容量负荷 后负荷后负荷 ：即压力负荷：即压力负荷 4一、一、病病因及因及病理病理解剖解剖 急性风湿

3、热是由链球菌感染诱发的变态反应，急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%75%累及累及心脏造成风湿性全心炎（心脏造成风湿性全心炎（Rheumatic Rheumatic PancarditisPancarditis),),包括心包括心肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发展过程缓慢，展过程缓慢，首次风湿热发病平均年龄为首次风湿热发病平均年龄为1212岁。岁。 心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘生物形成。生物形成。5 炎症反复及愈合，纤维蛋白沉积和纤维化改变，瓣膜边炎症反

4、复及愈合，纤维蛋白沉积和纤维化改变，瓣膜边缘粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下腱索与乳头肌亦缘粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜活动，最终造成逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜活动，最终造成狭狭窄与关闭不全窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征（杂音），血流动力学异常使患者出现相应体征（杂音），此时平均年龄约为此时平均年龄约为2020岁。岁。 心功能失代偿，患者出现症状，心功能失代偿，患者出现症状，平均年龄平均年龄3939岁。岁。 67正常二尖瓣长径正常二尖瓣长径4cm4cm，横径，横径2cm2cm，面积，面积4-6cm4-6cm

5、2 2，瓣膜狭窄分级，瓣膜狭窄分级如下如下表表：狭窄分级狭窄分级瓣口直径瓣口直径（cmcm）瓣口面积瓣口面积（cmcm2 2）轻度轻度1.21.22.5-2.12.5-2.1中度中度1.2-0.81.2-0.82.0-1.02.0-1.0重度重度0.80.8 1.01.08二二. . 病理生理病理生理正常二尖瓣正常二尖瓣口面积口面积46c瓣口面积瓣口面积2c瓣口面积瓣口面积2.5c轻中度轻中度狭窄狭窄瓣口面积瓣口面积1c可代偿可代偿失代偿失代偿重度狭窄重度狭窄左左心衰竭心衰竭左房压及肺左房压及肺静脉压升高静脉压升高肺淤血，肺肺淤血，肺动脉压升高动脉压升高右室后负荷右室后负荷右心室肥厚扩右心室肥

6、厚扩张张右心衰竭右心衰竭左房代偿性左房代偿性肥厚扩张肥厚扩张肺淤血，肺肺淤血，肺动脉压升高动脉压升高肺淤血，肺肺淤血，肺动脉压升高动脉压升高肺淤血，肺小动肺淤血，肺小动脉反应性收缩脉反应性收缩-肺动脉压升肺动脉压升高高9 慢性左房压力增加慢性左房压力增加左房长大（左房长大（40mm40mm）和左房壁心肌纤维）和左房壁心肌纤维退行性改变退行性改变最终出现最终出现心房纤颤心房纤颤（AtrialAtrial FibrilationFibrilation，AFAF），），心脏瓣膜疾病患者中约心脏瓣膜疾病患者中约45%-60%45%-60%合并合并AFAF。 AFAF对机体的不利影响如下：对机体的不利影

7、响如下：心排血量心排血量30%30%，心功能进一步，心功能进一步降低；降低；心腔进一步扩大心腔进一步扩大，心脏作功增加；，心脏作功增加；病人出现病人出现心悸不适心悸不适症状，心率变化较大，较难用洋地黄控制；症状，心率变化较大，较难用洋地黄控制； 体循环栓塞，体循环栓塞，发发生率约生率约40% 40% 。 AFAF患者的病死率是无患者的病死率是无AFAF患者病死率的患者病死率的2 2倍倍 。10评判心功能的标准常采用评判心功能的标准常采用NYHANYHA（纽约心脏协（纽约心脏协会）会）法，分为四级法，分为四级：级级 无症状（有相应体征）。无症状（有相应体征）。级级 中等量活动后出现症状中等量活动

8、后出现症状（爬楼）爬楼）。级级 轻微活动后出现症状轻微活动后出现症状（散步）散步）。级级 静息时仍有症状静息时仍有症状。11病史：病史： 风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功 能情况。能情况。临床表现：临床表现：1. 1. 症状：症状：主要为活动后心累主要为活动后心累，可伴有呼吸困难与咯血。可伴有呼吸困难与咯血。 早期为左心功能不全早期为左心功能不全症状，症状，晚期为右心功能不晚期为右心功能不 全症状。全症状。三、诊断：三、诊断：122.2.体征：体征： 一般体征：一般体征：二尖瓣面容、二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体征。紫绀及体循环淤血

9、的体征。 心脏体征：心界扩大，心脏抬举样搏动，心尖区舒张期震颤，肺动脉瓣心脏体征：心界扩大，心脏抬举样搏动，心尖区舒张期震颤，肺动脉瓣 区拍击感。区拍击感。 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。 肺动脉瓣二音（肺动脉瓣二音（P P2 2）与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄）与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄 严重程度（二者均响严重程度（二者均响狭窄重；二者均轻狭窄重；二者均轻狭窄轻；狭窄轻； P P2 2亢进亢进 + +舒张期杂音轻舒张期杂音轻狭窄极重）狭窄极重） 栓塞所致的神经系统体征栓塞所致的神经系统体征略略13辅助检查辅助检

10、查 心脏彩超：心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段是确诊的主要手段。 了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有无血栓赘了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有无血栓赘 生物及心功能测定。生物及心功能测定。心三位片：心三位片：后前位（后前位（梨形心梨形心）、左斜前、右斜前）、左斜前、右斜前 了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择 手术入路有一定帮助。手术入路有一定帮助。心电图：心电图： 主要判断主要判断有无房颤有无房颤、心房长大、心房长大、洋地黄中毒洋地黄中毒及心室肥及心室肥 厚情况。厚情况。14 梨形心梨形

11、心 二尖瓣面容二尖瓣面容15161818右侧为正常男性的胸片，可以看出正常胸心比例0.5注：心胸比例是指心脏最大横径在X线片的投影与胸廓相应位置的横径相比的比例。 窦性心律房颤心律12 仅适用于早期病变。仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。 内科治疗仅为姑息疗法，内科治疗仅为姑息疗法，不能从根本上解除病变瓣膜造成的血不能从根本上解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生症状到完全致残平流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生症状到完全致残平均均

12、7.37.3年，年，1010年存活率仅为年存活率仅为15%-42%15%-42%。四、心脏瓣膜病的内科治疗四、心脏瓣膜病的内科治疗18 二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生的机械性梗阻，有效改善心脏功能，恢复患者日常活动与工作能力，的机械性梗阻，有效改善心脏功能，恢复患者日常活动与工作能力，提高生活质量，延长寿命。提高生活质量，延长寿命。 内科治疗单纯二尖瓣狭窄的内科治疗单纯二尖瓣狭窄的5 5年生存率年生存率45%45%，闭式二尖瓣分离术闭式二尖瓣分离术后后5 5年存活率年存活率85%85%，二尖瓣机械瓣置换术后，二尖瓣机械瓣

13、置换术后5 5年生存率可达年生存率可达98%98%， 1010年达年达96% 96% ， 1515年达年达89% 89% 。据统计术前心功能。据统计术前心功能-级占级占87.1%87.1%的大的大宗病案中，术后宗病案中，术后1 1年心功能恢复至年心功能恢复至-级者占级者占96% 96% 。五、外科治疗（五、外科治疗（Surgical Treatment)Surgical Treatment)19 19251925年，年，SouttarSouttar首先采用切开左心耳，右食指插首先采用切开左心耳，右食指插入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术新纪入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术

14、新纪元，元，Bailey1948Bailey1948年进行推广。年进行推广。 19541954年，年，BeileyBeiley与与NeptuneNeptune介绍右侧经房间沟分离二介绍右侧经房间沟分离二尖瓣。尖瓣。 19571957年年LoganLogan介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳内食指引导分离二尖瓣的内食指引导分离二尖瓣的“闭式二尖瓣分离术闭式二尖瓣分离术”。该术。该术式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。（一）（一） 历史历史20 同年（同年（19571957），），LilleheiLillehei

15、等进行心内直视二尖瓣分离等进行心内直视二尖瓣分离术成功。术成功。 我国我国19541954年开展二尖瓣闭式分离术，年开展二尖瓣闭式分离术， 19571957年行右径闭式分离二尖瓣术，年行右径闭式分离二尖瓣术， 19601960年行二尖瓣直视分离术，年行二尖瓣直视分离术， 19651965年二尖瓣替换术成功。年二尖瓣替换术成功。21 1. 1.有相应临床症状，心功能有相应临床症状，心功能- 级；级； 2. 2.瓣膜中度或以上病变（狭窄伴瓣膜中度或以上病变（狭窄伴/ /或关闭不全）；或关闭不全）； 3. 3.心脏长大或心脏长大或心室肥厚心室肥厚（动脉瓣狭窄）；（动脉瓣狭窄）； 4. 4.无风湿活跃

16、；无风湿活跃； 5. 5.排除心肌病及其他相关疾病。排除心肌病及其他相关疾病。（二）心脏瓣膜病手术指征（二）心脏瓣膜病手术指征（二）心脏瓣膜病手术指征（二）心脏瓣膜病手术指征22 1. 1.二尖瓣闭式分离术：二尖瓣闭式分离术： 使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率病变情况及医生习惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率与直视分离相近，约与直视分离相近，约2%2%。术后。术后88%88%的病人可恢复的病人可恢复-级心功，但术后远期级心功，但术后远期仍将重新狭窄，需手术换瓣。仍将重新狭窄，需手术

17、换瓣。（三）手术方式介绍：（三）手术方式介绍： 二尖瓣闭式分离术二尖瓣闭式分离术 二尖瓣球囊扩张术二尖瓣球囊扩张术 二尖瓣直视分离术二尖瓣直视分离术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣置换术2325( (1 1) ) 年龄较轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好；年龄较轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好；( (2 2) ) 二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣及主动脉二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣及主动脉 瓣关闭不全；瓣关闭不全；( (3 3) ) 窦性心律，无栓塞及房颤史；窦性心律，无栓塞及房颤史；（4 4）左房内无血栓。）左房内无血栓。二尖瓣闭式分离术手术适应证二尖瓣闭式分离术手

18、术适应证25 2. 2. 二尖瓣球囊扩张术二尖瓣球囊扩张术适应证同上。适应证同上。 优点：优点：手术创伤小，住院时间短，避免了闭式二尖瓣手术创伤小，住院时间短，避免了闭式二尖瓣分离术后再手术换瓣时心包粘连的风险。分离术后再手术换瓣时心包粘连的风险。 缺点：缺点：术后复发率高，术后复发率高，再狭窄后仍需手术换瓣，再狭窄后仍需手术换瓣，有一有一定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱）。定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱）。 目前，球囊扩张术已逐渐取代闭式二尖瓣分离术。目前，球囊扩张术已逐渐取代闭式二尖瓣分离术。26手术适应证：手术适应证：瓣叶条件较好；瓣叶条件较好；有心房纤颤及栓塞

19、有心房纤颤及栓塞史；史；左心房血栓。左心房血栓。优点：优点：直视下彻底清除血栓，避免栓塞危险；直视下彻底清除血栓，避免栓塞危险；解解除狭窄除狭窄较彻底；较彻底；根据病情尚可换用其他术式根据病情尚可换用其他术式-如成形如成形或换瓣。或换瓣。 3. 3.二尖瓣直视分离术二尖瓣直视分离术 （需体外循环）（需体外循环）27缺点：风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形缺点：风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形或直视分离效果不佳。且术后仍将再狭窄（时间约或直视分离效果不佳。且术后仍将再狭窄（时间约8-128-12年），若再次手术换瓣风险大、死亡率高，年），若再次手术换瓣风险大、死亡率高，故故风心

20、病二风心病二尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。 28( ( ( (1 1 1 1) ) ) ) 历史历史历史历史 19451945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。血栓形成等并发症未成功。19601960年年StarrStarr首次应用笼球瓣（机首次应用笼球瓣（机械瓣）置换二尖瓣成功（械瓣）置换二尖瓣成功（长海医院于长海医院于19651965年完成国内首例二年完成国内首例二尖瓣置换术，患者术后尖瓣置换术，患者术后2727年死于结肠癌）。年死于结肠癌）。4.4.4.4.二尖瓣置换术

21、（二尖瓣置换术（二尖瓣置换术（二尖瓣置换术（Mitral Valve ReplacementMitral Valve ReplacementMitral Valve ReplacementMitral Valve Replacement，MVRMVRMVRMVR）29( (2 2) )疗效疗效 心脏瓣膜置换术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术心脏瓣膜置换术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前前III-III-级心功的患者术后第级心功的患者术后第1 1年恢复至年恢复至-级者级者96%96%，病人生活质量、工作能力，以及预期寿命明显改善。，病人生活质量、工作能力，以及预期寿命明显改善。 主动脉瓣机械瓣

22、置换术后主动脉瓣机械瓣置换术后1212年存活率可达年存活率可达97.6%97.6%，二，二尖瓣机械瓣置换尖瓣机械瓣置换术后术后1515年可达年可达89%89%（19971997年资料）（内科年资料）（内科治疗治疗1010年存活率仅年存活率仅15%-42%15%-42%。）。）。30（3 3）理想人工心脏瓣膜的基本条件）理想人工心脏瓣膜的基本条件1.1.良好的机械性能：良好的机械性能： 耐久性好耐久性好 （机械瓣疲劳试验连续启闭（机械瓣疲劳试验连续启闭4040亿次，相当于病人亿次，相当于病人140140年寿命）年寿命） 。 噪音小噪音小 （有关因素：制作材料，瓣叶启闭角度，重量，胸壁（有关因素：

23、制作材料，瓣叶启闭角度，重量，胸壁厚度，心功能）。厚度，心功能）。 比重应与血液相似：比重应与血液相似：1.055g/cm1.055g/cm2 2。 无气穴腐蚀。无气穴腐蚀。312.2.良好的血流动力学良好的血流动力学：开口面积应基本达到生理开口面积（开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm24-6cm2）；）；跨瓣压差小（双叶瓣跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg4-5mmHg）；）；返流量小（返流量小（10%10%以内可以接受）；以内可以接受）；能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）；能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）；心室内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早心室内占有率低（

24、以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。搏）。32. .良好的组织相容性：良好的组织相容性：抗血栓性抗血栓性-早期选用金属塑料等，栓塞率早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%10%-30%，近年来采用热解碳涂层材料，近年来采用热解碳涂层材料， 瓣膜缝环瓣膜缝环TeflonTeflon或或DacronDacron表面涂表面涂BieliteBielite炭层，栓塞率已降至炭层，栓塞率已降至1 1% %-2-2% %）；）；溶血少溶血少即材料表面光滑，即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障碍。避免跨瓣血流障碍。33（4 4）瓣膜种类的选择）瓣膜种类的选择1.1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种生物瓣生物瓣

25、：包括异种生物瓣及同种生物瓣 异种生物瓣异种生物瓣 ：使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动：使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。瓣或牛心包瓣。 优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。质量较高。 缺点：耐久性差，缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间平均瓣膜衰败时间8-128-12年，目前有年，目前有2020年的报道。多数病人年的报道。多数病人将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国内应用较少（将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国

26、内应用较少（5%5%）。）。34 1 2 3 435同种生物瓣同种生物瓣 ： 包括早年的人体硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多包括早年的人体硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用采用同种主动脉瓣及肺动脉瓣同种主动脉瓣及肺动脉瓣，采用液氮冷冻和细胞培养技术，采用液氮冷冻和细胞培养技术，可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道CryopreservedCryopreserved同种瓣寿命可达同种瓣寿命可达15-2015-20年，也有自体肺动脉瓣移植年，也有自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣的报道。至主动脉瓣的报道。362.2.机械瓣：机械瓣： 最

27、主要的最主要的优点优点是是耐久性好耐久性好（见前述），（见前述）， 缺点缺点是需术后是需术后终生抗凝治疗终生抗凝治疗，生活质量较差，并有出血及栓，生活质量较差，并有出血及栓塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，栓塞率经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，栓塞率1.74%1.74%病人一年，出血率病人一年，出血率0.13%0.13%病人一年，机械瓣耐久性好的优点病人一年，机械瓣耐久性好的优点更为突出。国内以换机械瓣为主（更为突出。国内以换机械瓣为主（95%95%），

28、西方国家以生物瓣），西方国家以生物瓣为主（约为主（约65%65%）。）。37 1 2 4 338403. 瓣膜选择的一般原则：瓣膜选择的一般原则：生物瓣生物瓣老年病人：老年病人： 主动脉瓣置换（主动脉瓣置换（65）、二尖瓣置换（二尖瓣置换（ 70岁岁）具有出血性疾病（血液病、消化性溃疡）患者具有出血性疾病（血液病、消化性溃疡）患者年轻女性、有强烈生育要求的患者年轻女性、有强烈生育要求的患者机械瓣机械瓣其余病人（其余病人（也也包括年轻女性有生育要求的患者包括年轻女性有生育要求的患者）404.4.展望：展望： 高分子材料瓣膜高分子材料瓣膜 组织工程瓣膜（组织工程瓣膜（Tissue Engineer

29、ing Heart ValveTissue Engineering Heart Valve）不需抗凝、耐久性好、具有生长性，是最有前途的人工心不需抗凝、耐久性好、具有生长性，是最有前途的人工心脏瓣膜。脏瓣膜。41（5 5） 心脏瓣膜置换术后并发症心脏瓣膜置换术后并发症1. 1. 出血出血 这也是所有体外循环手术后常见而重要的并发症，发这也是所有体外循环手术后常见而重要的并发症，发生率生率1%25%1%25%，约，约3%7%3%7%需再开胸止血。体外循环后出血较需再开胸止血。体外循环后出血较一般外科手术后出血的原因复杂，这主要是因为体外循环一般外科手术后出血的原因复杂，这主要是因为体外循环对凝血

30、机制的破坏和干扰所致。对凝血机制的破坏和干扰所致。根据凝血系统异常与否分根据凝血系统异常与否分为为外科性出血；外科性出血；非外科性出血。非外科性出血。452.2.低心排综合征（低心排综合征（LCOSLCOS） 定义定义： 心脏指数（心输出量心脏指数（心输出量/ /体表面积体表面积，CICI）2.5L/min/m22.5L/min/m2，并伴并伴有有 相应症状者。相应症状者。 病因：病因： 术前因素术前因素：心脏基础差，如长期风心病心肌纤维收缩力降低，：心脏基础差，如长期风心病心肌纤维收缩力降低， 合并冠心病未予以发现和处理者；合并冠心病未予以发现和处理者； 术中因素：术中因素：心肌保护不好，缺

31、氧、损伤冠状血管，心脏复苏处心肌保护不好，缺氧、损伤冠状血管，心脏复苏处 理不当（心腔过胀，冠状动脉气栓，辅助时间不够理不当（心腔过胀，冠状动脉气栓，辅助时间不够 ），瓣膜机械故障如卡瓣，瓣周漏等。），瓣膜机械故障如卡瓣，瓣周漏等。 术后因素：术后因素：血容量（前负荷）不足血容量（前负荷）不足, ,这是最重要的原因；这是最重要的原因；心心 包填塞；包填塞； 心律紊乱：心律紊乱：严重代谢紊乱严重代谢紊乱47 LCOSLCOS诊断：包括下列三方面指标：诊断：包括下列三方面指标： 血液动力学不稳定血液动力学不稳定：BP80-90mmHgBP15-CVP15- 17cmH2O 17cmH2O ，肺动脉

32、楔压（，肺动脉楔压（PAWPPAWP）20mmHg20mmHg， CI2.5L/min/m2 CI2.5L/min/m2。交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现：脉压小，外周血管收缩，：脉压小，外周血管收缩， 脉搏细速，四肢湿冷，周围性紫绀，皮肤花斑。脉搏细速，四肢湿冷，周围性紫绀，皮肤花斑。组织灌注不足表现组织灌注不足表现：尿量：尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，代酸，代酸 ，中心与外周温差，中心与外周温差 临床最重要的参考指标是尿量及肢端温度临床最重要的参考指标是尿量及肢端温度！48 LCOSLCOS治疗治疗总的原则是急治标，缓治本，有条件时标本兼治。总的原则是急治标，缓治本，有条件

33、时标本兼治。 一般治疗：一般治疗：镇静镇静减少氧耗，可用吗啡、安定等，甚至肌松剂；减少氧耗，可用吗啡、安定等，甚至肌松剂； 机械通气机械通气保保证供氧，支持循环，并减轻肺水肿证供氧，支持循环，并减轻肺水肿 纠正内环境紊乱：纠正酸中毒、补充电解质、利尿以减纠正内环境紊乱：纠正酸中毒、补充电解质、利尿以减 轻心脏水负荷和心肌组织水肿；轻心脏水负荷和心肌组织水肿； 补足热量：鼻饲最常用。补足热量：鼻饲最常用。 病因治疗病因治疗 补足血容量补足血容量（前负荷（前负荷）低血容量为低心排首要原因，低血容量为低心排首要原因， 包括控制出血及解除心包填塞等。包括控制出血及解除心包填塞等。 增强增强心缩力心缩力

34、 血管活性药物血管活性药物（后负荷）。（后负荷）。 49 （3 3）心律紊乱：）心律紊乱： 最危险的心律紊乱是室性心律失常和最危险的心律紊乱是室性心律失常和IIIIIIAVBAVB 处理处理主要是维持内环境稳定和使用起搏器。主要是维持内环境稳定和使用起搏器。 （4 4）瓣膜机械故障：）瓣膜机械故障： 原因：手术技术问题，瓣膜质量问题，血栓形成原因：手术技术问题，瓣膜质量问题，血栓形成 处理：手术处理：手术 （5 5）心脏换瓣术后抗凝治疗并发症心脏换瓣术后抗凝治疗并发症： 占所有换瓣术后远期并发症的占所有换瓣术后远期并发症的75%75%。 生物瓣术后早期（生物瓣术后早期（36月）抗凝月）抗凝，机

35、械瓣需终生抗凝治疗。机械瓣需终生抗凝治疗。 抗凝并发症的表现形式：出血、栓塞、血栓形成。抗凝并发症的表现形式：出血、栓塞、血栓形成。 （6 6）人工瓣膜感染性心内膜炎：）人工瓣膜感染性心内膜炎： 感染性心内膜是瓣膜置换术后的一种严重并发症，发生率约感染性心内膜是瓣膜置换术后的一种严重并发症，发生率约1.14%1.14%，早期（，早期（1 1月内）死亡率高达月内）死亡率高达68%-87%68%-87%，晚期，晚期36%-66%36%-66%。 原因：医源性为主原因：医源性为主 病原菌：病原菌：G+G+为主，其它有为主，其它有G G- -与霉菌与霉菌 治疗：药物，手术治疗：药物，手术50 附：体外

36、循环简介：附：体外循环简介： （Cardiopulmonary Bypass,Cardiopulmonary Bypass, CPBCPB 或或 Extracorporeal Circulation, ECC Extracorporeal Circulation, ECC ） 47（一）历史：（一）历史： 18131813年年LegalloisLegallois最先预言用一个持续运转的人工泵可维持人体心脏的生理最先预言用一个持续运转的人工泵可维持人体心脏的生理需要需要，19341934年年DebakeyDebakey发明滚压式血泵从而开始了真正的现代体外循环技术。发明滚压式血泵从而开始了真正的

37、现代体外循环技术。 19361936年，体外循环史上有了一个划时代的重大发现年，体外循环史上有了一个划时代的重大发现发现发现肝肝素素。 19371937年年GibbonGibbon在犬身上行全体外循环实验获成功。在犬身上行全体外循环实验获成功。19531953年，年，GibbonGibbon首次报首次报道道4 4例体外循环下行房间隔缺损修补术，其中例体外循环下行房间隔缺损修补术，其中1 1例例1818岁少女获成功，岁少女获成功，从而开创心脏从而开创心脏外科直视手术的新纪元。外科直视手术的新纪元。 我国我国19581958年年上海胸科医院首例上海胸科医院首例体外循环为一位体外循环为一位9 9岁女

38、孩行肺动脉瓣狭窄解除岁女孩行肺动脉瓣狭窄解除术成功。术成功。48（二）人工心肺机的基本结构：（二）人工心肺机的基本结构：滚压式血泵滚压式血泵提供血液循环动力的提供血液循环动力的人工心脏人工心脏；氧合器氧合器能进行气体交换的能进行气体交换的人工肺人工肺；变温器变温器控制血液温度的控制血液温度的变温装置变温装置；辅助设施辅助设施 过滤器，静脉贮血器，辅助泵等。过滤器，静脉贮血器，辅助泵等。 49 1 2 4 350（三）体外循环的基本条件：（三）体外循环的基本条件： 抗凝和凝血（肝素与鱼精蛋白）；抗凝和凝血（肝素与鱼精蛋白）； 低温（浅低温：低温（浅低温：30-3230-32，中度低温：中度低温：

39、26-3026-30；深低温：深低温：2525）；）； 血液稀释：轻度血液稀释：轻度30%30%以上（氧气运输效率最高）；以上（氧气运输效率最高）；中度：中度：30%-30%-20%20%（20%20%被认为是血液稀释的最低警线），深度：被认为是血液稀释的最低警线），深度：15%-10%15%-10%；极度，；极度，10%10%（仅用于动物实验）（仅用于动物实验）。51（四）心肌保护（四）心肌保护 目前常用低温目前常用低温+ +化学药物停跳法化学药物停跳法 低温：低温：温度低至温度低至1010时停跳的心肌代谢率仅为常温下工作状态时停跳的心肌代谢率仅为常温下工作状态心肌的心肌的1%1%，故临床上

40、将心脏温度维持在，故临床上将心脏温度维持在10-1510-15，可允许心脏耐，可允许心脏耐受较长时间的冠状循环阻断。受较长时间的冠状循环阻断。52 化学药物停跳法：化学药物停跳法：早在早在1818世纪世纪RungerRunger就发现冠状动脉内钾离子就发现冠状动脉内钾离子过高可使心脏停止于舒张状态。过高可使心脏停止于舒张状态。19581958年，年，MelroseMelrose发明了钾盐停搏发明了钾盐停搏法，停跳液配方的基本原则如下：法，停跳液配方的基本原则如下：高钾高钾（25mmol/L25mmol/L）：消除缺）：消除缺血心肌的电机械活动，以免耗竭能量；血心肌的电机械活动，以免耗竭能量；低

41、温低温（44）；）；提供代提供代谢基质谢基质（ATPATP、葡萄糖，胰岛素）；、葡萄糖，胰岛素）；缓冲剂缓冲剂对抗无氧代谢产对抗无氧代谢产生的酸中毒。生的酸中毒。高渗性：减轻缺血和低温所造成的心肌水肿；高渗性：减轻缺血和低温所造成的心肌水肿；稳定细胞膜稳定细胞膜普鲁卡因。普鲁卡因。 53 常见心脏瓣膜病临床特点总结常见心脏瓣膜病临床特点总结54主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因风湿性为主，其次为退行性与感染性。老年退行性为主，其次为先天性二叶畸形与风湿性病理瓣膜增厚挛缩，脱垂，穿孔，赘生物形成瓣膜交界融合，钙化，病生左室前负荷-心腔 -舒末压及室壁张力-左心衰-左房压

42、及肺A压-右心衰-全心衰左室后负荷-左室向心性肥厚-心肌缺氧-舒缩功能-左心衰症状活动后心累，心绞痛，左心衰活动后心累，三联症（晕厥，心绞痛，左心衰）体征心界向左下扩大，主动脉瓣付区舒张早中期叹息样杂音，外周血管征（）心界不大，主动脉瓣区喷射样收缩期杂音55主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸片心脏长大，靴形心（左室大）心脏不大，心尖园钝，升主动脉狭窄后扩张心电图（ECG）左室肥厚左室肥厚、劳损心脏彩超（UCG）主动脉瓣舒张期关闭不全，瓣叶挛缩、脱垂、穿孔，左室长大，主动脉根部增宽主动脉瓣钙化，跨瓣压差，升主动脉狭窄后扩张，左室流出道继发狭窄诊断临床表现+ 心脏彩超+心电

43、图+胸片同左药物治疗强心，利尿，扩血管利尿手术治疗人工瓣膜置换，成形人工瓣膜置换，球囊扩张56二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病因风湿性为主风湿性、退行性、感染性病理瓣膜增厚、挛缩、融合、钙化瓣膜增厚、挛缩、粘液变性、穿孔病生二尖瓣狭窄左房压力并扩大（左室前负荷） -左心功能不全肺静脉压肺动脉高压右心功能不全体循环淤血。二尖瓣关闭不全左室前负荷并扩大（左室长大为主），因后负荷故早期无明显心功能不全症状早期为左心功能不全（急性肺水肿）晚期为右心功能不全（体循环淤血）左心功能不全症状出现早左心功能不全-右心功能不全左心功能不全症状出现晚而重体征二尖瓣面容，心界扩大，心尖区舒张中晚期

44、隆隆样杂音，P2亢进，肺水肿或体循环淤血体征心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，向腋下及后背传导，肺水肿或体循环淤血体征胸片双肺充血，”梨形心“（左房右室长大，肺动脉段突出）双肺充血，左室长大为主。57二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心电图（ECG）P波呈双峰，电轴右偏，右室肥厚，大多数病人伴心房纤颤电轴左偏，左室肥厚，大多数病人伴心房纤颤心脏彩超（UCG）二尖瓣狭窄（分度），左房长大，左室正常或较小，房颤时常有血栓二尖瓣关闭不全（分度），左室长大，房颤时常无血栓诊断 临床表现+ UCG+ECG+胸片药物治疗 强心+利尿+扩血管手术指征1.症状明显（心功能II-III级）；2.瓣

45、膜中度以上病变；3.心脏明显长大；同左手术方法1.球囊扩张；2.瓣膜置换1.瓣膜成形；2.瓣膜置换58常见先天性心脏病临床特点总结常见先天性心脏病临床特点总结59 左向右分流左向右分流 ASD VSD PDA右向左分流右向左分流 TOF 无分流无分流 PS症状肺部感染肺部感染活动受限心内膜炎喂养困难肺部感染活动受限心内膜炎喂养困难活动受限，晕厥喂养困难蹲踞现象活动受限，晕厥体征-级SMP2亢进，固定分裂发育差-级SM伴震颤， P2亢进发育差连续性机器样杂音， P2亢进发育差，紫绀，杵状指喷射样SM响亮伴震颤， P2消失喷射样SM响亮伴震颤， P2消失胸片双肺充血，右房室长大，肺动脉段突出双肺充

46、血，双室长大，肺动脉段突出双肺充血，主动脉结及肺动脉段突出双肺缺血，靴形心双肺缺血，肺动脉段突出，右房室长大ECG电轴右偏，右室肥厚，不完右电轴左偏（晚期右偏），左室或双室肥厚（晚期右室肥厚）电轴左偏（晚期右偏），左室或双室肥厚（晚期右室肥厚）电轴右偏，右室肥厚电轴右偏，右室肥厚，劳损60 左向右分流左向右分流 ASD VSD PDA右向左分流右向左分流 TOF 无分流无分流 PS心脏彩超右房室长大，房缺，彩色多普勒房水平左向右分流双室长大，室缺，彩色多普勒室水平左向右分流左房室长大，PDA，彩色多普勒大血管水平连续性左向右分流肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右室肥厚肺动脉瓣狭窄，右室肥厚，肺动脉狭窄后扩张心导管 疑肺高压时作（肺阻力，QP/QS，肺动脉压） 疑合并畸形时 不作诊断 临床表现+UCG+ECG+胸片+心导管（少）治疗 封堵或手术介入封堵 手术早期球囊扩张，晚期手术61紫绀紫绀62杵状指杵状指63靴型心靴型心64梅花香自苦寒来谢谢！65