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1、Presentation Title, DateCopyright 2010 DuPont. All rights reserved. The DuPont Oval Logo, DuPont, and The miracles of science are registered trademarks or trademarks of DuPont or its affiliates.变更管理2013年年5月月安全经验分享1974-Flixborough事故本次爆炸事故发生在1974年6月1日下午,-一套环己烷氧化装置发生泄漏，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸，-导致工厂内28人死亡、36人受伤，
2、周围社区也有数百人受伤。爆炸摧毁了工厂的控制室及临近的工艺设施。1974- Flixborough 事故事故欢迎安全第一l 紧急出口l 灭火器l 警报l 5条腿原则7课堂l手机l时间安排l研讨会编组/材料自我介绍l姓名l从事的工作l学习的目的研讨会的目的通过此次研讨 - 变更管理的重要性； 能够清楚地了解变更管理的要点； 能够与企业现状相结合，找到改善变更管理的途径。88人死亡1人重伤直接经济损失万元(XX石化223事故)聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉
3、末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。两块不合格窗口玻璃惹的祸视镜的公称压力为根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5 MPa时就破裂了不合格的供货商，肇祸视镜就是一个“三无”产品,视镜没有产品合格证，而只有一个检验单且开立假的产品合格证书。新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干 燥系统采用氮气法，而实际 上采用的是空气法，增加了 氧含量,埋下了祸根视镜没有安装打压试验记录 调查发现调查发现新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的化学工业部压力容器视镜设计要求，
4、该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜调查发现这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作在风险分析时只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。调查发现：变更管理变更管理, , 没有切确执行的结果没有切确执行的结果内容什么是变更变更管理的流程变更申请变更评估变更审批变更实施效果评估变更
5、关闭变更管理中应注意的问题14工艺安全管理15什么是变更用于以下生产作业过程中的工艺设备变更：生产运行；检维修作业；开、停工过程；技改、技措；16变更分类同类替换微小变更 （一般变更）重大变更 （工艺设备变更）紧急变更 （临时变更）17同类替换符合原设计规格的更换。18微小变更 影响较小，不造成任何工艺参数、设计参数等的改变，但又不是同类替换的变更，即“在现有设计范围内的改变”19重大变更（工艺设备变更） 涉及工艺技术的改变或设施功能的变化、工艺参数改变（如压力等级的改变，压力报警值的设定等）的变更，即“超出现有设计范围的变更”20紧急变更（临时变更） 滿足紧急情況下，正常的变更流程方式无法执
6、行時的需求，如：在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时内实施的工艺及设备变更。21内容什么是变更变更管理的流程变更申请变更评估变更审批变更实施效果评估变更关闭变更管理中应注意的问题22变更管理的流程23变更申请变更方案变更申请目的变更技术基础对目前生产状况各方面的影响HSE生产操作检维修费用法律法规等变更的极限（时间、范围和数量等）相关连带的变更（图纸、操作规程、应急响应预案等）是否需要PHA与PSSR24变更申请（续）责任25变更的评估多专业人员组成的评估小组评估内容潜在的安全风险评估潜在的环境风险评估潜在的健康风险评估方案实施方案讨论电气机械控制工艺其他26变更评估（续）风险
7、评估- PHAWhat If （故障假设/检查表法）HAZOP （危险与可操作性研究） 27变更评估（续）责任28变更的批准变更的批准，应视变更影响范围的大小，以及所需调配资源的多少来决定审批级别的高低。审批人应针对本部门职能专业，就变更所带来的影响深入评价后才能批准（审批过程 vs.审批结果）变更核准人需在所有审批人的意见得到完成确认后，并对所有工艺安全管理要素已完满涵盖感到满意后，才能授权批准执行变更。 29变更的实施严格按照变更审批确定的内容和范围实施，并对变更过程实施跟踪。涉及作业许可的，应按照作业许可管理规范要求办理作业许可。涉及启动前安全检查或工艺危害分析时，应执行相关规范。应确保
8、变更涉及的所有工艺安全相关资料及操作规程都按工艺安全信息管理规范得到审查、修改或更新。30变更的实施（续）培训与沟通变更的工艺设备在运行前，应对影响或涉及的相关人员进行宣贯或沟通，包括： 变更所在区域的人员； 变更管理涉及的人员； 相关的直线组织管理人员； 承包商、供应商人员； 外来人员； 相邻装置（单位）或社区的人员； 其他相关的人员。设备启动前应完成试车前的安全检查（PSSR）31PSSR试车前的安全检查l在工艺设备启动前对所有相关因素，通过使用清单系统的进行检查确认，并将所有必改项整改完成，确保操作，维修等生产活动能够安全的运行，并批准启动的过程，简称PSSR（ Pre -Startup
9、 Safety Review ）。 应用于所有新、改、扩建项目、新设备（包括租用设备）或修改后工艺设备有所变更的装置。32为什么变更结束后需要做PSSR？ 1998年到2005年之间，有美国化学安全调查委员会调查的38起重大事故中，有3起发生在工艺设备的重新开车过程中，共造成22人死亡，170多人受伤。同样有数据表明，工艺设备变更后的6个月是事故的多发期。因为：l 新的操作规程l 缺乏操作经验的员工，人为出错几率增加l 工厂处于不标准的条件下l 首次引入危险能量33效果评估当变更执行完成后，应依变更的范围及试验的期限内观察变更的效果。若变更效果无法达成预期效果，则应终止变更并回复原状。如能满足
10、期望，则需填写变更完结通知成为永久变更，并将变更效果验证及结论详述于通知内34变更关闭当变更达到预期目的后，变更申请人需及时申请变更关闭。变更关闭批准前，确保所有相关工艺安全信息的升级已完成批准，应视变更影响范围的大小，以及所需调配资源的多少来决定审批级别的高低35紧急变更在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时内实施的工艺及设备变更,得申请紧急变更。紧急变更申请必须先获取部门主管, HSE代表, 公司主管领导口头核准及授权后,并填写紧急变更审批表, 方可执行变更 变更完成后,紧急变更之提案人应将该紧急变更补以书面之变更审批表送给相关人员查核规档。紧急变更的期限为1个月，期限届满前
11、应将变更回复原状，否则应申请正式的变更36变更流程图37审核工艺安全管理委员会应定期(年度)审阅具体的变更审批表的适应性、相关的工艺安全分析的质量、变更管理的程序以及人员的培训等。职能部门应每半年执行一次变更管理的专项审核，确保相关规定能被有效遵守执行。38讨论讨论： 目前在您的单位，是如何对变更管理的？变更管理曾经是一些事故的根本原因吗？您认为哪些地方是需要改善的？39变更管理工具箱40变更管理工具箱41变更申请审批表讨论讨论你是负责硝基物蒸馏工艺（蒸馏2-氯-4-硝基甲苯）的操作主管。该工艺已有10年没有发生过事故。现在，蒸馏硝基物的需求已超出了现有的产能。提议使用第2台蒸馏器用于所需的额
12、外产能。提议的蒸馏器已按例行程序用于硝基基质蒸馏，该蒸馏器具有同样的蒸馏塔，但加热系统是不同的。问题在授权变更之前，你需要PHA吗？如果需要，你想在审核中提什么问题？工艺设备109工艺设备现有蒸馏器的蒸汽是220 psig（已饱和），而提供给试验蒸馏器的蒸汽是400 psig（过热）一般存在的问题在现有的技改技措管理程序中虽有变更的分类但没有紧急变更及同类替换的规定。设备变更后所产生的连带变更（图纸，程序，培训，备品配件。等）没有未按规定同时完成变更。由于技术设备基础资料（PSI）不完整，相关单位有时依赖于技术人员的个人经验或取得主管的口头授权即可实施变更。没有变更后的效果验证及完结通知。变更等级有“以低代高”的现象，未申请就变更的情形更是普遍。47
