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1、 抚顺市中心医院抚顺市中心医院-薛颖薛颖冠脉旁路移植术后的护理冠脉旁路移植术后的护理心脏的结构冠状动脉的循环解剖冠状动脉的循环解剖左冠状动脉:营养心脏前壁、左室侧壁及室间隔的前2/3部位的心肌右冠状动脉：营养右心室后壁、左室下壁、后壁及室间隔的后1/3部位心肌动脉粥样硬化动脉粥样硬化 一个血管疾病的全身性及进展性过程一个血管疾病的全身性及进展性过程正常正常正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂/ /血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成无临床症状无临床症状无临床症状无临床症状稳定性心绞痛
2、稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛心梗心梗心梗心梗缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风/ /短暂性脑缺血短暂性脑缺血短暂性脑缺血短暂性脑缺血周围血周围血周围血周围血管疾病管疾病管疾病管疾病心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 吸烟吸烟吸烟吸烟, , 高血压高血压高血压高血压, , 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病, , 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常, ,肥胖，肥胖，肥胖，肥胖，缺少缺少活动，家族史，年龄等活动，家族史，年龄等活动，家族史，年龄等活动，家族史，年龄等高危患者高危患者概念：概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，是指利用病人自
3、身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。获得血供，改善了心脏功能。目的：目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，延长生命，提高生活质量。改善缺血症状，延长生命，提高生活质量。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 (Coronary Artery Bypass Graft；CABG)
4、1. 1.无症状或轻微症状心绞痛：无症状或轻微症状心绞痛：冠脉造影证实左主干严重狭窄或类似左主干病变（前降冠脉造影证实左主干严重狭窄或类似左主干病变（前降支与回旋支近段病变狭窄大于支与回旋支近段病变狭窄大于70%70%），狭窄远端通畅，），狭窄远端通畅，且直径大于且直径大于1.5mm,1.5mm,是手术绝对适应证；是手术绝对适应证；三支病变，尤其合并左心室功能不全者；三支病变，尤其合并左心室功能不全者；包括前降支近段严重狭窄的单支或双支病变倾向于手术包括前降支近段严重狭窄的单支或双支病变倾向于手术治疗治疗2 2. .慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛：由于症状较前者严重，对于前降支明显狭窄的单
5、支或双由于症状较前者严重，对于前降支明显狭窄的单支或双支病变若左心室射血分数（支病变若左心室射血分数（LVEFLVEF） 小于小于50%50%，或其他，或其他检查发现存在心肌缺血，强烈建议检查发现存在心肌缺血，强烈建议CABGCABG手术适应症手术适应症手术适应症3.不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死：手术时机是关键问题；急性期患者死亡率较稳定患者高2-3倍；临床建议强化药物治疗稳定后再行CABG，对于33%的患者在强化药物治疗下仍有复发心绞痛者必须立即CABG4.急性心肌梗死：一般不主张急诊CABG，手术越晚，围手术期死亡率越小；对于强化治疗（溶栓或PTCA）后仍有进行性心肌缺血和梗死的患者
6、，若造影检查显示梗死区域仍有存活心肌和合适的靶血管，可以尝试CABG；患者有心源性休克或严重机械并发症（间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂），必须紧急手术，纠正损伤，抢救患者生命。桥材料桥材料乳内动脉乳内动脉最好的桥材料最好的桥材料十年通畅率超过十年通畅率超过9595冠状动脉旁路移植术基本手术技术冠状动脉旁路移植术基本手术技术（IMA）桥材料桥材料桡动脉桡动脉比较常用的动脉材料比较常用的动脉材料长度足够，口径适中，长度足够，口径适中，易于取材易于取材冠状动脉旁路移植术基本手术技术冠状动脉旁路移植术基本手术技术桥材料静脉容易获得远期通畅率不如动脉（静脉管壁退行性变和血栓形成）冠状动脉旁路移植术基本手术技
7、术冠状动脉旁路移植术基本手术技术术前、术后对比。右侧：静脉桥由主动脉搭至术前、术后对比。右侧：静脉桥由主动脉搭至右冠状动脉狭窄病变远段，起到桥梁作用右冠状动脉狭窄病变远段，起到桥梁作用 物品准备物品准备1.床单位：气垫床，铺好中单，约床单位：气垫床，铺好中单，约束带，紫外线消毒束带，紫外线消毒1小时小时2.仪器准备：微量泵仪器准备：微量泵4-5台，除颤仪，台，除颤仪，临时起搏器，呼吸机临时起搏器，呼吸机3.无菌纱布，棉垫，血气针，抗凝无菌纱布，棉垫，血气针，抗凝管，三通，肝素帽，气管插管，漂管，三通，肝素帽，气管插管，漂浮导管，胸腔引流管，一次性精密浮导管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定胶
8、布，无菌盘接尿器，固定胶布，无菌盘4.吸痰装置吸痰装置物品准备物品准备5.药品准备：药品准备：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1支，支，25%硫硫酸镁酸镁1支，支，10%氯化钾氯化钾5支，鱼精蛋白支，鱼精蛋白5支，支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普钠；丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普钠；0.9%NS，5%GS100毫升各毫升各5袋，袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳乐施，佳乐施5个个6.监护设备：多参数监护仪，有创血压监测监护设备：多参数监护仪，有创血压监测（处于开启状态），心电图机，电极片，（处于开启状态），心电图机，电极片，手电手电术后的接诊术后的接诊如何接手术，如何接手术，2个护
9、士如何配合及分工。个护士如何配合及分工。心外术后患者保留各管路名称，位置及作心外术后患者保留各管路名称，位置及作用，如何测量各管路长度用，如何测量各管路长度(外露或内置外露或内置)及及标记。标记。压力传感器如何连接，归零及固定压力传感器如何连接，归零及固定 。各种药物如何连接。各种药物如何连接。2名护士的配合及分工名护士的配合及分工患患者者手手术术后后回回到到监监护护室室，由由两两名名护护士士共共同接手术。同接手术。一一名名护护士士（A护护士士）站站在在病病床床的的右右侧侧，负负责责连连接接呼呼吸吸机机，整整理理各各种种管管路路，并并保保证证药药物物输输注注顺顺利利。书书写写特特护护记录。记录
10、。另另一一名名护护士士（B护护士士）站站在在病病床床的的左左侧侧，负负责责连连接接心心电电监监护护，测测量量各各种种管管路路及及进进行行标标识识，查查看看患患者者瞳瞳孔孔、伤伤口口及及末末梢梢情情况况，足足背背动动脉脉搏搏动动情情况况。还还要要负负责责抽抽取取血血标标本本。在在进进行行这这些些操操作作过过程程中中还还要要及及时时帮帮助助整整管管路路的的护护士士抽抽取取药药液液，传传递递用物。用物。2名护士的配合及分工名护士的配合及分工A护士开始进行管路的整理：护士开始进行管路的整理：1、A护士先连接静脉泵入药物，确定管路通畅，保证药物护士先连接静脉泵入药物，确定管路通畅，保证药物输注顺利，并将
11、小吊瓶连接在漂浮导管侧支上，建立给药输注顺利，并将小吊瓶连接在漂浮导管侧支上，建立给药通路。通路。2、A护士再固定压力换能器，将压力换能器固定在病人右护士再固定压力换能器，将压力换能器固定在病人右上肢保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。上肢保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。（固定时注意保护患者皮肤，压力换能器下垫棉垫，固定（固定时注意保护患者皮肤，压力换能器下垫棉垫，固定时注意松紧度，过紧会对病人皮肤造成损害，过松会使压时注意松紧度，过紧会对病人皮肤造成损害，过松会使压力换能器移位。）连接监护线，进行零点调节。力换能器移位。）连接监护线，进行零点调节。3、用治疗巾将漂浮导管包
12、裹固定。固定外周动静脉插管。、用治疗巾将漂浮导管包裹固定。固定外周动静脉插管。4、抽取动脉血气。、抽取动脉血气。5、遵医嘱予患者静脉给药。、遵医嘱予患者静脉给药。6、进行特护记录的书写。、进行特护记录的书写。2名护士的配合与分工名护士的配合与分工B护士开始进行心电监护的连接及其他护士开始进行心电监护的连接及其他1、B护士先连接氧饱和度，在连接心电监护线。（注意电护士先连接氧饱和度，在连接心电监护线。（注意电极片要远离伤口敷料，防止影响医生进行伤口换药）并予极片要远离伤口敷料，防止影响医生进行伤口换药）并予患者测量体温。患者测量体温。2、B护士进行管路测量并标记。护士进行管路测量并标记。3、查看
13、患者瞳孔情况。、查看患者瞳孔情况。4、观察患者伤口部位及辅料情况。查看末梢皮温、颜色、观察患者伤口部位及辅料情况。查看末梢皮温、颜色及足背动脉情况。及足背动脉情况。5、遵医嘱予患者抽取化验检查（血常规，、遵医嘱予患者抽取化验检查（血常规，P2+P3，DIC，ACT）。）。6、这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液，、这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液，传递用物。传递用物。管路的作用及位置管路的作用及位置 保留的管路：保留的管路：（1）气管插管）气管插管 连接呼吸机进行辅连接呼吸机进行辅助呼吸。助呼吸。 (2）漂浮导管及侧支）漂浮导管及侧支 肘静脉、股肘静脉、股静脉、颈内静脉
14、、锁骨下静脉穿刺静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。多推崇于心房、右心室到肺动脉。多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。测量颈内静脉或锁骨下静脉置管。测量肺动脉压及中心静脉压，侧支可用肺动脉压及中心静脉压，侧支可用于晶体液的输注。于晶体液的输注。 管路的作用及位置管路的作用及位置 (3）深静脉置管）深静脉置管 右颈内静脉右颈内静脉 输液输液或测量中心静脉压，能有效了解有效或测量中心静脉压，能有效了解有效循环血容量和右心功能，可作为补液循环血容量和右心功能，可作为补液量及补液速度的指标。量及补液速度的指标。 (4）动脉穿刺针
15、）动脉穿刺针 桡动脉或肱动脉，足桡动脉或肱动脉，足背动脉背动脉 监测动脉血压及抽取血气化验。监测动脉血压及抽取血气化验。 管路的作用及位置管路的作用及位置（5）静脉置管）静脉置管 右手背右手背或前臂或前臂 胶体的输注胶体的输注 。 （6）左侧胸腔引流管，）左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引流管流管、纵膈引流管 引流引流液体或气体。液体或气体。 （7）尿管）尿管 引流尿液，引流尿液，记录尿量。记录尿量。管路的作用及位置管路的作用及位置（8）IABP置管置管 主动脉球囊反搏，增加主动脉球囊反搏，增加心脏搏出量，减轻心脏负担，一般为股心脏搏出量，减轻心脏负担，一
16、般为股动脉穿刺。气囊位于左锁骨下动脉开口动脉穿刺。气囊位于左锁骨下动脉开口以下以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉和肾动脉开口之间的降主动脉内。内。（9）胃管）胃管 进行营养支持及药物给入进行营养支持及药物给入 （10）肛管）肛管 进行肛管排气，减轻腹胀进行肛管排气，减轻腹胀。管路的侧剂量及标记管路的侧剂量及标记气管插管气管插管 测量长度为气管插管内置距门齿位置多少测量长度为气管插管内置距门齿位置多少cm，在在22-24cm之间。标记贴在气囊支上。之间。标记贴在气囊支上。漂浮导管及侧支漂浮导管及侧支 测量管路内置多少测量管路内置多少cm，管路上标记的刻，管路上标记的刻度一个粗道代表度一个粗
17、道代表50cm，一个细道代表，一个细道代表10cm。标记贴在侧。标记贴在侧支上。支上。深静脉置管深静脉置管 测量管路内置多少测量管路内置多少cm，标记贴在尾部。，标记贴在尾部。左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引流管流管 测量穿刺处距测量穿刺处距Y型接头处的外露距离，标识贴在引型接头处的外露距离，标识贴在引流管最外端。流管最外端。尿管尿管 测量尿道口到水囊分叉处的距离，标识贴在水囊支测量尿道口到水囊分叉处的距离，标识贴在水囊支上。上。IABP置管置管 测量穿刺处至导管分叉处距离，标记贴于导管测量穿刺处至导管分叉处距离，标记贴于导管
18、处。处。胃管胃管 查看管路刻度内置多少查看管路刻度内置多少,标记贴在管路最外端。标记贴在管路最外端。 压力传感器的连接压力传感器的连接 压力传感器：第一部分是电子系统也就是咱压力传感器：第一部分是电子系统也就是咱们的多功能心电监护，第二部分是冲液导管们的多功能心电监护，第二部分是冲液导管系统，也就是稀释肝素液。穿刺成功后将导系统，也就是稀释肝素液。穿刺成功后将导管予冲液导管系统相连，通过换能器将冲液管予冲液导管系统相连，通过换能器将冲液系统予电子监测系统相连接，调零后即可直系统予电子监测系统相连接，调零后即可直接持续接持续24H动态监测患者的循环情况。换能动态监测患者的循环情况。换能器一定要保
19、持通畅。器一定要保持通畅。 压力传感器的连接压力传感器的连接 保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。及时进行零点校正，这样才能确保数值的准确性。及时进行零点校正，这样才能确保数值的准确性。加压气袋的压力要大加压气袋的压力要大300mmhg，这样才能保证每小时有，这样才能保证每小时有3ml肝肝素冲管液持续滴入冲管，以保证管路的通畅。素冲管液持续滴入冲管，以保证管路的通畅。通过血流动力学动态监测通过血流动力学动态监测自动、连续评估及时发现变化评估干预反应马 上干 预预防并治疗术后早期低心排预防并治疗术后早期低心排早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功
20、不全早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全为临床治疗用药提供及时的信息为临床治疗用药提供及时的信息循环系统监护循环系统监护血气分析判断酸碱平衡血气分析判断酸碱平衡 原发性失衡 代偿反应 PHpCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性碱中毒）HCO3 HCO3（代谢性酸中毒）pCO2 HCO3（代谢性碱中毒）pCO2 用药护理用药护理 l深静脉：静脉泵入的药物深静脉：静脉泵入的药物l漂浮导管侧支：晶体漂浮导管侧支：晶体l右手套管针：胶体（如佳乐施，血浆，悬红，蛋白等）右手套管针：胶体（如佳乐施，血浆，悬红，蛋白等）l 升压药：多巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素，可以共用通升压药：多巴胺，
21、肾上腺素，异丙肾上腺素，可以共用通路。路。 l 降压药：硝普钠单独通路。降压药：硝普钠单独通路。l 其他药物：如硝酸甘油，合贝爽，胰岛素，利尿合剂，亚其他药物：如硝酸甘油，合贝爽，胰岛素，利尿合剂，亚宁定，利喜定等可以共用通路。宁定，利喜定等可以共用通路。 l 治疗心率失常：可达龙单独通路。治疗心率失常：可达龙单独通路。（优先考虑用（优先考虑用5%GS配药）配药）注意注意：平行换泵；特殊泵入药，一定注意观察血压变化，：平行换泵；特殊泵入药，一定注意观察血压变化，如丙泊酚，硝普钠如丙泊酚，硝普钠补钾：补钾：KK4.04.0mmol/Lmmol/L抽取抽取ST9ST9监测血钾情况监测血钾情况kcl
22、拔除气管插管后拔除气管插管后可协助其采取有可协助其采取有效的半卧位，鼓效的半卧位，鼓励并指导患者做励并指导患者做腹式深呼吸，有腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，效的咳嗽排痰，给予雾化吸入协给予雾化吸入协助排痰助排痰。手术伤口的护理手术伤口的护理饮食及活动饮食及活动拔除呼吸机管道拔除呼吸机管道6 6小时后，鼓励患者小时后，鼓励患者进食流质（米汤），逐渐过渡到半进食流质（米汤），逐渐过渡到半流质、普食，避免油腻食物。流质、普食，避免油腻食物。术后鼓励并协助患者床上活动如术后鼓励并协助患者床上活动如: :翻翻身、活动四肢等。拔除引流管后可身、活动四肢等。拔除引流管后可协助其下床活动，活动量逐渐增加，协助其
23、下床活动，活动量逐渐增加，以不疲劳为度。以不疲劳为度。心理护理心理护理大多数的心脏病患者病变复杂或病情较重，病程大多数的心脏病患者病变复杂或病情较重，病程较长，致使其性格心理都极易发生改变，缺乏自较长，致使其性格心理都极易发生改变，缺乏自信心，易动怒，心理脆弱，生活上依赖性强，对信心，易动怒，心理脆弱，生活上依赖性强，对于这类患者，护理人员应利用专业知识耐心的，于这类患者，护理人员应利用专业知识耐心的，正确的引导患者消除对疾病的不良认知，在充分正确的引导患者消除对疾病的不良认知，在充分考虑患者自尊心的同时，利用周到的护理帮助患考虑患者自尊心的同时，利用周到的护理帮助患者调整好心态，重新找回自信心，恢复自制，理者调整好心态，重新找回自信心，恢复自制，理解家人，正确面对并做好迎接一切困难和挑战的解家人，正确面对并做好迎接一切困难和挑战的准备。准备。健康教育健康教育情绪稳定避免疲劳预防呼吸道感染低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制饮水量遵医嘱按时服药：阿斯匹灵、合贝爽保持大便通畅，防止便秘戒烟酒观察伤口、体温变化取桥血管肢体要注意（上肢、下肢）洗澡
