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1、麻醉恢复期病人监测麻醉恢复期病人监测及并发症治疗及并发症治疗首都医科大学附属北京口腔医院麻醉科首都医科大学附属北京口腔医院麻醉科 概概 述述 麻麻醉醉后后监监测测治治疗疗室室（post-anesthesia care unit, PACU），是是对对手手术术麻麻醉醉后后恢恢复复期期病病人人进进行行严严密密观观察察和和监监测测，继继续续治治疗疗直直至至病病人人的的生生命命体体征征恢恢复复稳稳定定的的场场所所。全全球球第第一一个个恢恢复复室室是是1923年年由由Dandy和和Firor于于美美国国 Hopkins医医院院成成立立的的。时时间间和和实实践践充充分分证证明明PACU能能为为手手术术麻麻
2、醉醉后后病病人人提提供供安安全全和和高高质质量量的的监监测测治治疗疗。国国内内PACU起起步步较较晚晚，但但随随着着人人们们对对PACU在在围围手手术术麻麻醉醉期期病病人人管管理理中中所所发发挥挥重重要要作作用的认识不断提高，用的认识不断提高，PACU重要性日渐突出。重要性日渐突出。入室标准入室标准 简言之，原则上术后神志、呼吸和保护性反射未简言之，原则上术后神志、呼吸和保护性反射未 恢复正常的全麻（气管内麻醉、静脉麻醉）病人、硬恢复正常的全麻（气管内麻醉、静脉麻醉）病人、硬 膜外麻醉平面在膜外麻醉平面在T5以上和术中病情不稳定的病人皆符以上和术中病情不稳定的病人皆符 合入合入PACU条件。手
3、术结束时麻醉药作用尚未完全消条件。手术结束时麻醉药作用尚未完全消 失，或因手术、麻醉因素引起循环功能不稳定，并经失，或因手术、麻醉因素引起循环功能不稳定，并经 责任麻醉医生确认须送入责任麻醉医生确认须送入PACU继续进行监测治疗的继续进行监测治疗的 患者，术后由责任麻醉医师护送至患者，术后由责任麻醉医师护送至PACU。 入室监测治疗项目入室监测治疗项目入室后由护士负责具体监测、治疗及记录，包括：入室后由护士负责具体监测、治疗及记录，包括： （1）体温、血压、脉搏、呼吸及）体温、血压、脉搏、呼吸及SpO2； （2）清醒情况：有无反应、昏睡、清醒）清醒情况：有无反应、昏睡、清醒 （3）通气情况：人
4、工呼吸包括气管插管、气管切开；）通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开； 自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气 或鼻咽通气。或鼻咽通气。 （4）出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压）出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压 90mmHg或或150 mmHg（参照术前值或波动（参照术前值或波动 30mmHg）；呼吸）；呼吸30次次/分或分或10次次/分；心率分；心率 120次次/分或分或60次次/分及其它特殊情况。分及其它特殊情况。监测治疗监测治疗 对进入对进入PACU的病人，即刻进行观察和施行各项的病人，即刻进行观察和施行各项监测措施如监测措施如ECG、B
5、P、HR、R、SpO2等并定时记录，等并定时记录，动态评定病人清醒度、循环和呼吸功能、肌张力、皮动态评定病人清醒度、循环和呼吸功能、肌张力、皮肤颜色等状况，并进行评分。留观期间若病人病情发肤颜色等状况，并进行评分。留观期间若病人病情发生变化或不稳定，须及时对症处理。发生严重的病情生变化或不稳定，须及时对症处理。发生严重的病情变化，应在进行积极处理的同时，通知手术医生以及变化，应在进行积极处理的同时，通知手术医生以及相关科室医师会诊，共同商定治疗方案。相关科室医师会诊，共同商定治疗方案。 恢复程度判定恢复程度判定 通过对通过对PACU病人肢体活动能力、病人肢体活动能力、 呼吸、循环、痛觉呼吸、循
6、环、痛觉/神志、末梢颜色等神志、末梢颜色等客观指标的评分，正确判定术后病人麻客观指标的评分，正确判定术后病人麻 醉恢复程度，并以此作为病人转出醉恢复程度，并以此作为病人转出 PACU的依据。的依据。 评分标准评分标准 n1、活动力：、活动力： 0分 = 无自动或在指令下抬头或活动肢体 1分 = 能自动或在指令下活动二个肢体和有限制的 抬头活动 2分 = 能自动或在指令下活动四肢和抬头n2、呼吸、呼吸： 0分 = 呼吸暂停，需要辅助呼吸或呼吸器治疗 1分 = 呼吸困难或呼吸受限，但有浅而慢的自主 呼吸，可能用口咽通气道 2分 = 能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和深度正常评分标准评分标准n3、循环
7、：、循环： 0分 = 非高血压病而血压过分升高，或血压下降 （低于麻醉前50 mmHg）； 1分 = 血压下降低于麻醉前水平2050 mmHg； 2分 = 血压和脉搏稳定，血压比麻醉前低，但不 到20mmHg（SBP90 mmHg）。评分标准评分标准n4、痛觉、神志：、痛觉、神志： 0分 = 没有应答或仅对疼痛刺激有反应 1分 = 对交谈有反应，但很容易再昏睡 2分 = 处于醒觉和警觉状态，能辨认时间 地点和人n5、 末梢颜色：末梢颜色： 0分 = 紫绀或呈灰色 1分 = 苍白； 2分 = 红润。出室标准出室标准n全麻病人麻醉恢复程度评分满全麻病人麻醉恢复程度评分满1010分时可由分时可由PA
8、CUPACU转转 回病房，而对因皮肤颜色较深难以判断的病人来回病房，而对因皮肤颜色较深难以判断的病人来 说，总分达说，总分达8 8分时也可转回病房。分时也可转回病房。 患者清醒，能正确回答问题。呼吸平静，呼吸道患者清醒，能正确回答问题。呼吸平静，呼吸道 通畅，能主动咳痰，呼吸空气时，通畅，能主动咳痰，呼吸空气时，SPOSPO2 2能达能达9595以以 上或接近术前水平，循环稳定、血压、心率接近上或接近术前水平，循环稳定、血压、心率接近 术前状态，镇痛效果基本满意。术前状态，镇痛效果基本满意。麻醉恢复期并发症预防及处理麻醉恢复期并发症预防及处理一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症二、循环系统并发
9、症二、循环系统并发症三、麻醉恢复延迟三、麻醉恢复延迟四、肾脏并发症四、肾脏并发症五、其他并发症五、其他并发症一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症（一）（一） 舌后坠舌后坠 原因：全麻后麻醉药物作用未完全消失，使得病人在拔出气原因：全麻后麻醉药物作用未完全消失，使得病人在拔出气 管导管后下颌骨、舌肌松弛，加之舌体因重力作用而管导管后下颌骨、舌肌松弛，加之舌体因重力作用而 后坠堵塞上呼吸道。后坠堵塞上呼吸道。 预防：待病人完全清醒，预防：待病人完全清醒， 咽反射、呛咳反射咽反射、呛咳反射 完全恢复时拔除气完全恢复时拔除气 管导管，并将病人管导管，并将病人 头偏向一侧，托下头偏向一侧，托下 颌置头仰
10、伸状态。颌置头仰伸状态。 舌后坠舌后坠一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症 舌后坠的处理：舌后坠的处理： 1. 立即托起下颌并吸入纯氧辅助或控制呼吸立即托起下颌并吸入纯氧辅助或控制呼吸 2. 待病人缺氧症状改善后，置入口咽或鼻咽待病人缺氧症状改善后，置入口咽或鼻咽 通气道通气道 3. 若病人仍未完全清醒，若病人仍未完全清醒， 处于嗜睡状态，应催醒处于嗜睡状态，应催醒 或重新气管插管，完成或重新气管插管，完成 良好通气，以保障氧供良好通气，以保障氧供一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症（二）呼吸道分泌物、血痰及异物堵塞呼吸道（二）呼吸道分泌物、血痰及异物堵塞呼吸道 原因：原因：1. 呼吸道在全麻
11、后分泌物增加呼吸道在全麻后分泌物增加 2. 口腔、鼻咽手术后渗血、残留组织和血块口腔、鼻咽手术后渗血、残留组织和血块 3. 肺部疾病和气管、支气管术后反流或坏死组织肺部疾病和气管、支气管术后反流或坏死组织 4. 脱落牙齿或填充纱布未取出脱落牙齿或填充纱布未取出 预防：预防：1. 拔除气管导管前认真清除口咽鼻腔内的血痰及分泌物拔除气管导管前认真清除口咽鼻腔内的血痰及分泌物 2. 如果口鼻咽腔或气管、支气管内血性分泌物较多，如果口鼻咽腔或气管、支气管内血性分泌物较多， 且不易清除，应暂时保留气管导管且不易清除，应暂时保留气管导管一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症 呼吸道分泌物的处理：呼吸道分泌物
12、的处理： 1. 立即置入喉镜，明视下清除异物、脓血块、坏死组织等立即置入喉镜，明视下清除异物、脓血块、坏死组织等 2. 同时面罩吸氧，人工通气或高频喷射通气，以维持良好同时面罩吸氧，人工通气或高频喷射通气，以维持良好 的血氧饱和度，防止心脏意外的发生的血氧饱和度，防止心脏意外的发生 3. 病人情况稳定后应继续吸氧维持病人情况稳定后应继续吸氧维持 4. 如果病人状态不稳定或处于昏迷状态，应立即重新气管如果病人状态不稳定或处于昏迷状态，应立即重新气管 插管机械呼吸维持通气直至病情改善插管机械呼吸维持通气直至病情改善一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症（三）（三） 喉痉挛喉痉挛 原因：原因：1. 口
13、咽血痰及分泌物刺激声门所致口咽血痰及分泌物刺激声门所致 2. 气管内分泌物、食管呕吐物反流刺激所致气管内分泌物、食管呕吐物反流刺激所致 3. 缺氧和二氧化碳蓄积诱发缺氧和二氧化碳蓄积诱发 4. 吸痰管直接刺激声门所致吸痰管直接刺激声门所致 5. 原有呼吸道炎症或哮喘等过敏反应者原有呼吸道炎症或哮喘等过敏反应者 预防：预防：1. 防止气管内分泌物和胃内容物反流引发刺激防止气管内分泌物和胃内容物反流引发刺激 2. 避免吸痰管的直接刺激，动作轻柔避免吸痰管的直接刺激，动作轻柔 3. 麻醉完毕及时吸出口咽分泌物，避免清醒操作麻醉完毕及时吸出口咽分泌物，避免清醒操作 4. 有过敏史患者给予有过敏史患者给
14、予5-10mg地塞米松地塞米松一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症 喉痉挛的处理：喉痉挛的处理： 1. 轻度喉痉挛在去除病因后，应用面罩吸氧一般能解除轻度喉痉挛在去除病因后，应用面罩吸氧一般能解除 2. 中度喉痉挛立即应用面罩吸入纯氧，并静注地西泮中度喉痉挛立即应用面罩吸入纯氧，并静注地西泮 0.2mg/kg，地塞米松，地塞米松10-20mg 3. 重度喉痉挛应立即应用环甲膜，最好两根针头，应用重度喉痉挛应立即应用环甲膜，最好两根针头，应用 高频喷射通气，一根进，一根出。或应用简易针导管高频喷射通气，一根进，一根出。或应用简易针导管 接呼吸机人工通气接呼吸机人工通气 4. 应用肌松剂琥珀胆碱应
15、用肌松剂琥珀胆碱100mg静注迅速解除喉痉挛静注迅速解除喉痉挛 5. 心脏停跳，按新心肺复苏方法处理心脏停跳，按新心肺复苏方法处理二、循环系统并发症二、循环系统并发症 （一）术后低血压（一）术后低血压 原因：原因：1. 病人心功能不全，心排量不能维持正常状态病人心功能不全，心排量不能维持正常状态 2. 低血容量，术中输入量不足，或应用了血管扩张药物低血容量，术中输入量不足，或应用了血管扩张药物 3. 低血糖、低氧血症低血糖、低氧血症 4. 肾上腺皮质功能减退、嗜铬细胞瘤术后肾上腺皮质功能减退、嗜铬细胞瘤术后 5. 全身麻醉药物作用或神经阻滞作用未完全消失全身麻醉药物作用或神经阻滞作用未完全消失
16、 预防：预防：1. 维持正常血容量，补充血液成分维持正常血容量，补充血液成分 2. 改善心功能，使其处于正常状态改善心功能，使其处于正常状态 3. 补充血糖和肾上腺皮质激素补充血糖和肾上腺皮质激素 4.应用催醒剂使病人尽快苏醒，纠正低氧血症应用催醒剂使病人尽快苏醒，纠正低氧血症二、循环系统并发症二、循环系统并发症 术后低血压的处理：术后低血压的处理： 1. 及时补充血容量，据病情不同分别晶体、胶体、红细胞等及时补充血容量，据病情不同分别晶体、胶体、红细胞等 2. 维持良好通气，保持气道通畅维持良好通气，保持气道通畅 3. 肾上腺皮质功能不全低血压，除应用血管收缩剂外，还必须肾上腺皮质功能不全低
17、血压，除应用血管收缩剂外，还必须 应用地塞米松应用地塞米松30mg静注或氢化可的松静注或氢化可的松300mg静注静注 4. 对有代谢性酸中毒的病人在升压之前，必须应用对有代谢性酸中毒的病人在升压之前，必须应用5%NaHCO3 100ml静注，根据血气分析决定用药量静注，根据血气分析决定用药量 5. 升压药可选用麻黄碱升压药可选用麻黄碱15-30mg静注，疗效不佳时选用多巴胺静注，疗效不佳时选用多巴胺 或多巴酚丁胺静脉滴注，以支持心功能或多巴酚丁胺静脉滴注，以支持心功能二、循环系统并发症二、循环系统并发症（一）术后高血压（一）术后高血压 原因：原因：1. 原有原发高血压病史或老年病人原有原发高血
18、压病史或老年病人 2. 吸痰刺激和头颈位及手术部位移动吸痰刺激和头颈位及手术部位移动 3. 高碳酸血症或低氧血症高碳酸血症或低氧血症 4. 术后恶心、呕吐造成交感神经兴奋术后恶心、呕吐造成交感神经兴奋 5. 疼痛、寒战、术后躁动及输液过量等原因疼痛、寒战、术后躁动及输液过量等原因 预防：预防：1. 全麻加硬膜外麻醉或加神经阻滞全麻加硬膜外麻醉或加神经阻滞 2. 在不影响通气的情况下使用镇静镇痛剂在不影响通气的情况下使用镇静镇痛剂 3. 减少吸痰刺激减少吸痰刺激 4. 应用乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等药物预防应用乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等药物预防二、循环系统并发症二、循环系统并发症 术后高血压
19、的处理：术后高血压的处理： 1. 及时去除诱发高血压因素后血压仍高，应尽快使用乌拉地及时去除诱发高血压因素后血压仍高，应尽快使用乌拉地 尔尔0.5mg/kg，直至应用硝普钠，直至应用硝普钠1-5ug/kg/min 2. 对老年体弱病例应首先使用硝酸甘油，无效再用硝普钠对老年体弱病例应首先使用硝酸甘油，无效再用硝普钠 3. 如病人血压升高伴有心率增快者，使用艾司洛尔如病人血压升高伴有心率增快者，使用艾司洛尔0.25- 0.5mg/kg 4. 术毕静注可乐定术毕静注可乐定3ug/kg，可使拔管后血浆皮质醇，内啡，可使拔管后血浆皮质醇，内啡 肽，心钠素呈下降趋势，能够较好地维持全麻复苏期循环肽，心钠
20、素呈下降趋势，能够较好地维持全麻复苏期循环 功能的相对稳定功能的相对稳定三、麻醉恢复延迟三、麻醉恢复延迟 原因：原因：1. 麻醉中低氧血症麻醉中低氧血症 低血压低血压 低氧血症低氧血症 贫血贫血 2. 麻醉药物过量麻醉药物过量 3. 糖代谢紊乱、水电解质紊乱糖代谢紊乱、水电解质紊乱 4. 严重脑部疾患严重脑部疾患 5. 病人围术期低体温、肾上腺皮质功能减低等原因病人围术期低体温、肾上腺皮质功能减低等原因 预防：预防：1. 术前纠正贫血和低血容量、水电解质紊乱术前纠正贫血和低血容量、水电解质紊乱 2. 术中加强监测，保证氧供，维持良好的呼吸循环功能术中加强监测，保证氧供，维持良好的呼吸循环功能
21、3. 根据病情正确使用液体及高渗营养液等，避免输入大根据病情正确使用液体及高渗营养液等，避免输入大 量高渗糖及低体温发生量高渗糖及低体温发生三、麻醉恢复延迟三、麻醉恢复延迟 麻醉恢复延迟的处理：麻醉恢复延迟的处理： 1. 因吸入麻醉药过量，应加大通气量促进排出因吸入麻醉药过量，应加大通气量促进排出 2. 因静脉麻醉药过量，应加快输液加速代谢因静脉麻醉药过量，应加快输液加速代谢 3. 因麻醉性镇痛药所致，可应用纳洛酮拮抗因麻醉性镇痛药所致，可应用纳洛酮拮抗 4. 若是非去极化肌松药所致，可用新斯的明拮抗若是非去极化肌松药所致，可用新斯的明拮抗 5. 高渗性昏迷，立即纠正脱水及高渗状态，静注高渗性
22、昏迷，立即纠正脱水及高渗状态，静注 生理盐水生理盐水2000-3000ml，同时补钾，同时补钾 6. 脑出血和脑栓塞患者送神经内科会诊处理脑出血和脑栓塞患者送神经内科会诊处理 四、肾脏并发症四、肾脏并发症（一）少尿（一）少尿 原因：原因：1. 肾前性少尿是由于低血容量、低心排量引起肾前性少尿是由于低血容量、低心排量引起 的肾灌注压降低的肾灌注压降低 2. 肾性少尿是因为低灌注、毒素、创伤引起肾肾性少尿是因为低灌注、毒素、创伤引起肾 小管的坏死小管的坏死 3. 肾后性少尿是因为尿管堵塞、尿道损伤等肾后性少尿是因为尿管堵塞、尿道损伤等 处理：根据循环指标判断是否低血容量及少尿原因，可处理：根据循环
23、指标判断是否低血容量及少尿原因，可 快速输注快速输注200-300ml晶体液，而不应首先使用晶体液，而不应首先使用 利尿剂。利尿剂。 （二）多尿（二）多尿 原因：原因：1. 输液过多、应用药物利尿输液过多、应用药物利尿 2. 肾小管浓缩功能丧失肾小管浓缩功能丧失 3. 高血糖、酒精中毒、高渗盐水甘露醇等引起高血糖、酒精中毒、高渗盐水甘露醇等引起 渗透性利尿渗透性利尿 4. 头部外伤或颅内手术引起抗利尿激素缺乏导头部外伤或颅内手术引起抗利尿激素缺乏导 致尿崩症致尿崩症 处理：根据病因对症治疗处理：根据病因对症治疗四、肾脏并发症四、肾脏并发症五、其他并发症五、其他并发症 （一）恶心和呕吐（一）恶心
24、和呕吐 恶心呕吐是在恶心呕吐是在PACU常见的并发症，发病率与手术操作及麻常见的并发症，发病率与手术操作及麻醉用药等因素有关，严重者可延迟病人离院时间。醉用药等因素有关，严重者可延迟病人离院时间。 原因：原因：1. 运动疾病史运动疾病史 2. 既往麻醉中呕吐史既往麻醉中呕吐史 3. 肥胖、阿片药的使用、突然改变体位、术后疼痛肥胖、阿片药的使用、突然改变体位、术后疼痛 4. 女性，尤其是孕妇或在月经周期的第女性，尤其是孕妇或在月经周期的第17天內天內 手术者手术者 5. 手术部位，眼科手术，腹腔镜手术膀胱碎石术手术部位，眼科手术，腹腔镜手术膀胱碎石术 后易于发生后易于发生五、其他并发症五、其他并
25、发症 恶心呕吐的处理：恶心呕吐的处理： 1. 防止胃的扩张和提供良好的术后镇痛对预防恶心呕吐的防止胃的扩张和提供良好的术后镇痛对预防恶心呕吐的 发生有重要作用，因为这样可以减少头部过多活动对前发生有重要作用，因为这样可以减少头部过多活动对前 庭造成的刺激作用。庭造成的刺激作用。 2. 对术后恶心呕吐进行对症治疗之前，必须首先排除其他对术后恶心呕吐进行对症治疗之前，必须首先排除其他 能引起恶心呕吐的严重病情，如低血压、动脉低氧血能引起恶心呕吐的严重病情，如低血压、动脉低氧血 压、颅内压增高、低血糖或胃出血等。压、颅内压增高、低血糖或胃出血等。 3. 药物治疗：许多研究表明，围术期应用氟哌啶（药物
26、治疗：许多研究表明，围术期应用氟哌啶（1 2g/kg，或成人，或成人1.25mg）可降低恶心的发病率，而）可降低恶心的发病率，而 并不会使恢复期延长或引起过度镇静，灭吐灵可加速胃并不会使恢复期延长或引起过度镇静，灭吐灵可加速胃 的排空并有中枢性抗呕吐作用；枢复宁也是一个有效的的排空并有中枢性抗呕吐作用；枢复宁也是一个有效的 对抗术后恶心呕吐的药物。对抗术后恶心呕吐的药物。 五、其他并发症五、其他并发症（二）全麻苏醒期躁动（二）全麻苏醒期躁动 大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后 十五分钟左右，术后疼痛是主要原因，采取术后镇十五分钟左右，术后疼痛是主要
27、原因，采取术后镇 痛术（静脉、硬膜外）和痛术（静脉、硬膜外）和/或适量静脉输注异丙酚或适量静脉输注异丙酚 治疗。保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电治疗。保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电 解质及各个系统的稳定以及平衡。解质及各个系统的稳定以及平衡。 五、其他并发症五、其他并发症（三）低温和寒战（三）低温和寒战 如果病人体温低于如果病人体温低于35就应采取措施提高就应采取措施提高温度，可采用热辐射灯、电热毯或加热静脉输温度，可采用热辐射灯、电热毯或加热静脉输液等。应注意当体温升高时静脉血管容量增加，液等。应注意当体温升高时静脉血管容量增加，因此需加快静脉输液的速度。提高体温通常可因此需加快静脉输液的速度。提高体温通常可使代谢酸中毒的得到缓解。寒战病人氧耗量增使代谢酸中毒的得到缓解。寒战病人氧耗量增加，应注意充分供氧。加，应注意充分供氧。总总 结结nPACU工作的重要意义，就在于利用所工作的重要意义，就在于利用所配备的各种设备和监测仪器，观测术后配备的各种设备和监测仪器，观测术后病人麻醉恢复过程，预防并早期发现和病人麻醉恢复过程，预防并早期发现和治疗手术、麻醉后并发症，确保术后病治疗手术、麻醉后并发症，确保术后病人安返病房。人安返病房。
