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1、疼痛疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征尚未被儿科医师关注的第五生命体征重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院PICU PICU http:/ http:/ ,欧州欧州, ,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生五大生命体征命体征每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报的内容之一 http:/ http:/ 162KG, 162KG20012001年吗啡消耗量年吗啡消耗量, 213KG, 213K
2、Ghttp:/ ,不愿意投入精力考虑不愿意投入精力考虑在在ICUICU中强调治疗的中强调治疗的安全性安全性和和有效性有效性, ,而对病儿而对病儿的的舒适性舒适性重视重视不够不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题体征后再考虑的问题http:/ .http:/ ,如呼吸抑制以及如呼吸抑制以及依赖和成瘾性依赖和成瘾性, , 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生病的症状及并发症的发生http:/ 882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一
3、段时间后，未见成瘾病例 。http:/ 其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求http:/ 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15%用药时间较长，减药时间需持续2-4周 http:/ ?http:/ ,2.2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断3.3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现4.4.频繁的检查和治疗操作频繁的检查和治疗操作5.5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引
4、疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应发应激反应6.6.心理和生理的双重打击使心理和生理的双重打击使PICU PICU 的患儿较普的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛通病房更加焦虑、恐惧和疼痛http:/ 危危 病病 人人病理生理改变：低温，病理生理改变：低温，高热，低血容量，缺氧，高热，低血容量，缺氧，饥饿，脱水，酸中毒，饥饿，脱水，酸中毒，感染，败血症感染，败血症心理应激因素：恐心理应激因素：恐惧，焦虑，压抑，惧，焦虑，压抑，疼痛，不适，睡眠疼痛，不适，睡眠异常异常身体应激因素：敌身体应激因素：敌意的环境，有创监意的环境，有创监测治疗，机械通气，测治疗，机械通气，疲劳，定向障碍疲
5、劳，定向障碍神经内分泌反应：皮质神经内分泌反应：皮质激素，激素，ACTH,ACTH,胰高血糖素，胰高血糖素，肾素，醛固酮及肾素，醛固酮及ADH,GH ADH,GH 。胰岛素。胰岛素机体代谢改变：机体代谢改变：碳水化合物高血糖，糖碳水化合物高血糖，糖耐量耐量 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 氨基酸用于糖原分解氨基酸用于糖原分解脂肪脂质水解脂肪脂质水解自由脂肪酸消耗自由脂肪酸消耗水，电解质紊乱：水，电解质紊乱：水钠滁留，水钠滁留，钠排泄钠排泄 危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌代谢反应代谢反应http:/ 机械通气的机械通气的IC
6、UICU病人感到安全和不安全的因素病人感到安全和不安全的因素 以及占病人的比例以及占病人的比例感到安全的因素感到安全的因素占病人的比例占病人的比例感到不安全的因素感到不安全的因素占病人的比例占病人的比例 相信存活相信存活 40 40 仪器设备仪器设备 36 36 可以信赖的护士可以信赖的护士 34 34 不信任护士不信任护士 24 24 家属的陪护家属的陪护 16 16 交流困难交流困难 13 13护理护理/ /治疗前的解释治疗前的解释 10 10 临死的感觉临死的感觉 7 7 吸痰吸痰 7 7 无家属伴守无家属伴守 4 4http:/ :当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血当新生儿接受一个伤
7、害性刺激（足跟采血, ,静静脉切开等）脉切开等）, ,均可表现为短时间的行为异常均可表现为短时间的行为异常, ,如哭闹增加如哭闹增加, ,喂奶困难喂奶困难, ,睡眠异常，住过睡眠异常，住过NICUNICU的新生儿，可发展为疼觉过敏的新生儿，可发展为疼觉过敏新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的发生。发生。http:/ ICUICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增多，而这些
8、症状在不适当的止痛法下显得更多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。加明显，常使机械通气中断和人机对抗。 http:/ ,循循环环, ,代谢代谢, ,免疫免疫, ,神经的影响神经的影响, ,远期副作用包括心理远期副作用包括心理, ,生长生长, ,发育发育, ,行为等身心行为等身心方面的影响方面的影响, ,再加上因小儿疼痛存在带给其家再加上因小儿疼痛存在带给其家庭庭, ,社会的负面影响社会的负面影响, , 都不得不提示我们要关都不得不提示我们要关注这个第五生命体征。注这个第五生命体征。http:/ 患者的权力让让患患者者无无痛痛 医医务务人人员员的的责任责任ht
9、tp:/ ,非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): (NSAID): 水杨酸类水杨酸类: :阿司匹林、阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚: :扑热息痛扑热息痛,(,(泰若林泰若林) )布洛芬布洛芬( (美林美林) ,) ,萘普生萘普生, ,阿片止痛药阿片止痛药: :吗啡吗啡/ /芬太尼芬太尼/ /度冷丁度冷丁/ /麻醉止痛药麻醉止痛药: :氯氨酮氯氨酮( (第一类精神药物第一类精神药物) )http:/ ,新的新的NSAIDNSAID选择选择性的抑制性的抑制Cox-2(Cox-2(塞来昔布和罗非昔布塞来昔布和罗非昔布) )http:/ (美林美林) )等为代表此类药物主要从外周途
10、等为代表此类药物主要从外周途径抑制疼痛的产生径抑制疼痛的产生乙酰氨基酚乙酰氨基酚 ( (泰若林泰若林) ) 此类药物不同于阿片类此类药物不同于阿片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生中枢通过其他途径抑制疼痛的产生, ,由于其对由于其对外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用极少引起胃肠副作用 http:/ ,也不会也不会产生长期依赖产生长期依赖 止痛效果相对弱止痛效果相对弱, ,有一个封顶效
11、应有一个封顶效应长期使用的副作用长期使用的副作用: :消化道出血消化道出血, ,抗血小板抗血小板, ,肾毒性肾毒性http:/ 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 http:/ 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌
12、注的等效剂量http:/ 吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇痛药中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用，尤其术后患者。持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100100 g/kg/g/kg/次。次。心血管反应很少见心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放http:/ 新生儿新生儿 吗啡吗啡(Morphone(Morphone) ) 纳洛酮纳洛酮(Naloxone(Naloxone) ) Onset:1-10minOnset:1-10minPe
13、ak:30minPeak:30min3-4hr 3-4hr T1/2:3-4hT1/2:3-4h Onset:2minOnset:2minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4hT1/2:0.3-4h 首剂负荷量首剂负荷量: 20-50 : 20-50 g/kg/g/kg/次次 IV,q15minIV,q15min最大剂量最大剂量:10 mg/:10 mg/次次持续持续IV:IV:10-3010-30 g/kg/hr (3g/kg/hr (3g/kg/hr (3月月) )完全纳洛酮化完全纳洛酮化 20kg:0.1mg/kg iv20kg: 2mg iv, 20kg: 2mg iv
14、推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.01mg iv 首剂负荷量首剂负荷量: 100 : 100 g/kg/g/kg/次次 IV,60minIV,60min持续持续IV:IV:1010 g/kg/hr(27g/kg/hr(27周周) )1515 g/kg/hr(28-31g/kg/hr(32g/kg/hr(32周周) )2020 g/kg/hr(g/kg/hr(足月儿足月儿) )手术后手术后: 30-: 30-5050 g/kg/hrg/kg/hr插管插管: 100: 100 g/kg/g/kg/次次 完全纳洛酮化完全纳洛酮化 20kg:0.1mg/k
15、g iv20kg: 2mg iv, 20kg: 2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.01mg iv http:/ 镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍，度冷丁的倍，度冷丁的55055010001000倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快, ,可在吗啡基础止痛的前提下配可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压合临时使用，特别是在有肺动脉高压( (具有降具有降低肺动脉张力低肺动脉张力) )的术后病儿和需频繁吸痰的患的术后病儿和需频繁吸痰的患儿儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳对循环系统影响小，尤其适
16、用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗可被纳络酮拮抗http:/ 新生儿新生儿 芬太尼芬太尼(Fentanyl(FentanylOnset:1-8minOnset:1-8minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4h 0.5-1hr0.5-1hr 间断使用间断使用: 1-2: 1-2 g g mg/kg/mg/kg/次次,IM/IV,q30-60min ,IM/IV,q30-60min PrnPrn持续持续IV: 1-4IV: 1-4 g g mg/kg/hrmg/kg/hr插管插管: 5-10
17、: 5-10 g g mg/kg/mg/kg/次，次，IVIV 间断使用间断使用: 0.5-: 0.5-3 3 g mg/kg/g mg/kg/次，次，IVIV持续持续IV: 0.5-2IV: 0.5-2 g g mg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼芬太尼(Fentanyl(Fentanylhttp:/ 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药. 本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主0.2-0.4mg/kg具有止痛作用1-2 mg/kg时具全麻作用http
18、:/ 新生儿新生儿 氯胺酮氯胺酮(Ketamine(KetamineOnset:3-4min imOnset:3-4min im3030 iv iv0.5-2 mg/ kg/0.5-2 mg/ kg/次次, , IVIV 1-2 mg/ kg/1-2 mg/ kg/次次, , IVIV 氯胺酮氯胺酮(Ketamine(Ketaminehttp:/ 最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦http:/ :镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫苯二氮卓类：苯二氮卓类：安定、咪唑安定短效短效巴比妥类巴比妥类：硫喷妥钠长效长效巴比妥类巴比妥类：鲁米那：鲁米那麻醉药：异丙芬麻醉药：异丙芬水合氯醛
19、水合氯醛：http:/ ,IM/IV,q4hr,最最大大0.6mg/kg/次，次，q8hr抗惊撅：抗惊撅：0.1-0.2mg/kg/次次,IV,q5-10min重复重复,最大最大1mg/kg/次次咪达唑仑咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8hOR:0.5-1 mg/kg/次次,最最大大剂剂量量20mg/次次,操操作作前前20-45min用用IV:0.1mg/kg/次次 ,超超 过过5min后后可可重重复复，最最大大剂剂量量8mg/次次持持续续IV:1-6 g/Kg/min,如如和和 麻麻 醉醉 药药 合合 用用 应应 减减 量量2
20、5%.不与鸦片药合用时不与鸦片药合用时负负 荷荷 量量 :200 g/Kg/30-60min维维 持持 量量 :30-70 g/Kg/hr(早产儿减量早产儿减量)与鸦片药合用时与鸦片药合用时负荷量负荷量:无无维持量维持量:50 g/Kg/hrhttp:/ 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与多种药物配伍12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生. http:/ 轻短少3水溶性安定安定重重长长多多1脂溶性
21、咪唑安定和咪唑安定和安定的比较安定的比较http:/ 比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿http:/ 不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用ht
22、tp:/ 异丙芬异丙芬(propofol(propofolOnse t: Onse t: :40:40 iv ivT1/2:1-8hT1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h:9mg-15mg/kg/h镇静镇静( (成人成人):0.3-4mg/kg/h):0.3-4mg/kg/h异丙芬异丙芬(propofol(propofol丙泊酚丙泊酚 ( (异丙酚，普鲁泊福异丙酚，普鲁泊福disoprofol) disoprofol) 为短效镇静催眠药，为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人无镇痛作用。本品在成人ICUICU中的应用广泛。然而丙泊酚用中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较
23、小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品http:/ 7岁岁, ,非非麻麻醉醉状状态态首首剂剂0.05-0.1mg/kg,0.05-0.1mg/kg,然后然后10-6010-60 g/kg/hg/kg/h2.2.如如持持续续静静脉脉阿阿片片类类药药物物输输注注不不能能止止痛痛时时, ,就就必必须须马马上上追追加加“临临时时剂剂量量”. .因因为为吗吗啡啡的的血血药药浓浓度度要要在在调调整整持持续续输输注注速速度度后后一小时才能达到一小时才能达到 htt
24、p:/ (剂剂量量是是持持续续输输注注量量的的50%-100%),50%-100%),如如在在6 6小小时时内内需需要要多多次次给给予予, ,这这时时在在给给予予临临时时剂剂量量的的同同时时, ,应应提提高持续输注量高持续输注量(5-10 (5-10 g /kg/hr)g /kg/hr)。4.4.早早产产儿儿和和足足月月儿儿用用吗吗啡啡有有增增加加呼呼吸吸抑抑制制的的危危险险, ,因因此此在在新新生生儿儿必必须须降降低低输输注注速速率率。此此外外持持续续静静脉脉阿阿片片类类药药物物输输注可导致药物耐受。注可导致药物耐受。 http:/ ,纳纳洛酮洛酮0.1mg/kg0.1mg/kg可特异性拮抗
25、阿片类产生的呼吸抑制可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制, ,当病当病人稳定后仍可按原剂量的人稳定后仍可按原剂量的50%50%重新开始。重新开始。 2.2.纳洛酮作用时间很短（纳洛酮作用时间很短（6060分）分）, ,需重复使用需重复使用, , 并应注意纳并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果 3.3.阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间在
26、患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间55天天4.4.一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹 http:/ (kg) 剂量(g/kg/hr) 溶液量(ml)/推注器速度(ml/hr) = 需加入药物量(g)一般将溶液量定为=100ml推注器速度(ml/hr)定为=1ml /hr初始剂量(g/kg/hr)定为= 10g/kg/ hr公式简化为=体重 (kg) = 需加入药物量(mg)http:/ 1: 体重体重6kg, 6kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr6(6(体重体重) ) 10 10 g/kg/ hr(g/kg
27、/ hr(剂量剂量) ) 100ml=6000ug=6mg100ml=6000ug=6mg将将6mg6mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr例例2: 2: 体重体重3.8kg, 3.8kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr将将3.8mg3.8mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr例例3: 3: 体重体重12.5kg, 12.5kg, 吗啡剂量吗啡剂量
28、1010 g/kg/hrg/kg/hr将将12.5mg12.5mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hrhttp:/ 首剂首剂+ +持续静脉滴注持续静脉滴注2.2.麻麻醉醉状状态态 持持续续静脉滴注静脉滴注3.3.不主张单次临时使用不主张单次临时使用http:/ analgesia)(demand analgesia)的新概念，以后逐渐发展形成了的新概念，以后逐渐发展形成了病人自控镇痛病人自控镇痛(patient-(patient-controlled analgesia, PCA)co
29、ntrolled analgesia, PCA)这这门新技术门新技术。病人自控式病人自控式(PCA)(PCA)药物配法药物配法( (吗啡吗啡) )首剂止痛首剂止痛:0.05-0.1mg/kg:0.05-0.1mg/kg持续输注持续输注:0.01-0.1mg/kg/hr:0.01-0.1mg/kg/hr临时止痛临时止痛:0.01-0.05mg/kg/dose:0.01-0.05mg/kg/dose病人自控镇痛病人自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)(patient-controlled analgesia, PCA)http:/ ,并需并需多个穿刺部位准
30、备，加之药物多个穿刺部位准备，加之药物可引起血管收缩，导致穿刺失可引起血管收缩，导致穿刺失败败 局部麻醉局部麻醉http:/ 目前用于临床的局部麻醉药目前用于临床的局部麻醉药药名药名药成份药成份注意事项注意事项恩纳（恩纳（EMALEMAL）利多卡因利多卡因普鲁卡因普鲁卡因用药用药6060分后才有效分后才有效使血管收缩，导致穿刺失败。使血管收缩，导致穿刺失败。止痛效果不肯定。止痛效果不肯定。AmethocaineAmethocaine4%4%丁卡因丁卡因用用药药30-4030-40分分才才有有效效，可可使使血血管管扩扩张张。欧欧洲，加拿大可用，美国未批准。洲，加拿大可用，美国未批准。Ela-Ma
31、x(liposomal Ela-Max(liposomal lidocaine)lidocaine)4%4%利多卡因利多卡因用药用药3030分后有效，刚上市，资料有限分后有效，刚上市，资料有限多瑞吉贴剂多瑞吉贴剂芬太尼芬太尼镇镇痛痛效效果果良良好好、不不良良反反应应轻轻微微，刚刚上上市市，资料有限。资料有限。http:/ .3.3.新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感更加敏感. .4.4.疼痛可引起新生儿极度不适疼痛可引起新生儿极度不适. .5.5.缺少疼痛行为学反应缺少疼痛行为学反应( (如哭闹和肢动如哭闹和肢动) )并不足以说明无疼痛存在并不足以说明无疼
32、痛存在. .http:/ (特别是新生儿特别是新生儿) )是否是否有疼痛的感知和记忆有疼痛的感知和记忆, ,而是而是我们怎样更好的评估和处我们怎样更好的评估和处理它理它 新生儿不但能感知疼痛，新生儿不但能感知疼痛，而且能记忆疼痛，甚至而且能记忆疼痛，甚至比儿童和成人对疼痛的比儿童和成人对疼痛的感知经验更加强烈和敏感知经验更加强烈和敏感，因此对新生儿的监感，因此对新生儿的监护中应尽量减少其疼痛护中应尽量减少其疼痛的发生的发生 新生儿疼痛新生儿疼痛http:/ .非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、注意引起高铁血红蛋白症注意引起高铁血红蛋白症, ,单单次使用小于次使用小于2mg
33、2mg吗啡和芬太尼均可用吗啡和芬太尼均可用, ,首剂和首剂和持续量均为幼儿的一半持续量均为幼儿的一半, ,早产早产儿再减半儿再减半http:/ ,转向多学科转向多学科协同治疗协同治疗, ,因而因而疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的方法，方法，疼痛医学涉及的医学领域、疾病种类繁多，它与神疼痛医学涉及的医学领域、疾病种类繁多，它与神经内科经内科, , 神经外科神经外科, ,重症监护重症监护, ,麻醉科麻醉科, ,放射介入放射介入, ,护理学护理学, ,心理学等都有紧密的联系心理学等都有紧密的联系, ,家庭医师，儿科专科医师，护家庭医师，儿科专科医师，护士，心理
34、师，精神病学医师，麻醉师，职业训练师，物理士，心理师，精神病学医师，麻醉师，职业训练师，物理治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用。治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用。http:/ （计数、（计数、看卡通片、听音乐、与双看卡通片、听音乐、与双亲交谈，改善就诊环境，亲交谈，改善就诊环境，催眠）等方法不但能转移催眠）等方法不但能转移孩子的注意力，而且可改孩子的注意力，而且可改变孩子的情感经验。变孩子的情感经验。 疼痛不仅是生理过程，也是复疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程杂的心理过程http:/ can do(you can do(你能够你能够) )，ItIts wonderful(s wonde
35、rful(太好太好了了) )，May I help you May I help you （我能帮你吗）（我能帮你吗）, ,是西方是西方医生最常用的正面鼓励医生最常用的正面鼓励语。语。 微微的一笑微微的一笑, ,会意的点头会意的点头, ,都会给都会给病儿的生存增加信心病儿的生存增加信心, ,轻轻的摸可轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在使病儿坚信自己的存在, ,理解你为理解你为他做的一切他做的一切. .http:/ http:/ http:/ 至今尚无一个评分系统适合于所有病人Ramsay镇静深度评分镇 静 及 躁 动 评 分 量 表 （ sedation-agitation scale）警觉/镇静
36、(OAA/S)评分。http:/ 1清醒清醒焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安2 2清醒清醒合作、定向力好合作、定向力好3 3嗜睡嗜睡只对指令有反应只对指令有反应4 4睡眠睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷5 5睡眠睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6 6深睡或深睡或麻醉麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应1级是非镇静状态级是非镇静状态.6级是深睡或麻醉状态级是深睡或麻醉状态最佳的镇静应维持在最佳的镇静应维持在2-5级级http:/ /镇静（镇静（OAA/SOAA/S评分）评分）反应性反应性语音语音面
37、部表情面部表情眼眼睛睛评评分分对正常语调呼对正常语调呼名反应快名反应快正常正常正常正常无眼睑下垂无眼睑下垂5（清醒）（清醒）对正常语调呼对正常语调呼名反应冷淡名反应冷淡稍减慢或含糊稍减慢或含糊稍微放松稍微放松凝视或眼睑轻度凝视或眼睑轻度下垂下垂4仅对大声或反仅对大声或反复呼名有反应复呼名有反应不清或明显变不清或明显变慢慢明显放松明显放松凝视及眼睑明显凝视及眼睑明显下降下降3（浅睡）（浅睡）仅对轻推动有仅对轻推动有反应反应吐字不清吐字不清2对推动无反应对推动无反应1（深睡）（深睡）http:/ 1不能唤醒不能唤醒对有害刺激无反应对有害刺激无反应, ,不能进行交流和按指令行动不能进行交流和按指令行
38、动2 2非常镇静非常镇静经经躯躯体体刺刺激激可可以以唤唤醒醒，但但不不能能进进行行交交流流及及按按指指令令行行动动，有有自主动作自主动作3 3镇静镇静呼呼喊喊或或轻轻轻轻摇摇动动可可以以唤唤醒醒，但但又又渐渐渐渐入入睡睡，能能对对简简单单指指令令行动应答行动应答4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，按指令行动安静，容易唤醒，按指令行动5 5躁动躁动焦虑或中度躁动焦虑或中度躁动, ,试图坐起试图坐起, ,语言提醒可使安静语言提醒可使安静6 6非常躁动非常躁动尽尽管管反反复复提提醒醒仍仍然然不不能能保保持持安安静静，咬咬气气管管插插管管，需需要要身身体体限制等限制等7 7危险性危险性躁动躁动拔气管
39、插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等http:/ 疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉。语言来准确描述他们的疼痛感觉。至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼痛评估法。痛评估法。http:/ ,自自我描述在疼痛评估是第一位我描述在疼痛评估是第一位http:/ 不可忍受的剧痛 012345678910http:/ analog scale, vas)visual a
40、nalog scale, vas)：在纸上划一条直线，通常为在纸上划一条直线，通常为1010或或100100标记，线标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童（适用于学龄期儿童（4 4岁以上）。岁以上）。 http:/ 心率心率 与术前水平相比与术前水平相比 10%10%0 0与术前水平相比与术前水平相比 10-20%10-20%1 1与术前水平相比与术前水平相比 20%20%2 2 哭闹哭闹无无0 0有有, ,拍哄后恢复平静拍哄后恢复平静1 1有有
41、, ,拍哄后无效拍哄后无效2 2 运动运动 安静安静0 0不安不安1 1折腾（乱蹦乱跳）折腾（乱蹦乱跳）2 2 烦躁烦躁 睡眠或安静睡眠或安静0 0轻度烦躁轻度烦躁1 1歇斯底里歇斯底里2 2 语言或语言或 形体语言形体语言 睡眠或述无痛睡眠或述无痛0 0轻度疼轻度疼- -不能定位不能定位1 1中度疼中度疼- -能定位（指或说）能定位（指或说）2 2l每个指标分每个指标分为三级为三级 0 0，1 1，2 2分分l各项积分之各项积分之和大于和大于6 6分需分需考虑镇静考虑镇静http:/ ,因此可作为反映疼痛程度的一个重要指标因此可作为反映疼痛程度的一个重要指标, ,如目前如目前开展研究的开展研
42、究的“新生儿面部运动编码系统新生儿面部运动编码系统”可由评分者从录像中可由评分者从录像中去识别精细的面部表情。足跟切开时观察到的面部运动包括：去识别精细的面部表情。足跟切开时观察到的面部运动包括：如皱眉，挤眼，鼻旁沟及唇部动作，舌紧张，嘴扩张，颌抖动如皱眉，挤眼，鼻旁沟及唇部动作，舌紧张，嘴扩张，颌抖动等。等。 http:/ 是安全有效应用镇静镇痛剂的保证，监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。在PICU实施有效的镇静镇痛是安全的。 http:/ ，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。http:/ ! http:/
