关节炎鉴别诊断关节炎鉴别诊断 1. 1. 类风湿关节炎类风湿关节炎2. 2. 脊柱关节脊柱关节炎炎3. 3. 致密性髂骨炎致密性髂骨炎4. 4. 痛风痛风性关节炎性关节炎5. 5. 骨关节骨关节炎炎6. 6. SLESLE、、pSSpSS等等常见关节炎：常见关节炎： p多见于中年女性多见于中年女性p以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病自身免疫性疾病1. 1. 类风湿关节炎类风湿关节炎 RA基本病理改变：基本病理改变：p滑膜炎滑膜炎→→滑膜、滑膜、软骨及骨及软骨下骨骨下骨组织的破坏，关的破坏，关节畸形p血管炎血管炎→→关关节外表外表现 近端指间关节近端指间关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节典型受累关节：典型受累关节：类风湿关节炎类风湿关节炎 RA 辅助检查辅助检查p炎性标志物：炎性标志物：ESRESR、、CRP CRP 、淀粉样蛋白（、淀粉样蛋白（SAASAA））↑↑p类风湿因子类风湿因子 RF:RF:敏感性敏感性70%70%，特异性较差（，特异性较差（5%5%正常人阳性）正常人阳性）p抗抗CCPCCP抗体：敏感性及特异性相对较高。
抗体：敏感性及特异性相对较高pX X线平片：初诊至少应摄手指及腕关节线平片：初诊至少应摄手指及腕关节X X线片 X X线分期：关节端骨质疏松线分期：关节端骨质疏松 I I期期 关节间隙变窄关节间隙变窄 II II期期 关节面虫蚀样改变关节面虫蚀样改变 IIIIII期期 关节半脱位关节半脱位 IVIV期期 但但X X线对线对RARA的早期诊断价值有限的早期诊断价值有限pB B超：可早期发现滑膜炎、软骨病变；超：可早期发现滑膜炎、软骨病变； 近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视。
近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视 RARA分类标准分类标准(ACR,1987)(ACR,1987)1.1.晨僵至少晨僵至少1h1h2.2.至少同时至少同时3 3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3.3.腕、掌指、近端指间关节至少有腕、掌指、近端指间关节至少有1 1个关节区肿个关节区肿4.4.对称性关节炎对称性关节炎5.5.有类风湿结节有类风湿结节6.6.血清血清RFRF阳性阳性7.X7.X线改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）线改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）（要求第（要求第1-41-4项病程至少持续项病程至少持续6 6周）周）具备以上具备以上4 4条条或以上者可确诊为或以上者可确诊为RARA 受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 >10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) <6周0 6周1急性期反应物 (0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16 6分或以上分或以上肯定肯定RARA诊断诊断类风湿关节炎类风湿关节炎ACR/EULAR2010年年分类分类标准标准 p曾称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病曾称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病p是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为主要是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。
表现的慢性炎症性风湿病的总称p包括六类：包括六类：2. 2. 脊柱关节炎脊柱关节炎 SpASpA强直性脊柱炎强直性脊柱炎 AS反应性关节炎反应性关节炎 ReA银屑病关节炎银屑病关节炎 PsA炎性肠病关节炎炎性肠病关节炎 IBDA幼年脊柱关节炎幼年脊柱关节炎 jSpA未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎 uSpA p常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度骶髂关节炎骶髂关节炎p炎症性外周关节炎常累及炎症性外周关节炎常累及下肢关节下肢关节，并为不对称性，并为不对称性p血清类风湿因子（血清类风湿因子（RFRF）阴性）阴性p与与HLA-B27HLA-B27存在不同程度关联存在不同程度关联p不同程度家族聚集倾向不同程度家族聚集倾向p病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，如足跟如足跟痛、足底痛是常见痛、足底痛是常见肌腱端炎肌腱端炎表现p各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠SpA共同特点共同特点 SpA欧洲脊柱关节病研究组欧洲脊柱关节病研究组19911991年分类标准（年分类标准（ESSGESSG标准）标准）p炎症性脊柱痛炎症性脊柱痛或或下肢的非下肢的非对称性滑膜炎称性滑膜炎至少至少3 3个月、年个月、年龄不不超超过45岁的患者，加下列的患者，加下列1 1项或多或多项：：p阳性家族史，阳性家族史，银屑病，炎症性屑病，炎症性肠病，病，发生关生关节炎前炎前1 1个月内个月内有尿道炎、有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶骶髂关关节炎。
炎p炎性腰背痛（炎性腰背痛（2009年重新定年重新定义）：下列）：下列5 5项满足足4 4项：： 腰痛腰痛发生在生在40岁以前以前隐匿性匿性发作作运运动后可改善后可改善休息后无休息后无缓解解夜夜间痛，起床后可痛，起床后可缓解解 2. 1 2. 1 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 ASAS临床表现临床表现Ø关节症状：炎性腰背痛关节症状：炎性腰背痛 下肢大关节如髋、膝或踝疼痛下肢大关节如髋、膝或踝疼痛 附着点炎如足跟、足掌部疼痛附着点炎如足跟、足掌部疼痛。
Ø关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎 ，其他如升主动脉炎、主动，其他如升主动脉炎、主动脉瓣病变和心室传导异常等脉瓣病变和心室传导异常等Schober试验Ø脊柱前屈、后伸、侧弯和转动脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限受限Ø胸廓活动度减低胸廓活动度减低Ø枕墙距＞枕墙距＞0 0ØSchoberSchober试验（试验（+ +））体征：体征： 辅助检查：辅助检查：Ø实验室检查：实验室检查：HLA-B27（（+），），RF（（-），），ESR、、CRP ↑Ø骶髂关节骶髂关节X X线线Ø腰椎腰椎X X线线ØCTCT或或MRIMRI 3. 3. 致密性髂骨炎致密性髂骨炎Ø髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰骶部或下腰部疼痛骶部或下腰部疼痛Ø好发于青壮年女性，常在生育后发病好发于青壮年女性，常在生育后发病Ø辅助检查：辅助检查：ESRESR、、CRPCRP通常正常，通常正常，HLA-B27HLA-B27多阴性ØX X线平片线平片：：骶髂关节骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常 4. 4. 痛风性关节炎痛风性关节炎p>40>40岁，男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征岁，男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征p急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成p第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节p有诱因，可自行缓解有诱因，可自行缓解p秋水仙碱有效－诊断性治疗秋水仙碱有效－诊断性治疗辅助检查：辅助检查：pESRESR、、CRPCRP↑↑，肾功（血尿酸，肾功（血尿酸↑↑））pX X线线——骨侵蚀骨侵蚀pB B超超——双轨征双轨征p双源双源CTCT——尿酸盐沉积尿酸盐沉积临床特点：临床特点： 痛风患者膝关节超声影像：痛风患者膝关节超声影像：1 1、关节软骨、关节软骨““双线征双线征””2 2、关节内、关节内““暴雪样暴雪样””回声回声MSU超声超声诊断断““双轨征双轨征””对尿酸盐结晶沉积非常特异对尿酸盐结晶沉积非常特异 DECT DECT一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶 (MSU) (MSU)存在的检存在的检查查手段手段（通过不同组织的（通过不同组织的X X线衰减特性来显示线衰减特性来显示MSUMSU结晶）结晶） Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377 MSU MSU结晶结晶 钙 软组织两套X射线球管系统(80 和140 kV)双源双源CT(DECTCT(DECT）：）：MSUMSU新技术新技术 MSUMSU——DECTDECT诊断诊断Radiographics 2011, 31(5):1365-1375, 1376-1377.尿酸盐结晶（尿酸盐结晶（MSUMSU）） 20152015年年ACRACR及及EULAREULAR痛风诊断分类标准痛风诊断分类标准标准分类得分临床表现临床表现受累关节踝关节/足弓1第一跖趾关节2 症状体征数 关节潮红 拒按 难以行走或活动 112233发病病程单次典型发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标实验室指标 血清尿酸（最高值）<4 mg/dL—46–8 mg/dL28–10 mg/dL3≥10 mg/dL4未做0受累关节滑液穿刺检查未发现MSU—2影像学影像学超声或双源CTMSU证据4手或足X线示骨侵蚀存在41.1.受累关节滑液穿刺检受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查查经偏振光显微镜检查发现发现MSUMSU晶体晶体→→痛风可痛风可直接诊断。
直接诊断2.2.按照诊断分类标准，按照诊断分类标准，总分大于或等于总分大于或等于8 8分分可可诊断痛风诊断痛风敏感性敏感性92%92%特异性特异性89%89%Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-1077 5 5. . 骨关节炎骨关节炎 OAOAØ以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见最常见的关节的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及骨赘形骨赘形成，造成成，造成整个关节面的损害整个关节面的损害Ø好发于中老年人，临床表现：好发于中老年人，临床表现：•关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解•晨僵和黏着感，晨僵一般不超过晨僵和黏着感，晨僵一般不超过3030分钟分钟Ø辅助检查：辅助检查：•ESRESR、、CRPCRP多正常或轻度升高，多正常或轻度升高，RFRF阴性ØX X线：线：受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄受累关节间隙狭窄MRMR有助于早期诊断。
有助于早期诊断 Ø 好发部位：好发部位：•膝：膝：疼痛，运动、受凉或阴雨天加重疼痛，运动、受凉或阴雨天加重•手：远端指间关节和第一腕掌关节手：远端指间关节和第一腕掌关节•髋：常致隐痛，随后发生跛行髋：常致隐痛，随后发生跛行•足：以第一跖趾关节最常见足：以第一跖趾关节最常见•颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限•腰椎：以第腰椎：以第3 3、、4 4腰椎最常受累腰椎最常受累骨关节病骨关节病 OAOA 膝膝骨性关节炎骨性关节炎 临床标准临床加放射学标准1、一月来大多数日子膝痛1、一月来大多数日子膝痛2、关节活动时骨响声2、X片示关节边缘骨赘3、晨僵<30分钟3、关节液检查符合骨关节炎4、年龄≥38岁4、年龄≥40岁5、膝检查示骨性肥大5、晨僵≤30分钟6、关节活动时骨响声注：具备1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可诊断注：具备1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可诊断诊断标准诊断标准 p有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化、成人系统性硬化、成人Still病等）的表现病等）的表现p自身抗体（抗自身抗体（抗ANAANA、、dsDNAdsDNA、、SmSm、、SSASSA、、SSBSSB等）等）p无骨侵蚀无骨侵蚀pX X线基本正常线基本正常p无永久性残疾无永久性残疾6.其他弥漫性其他弥漫性结缔组织病相关关病相关关节炎炎 关节炎关节炎RARAASASOAOA痛风痛风SLESLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发关节近指、掌指、腕膝、髋、踝膝、腰、远指第一跖趾关节手关节或其他部位疼痛性质持续，休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈、夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红肿热少见畸形常见部分小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎，少关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和骶髂关节病变偶有必有，功能受限腰椎增生，唇样变无无实验室检查RF/CCP(+)HLA-B27(+)ESR/CRP（-）血尿酸 ↑自身抗体各关节炎鉴别表各关节炎鉴别表 。