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1、胸科手术的麻醉胸科手术的麻醉 泸州医学院附属医院麻醉科概概 述述 胸腔手术主要包括肺、纵隔、食道的手术。麻醉方法是作气管内插管、全身麻醉采用静一吸复合麻醉方式。胸科手术的麻醉面对的主要问题是剖胸后的生理病理改变及测卧位的生理影响。因此，在麻醉处理与管理上要求高。术前准确地评估病情及全身状况。考虑手术与麻醉可能发生的危险性，作好充分准备是十分重要的。 剖胸及侧卧位引起剖胸及侧卧位引起的生理改变的生理改变剖胸对呼吸的影响剖胸对呼吸的影响 正常生理 生理情况下，在大气压，肺泡弹力纤维，肺泡表面张力及胸膜腔负压的共同作用下，肺泡随呼吸而膨胀或缩小。 剖胸对呼吸的影响剖胸对呼吸的影响 肺萎陷 当一侧胸腔
2、剖开后导致胸腔负压消失后，肺泡自身的弹性回缩而萎陷，通气及肺泡弥散面积急剧减少，可达正常面积的50%，增加了肺循环阻力，该侧肺通气/灌注(V/Q)比例失调。 剖胸对呼吸的影响剖胸对呼吸的影响 纵隔摆 动 剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位；呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称 纵隔摆动 。其后果不仅影响气体交换，也严重干扰循环功能，同时使手术野极不静。（见下图）反常呼吸及纵膈摆动反常呼吸及纵膈摆动剖胸对呼吸的影响剖胸对呼吸的影响 反常呼吸和摆动气 吸气相因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧“吸”入健侧肺；呼气相健侧肺的部
3、分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象称 反常呼吸 。其后果是：死腔通气剧增。随着反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称 摆动气 （见下图）反常呼吸及摆动气反常呼吸及摆动气剖胸对循环的影响剖胸对循环的影响 心输出量降低 其原因：a.剖胸侧胸腔负荷消失，促使腔V回心减少；b.纵隔摆动明显时，心脏也随着摆动，使上下腔V与右心房交界处曲折成角，阻碍腔V回心；c.肺萎陷引起部分肺血管收缩，阻力增加，肺循环流向左心房的血量减少，使左心房前负荷降低；d.剖胸后两侧肺气体及血流均受影响，V/Q比值不正常；e.呼吸管理不善，发生缺O2及CO2蓄积，也影响肺血流量；f.体位改变，手术操作直接压迫心脏及大血管；g.手术野大量
4、体液丢失。 剖胸对循环的影响剖胸对循环的影响 心律失常 其诱因缺O2及CO2蓄积；手术刺激肺门周围神经丛引起N反射。 剖胸后其他病理生理改变剖胸后其他病理生理改变 o胸膜肺休克剖胸后胸膜腔及肺内压的改变，手术操作对肺门的刺激，均可引起一系列生理及病理反射、导致呼吸、循环及内分泌功能障碍。 o体热和体液的散失。 剖胸手术的体位改变剖胸手术的体位改变的生理影响的生理影响 o肺内气体分布变异，麻醉控制呼吸时上侧肺通气量下侧肺通气量。 o肺内血液灌流变异，上侧肺V/Q比值大(V/Q0.8)，下侧肺V/Q比值小(V/Q0.8)，上肺血流氧合优于下肺。 胸外科病人麻醉前胸外科病人麻醉前的评估与准备的评估与
5、准备麻醉前评估麻醉前评估 一般情况评估 全面的病史复习及体检，着重对呼吸循环系统功能的了解与估计表 1 术后肺并发症的相对发病率 肺功能异常/正常 23/1 吸烟者/不吸烟者 4/1 年龄60/20%)/不超重 2/1一般情况评估 全面的病史复习及体检，着重对呼吸循环系统功能的了解与估计表 1 术后肺并发症的相对发病率 肺功能异常/正常 23/1 吸烟者/不吸烟者 4/1 年龄60/20%)/不超重 2/1一般情况评估 全面的病史复习及体检，着重对呼吸循环系统功能的了解与估计表 1 术后肺并发症的相对发病率 肺功能异常/正常 23/1 吸烟者/不吸烟者 4/1 年龄60/20%)/不超重 2/
6、1病病病病情情情情和和和和体体体体格格格格情情情情况况况况评评评评估估估估，多多多多采采采采用用用用美美美美国国国国麻麻麻麻醉醉醉醉医师协会医师协会医师协会医师协会(ASA)(ASA)标准标准标准标准1级级：病病人人的的重重要要器器官官、系系统统功功能能正正常常，对对麻麻醉醉手手术术耐耐受受良良好好， 正正常常情情况下没什么风险。况下没什么风险。2级级：有有轻轻微微系系统统性性疾疾病病，重重要要器器官官有有轻轻度度病病变变，但但代代偿偿功功能能健健全全，对对一一般麻醉手术可以耐受，风险较小。般麻醉手术可以耐受，风险较小。3级级：有有严严重重系系统统性性疾疾病病，重重要要器器官官功功能能受受损损
7、，但但仍仍在在代代偿偿范范围围内内，行行动动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。4级级：有有严严重重系系统统性性疾疾病病，重重要要器器官官病病变变严严重重，功功能能代代偿偿不不全全，已已丧丧失失工工作能力，经常面临生命安全的威胁。施行麻醉手术均有较大风险作能力，经常面临生命安全的威胁。施行麻醉手术均有较大风险.5级：病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术平分危险。级：病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术平分危险。美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会ASAASA标准分级标准分
8、级标准分级标准分级麻醉前评估麻醉前评估（呼吸系统）（呼吸系统）病史及体征病史及体征 o 呼吸系统病史：a.咳嗽；b.咯痰；c.胸痛；d.呼吸困难；e.哮喘。 o 呼吸系统体征：a.异常呼吸音；b.呼吸困难体征及紫绀，杆状指； c.肺A高压，肺心病。 麻醉前评估麻醉前评估（呼吸系统）（呼吸系统） 简易的心肺功能测定 o体力活动负荷试验； o吹火柴试验，病人在张口而不噘唇的口型下吹气，如能吹灭唇前5-7cm远的火柴火焰，说明病人第一秒肺活量(FEV1)大致正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患； 麻醉前评估麻醉前评估（呼吸系统）（呼吸系统）简易的心肺功能测定o时间肺活量(Timed Vital Cap
9、acity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患； o屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，可提示心肺储备功能不足； o登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。 麻醉前评估（呼吸系统）麻醉前评估（呼吸系统）肺功能测定肺功能测定 表2 肺手术有危险性的术前肺功能测定值肺手术有危险性的术前肺功能测定值测定方式 测定内容 有手术危险性的测定值全肺试验 呼吸空气时的PaCO2值 5.98kPa(45mmHg) 最大通气量（MVV） 预计正常值的
10、50% 第一秒用力肺活量FEV1 50%分侧肺试验 健侧肺术后FEV1预计值 40mHg PaCO27.98kPa或 PaO210070407040最大通气量预计值%100554035第一秒用力肺活量L2210.6第一秒用力肺活量预计值%10055405040麻醉前评估（呼吸系统）麻醉前评估（呼吸系统）分侧肺功能测定的应用价值 a.肺功能较差者，需行全肺或部分肺切，最好术前进行分侧肺功能测定，参考PaO2、PaCO2和其它血气值，预计术后余肺的代偿功能；b.应用同位素(如99m锝和153氙)示踪测定两侧肺分流量，判断肺功。 麻醉前评估（循环系统）麻醉前评估（循环系统）o缺血性心脏病 部胸后的生
11、理改变可促使心梗发作并影响心室功能，术前应了解心绞痛史，ECG揭示明显心肌缺血改变，先内科治疗，必要时考虑冠脉搭桥术，情况改善后再行胸腔手术。 o慢性阻塞性肺疾患 长期吸烟史及肺Ca病人中，部分患有慢性阻塞性肺疾患(COPO)，可能伴发肺血管阻力增高，肺A高压，右心室肥厚和扩大，在一侧肺切后，健侧肺血流量可能相当于右心输出量的总量，易致肺血管床阻力及肺A压，术后肺并发症。 麻醉前准备麻醉前准备（全身准备）（全身准备）o改善营养状态 o停止吸烟，术前禁烟4-8周减少呼吸道分泌物，改善支气管上皮纤毛排痰功能。术前禁烟48h，降低碳氧血红蛋白量，使左移的血红蛋白氧合离解曲线恢复正常，减少术后低O2血
12、症； o增加体力活动； o加强口腔卫生； o术前思想准备。 麻醉前准备（呼吸系统）o积极改善呼吸功能； o控制呼吸道感染； o尽量减少痰量； o咯痰训练； o低浓度氧吸入。 麻醉前准备（循环系统）o肺心病,主张术前预防性应用洋地黄制剂。肺心病可能存在低氧血症，呼吸性酸中毒及电解质紊乱，易增黄中毒的危险，应慎用；o缺心性心脏病，术前应给予预防心梗发作的措施，如硝酸甘油等。 麻醉前用药 胸科手术病人麻醉前用药的基本原则和要求与其它大手术相似，但应注意以下特点： o镇静镇痛药：老年体弱或肺功能减退者，慎用或不用吗啡，杜令丁； o抗胆硷能药：湿肺及呼吸道分泌物较多的病人，应在排尽痰后应用此类药，心率快
13、或发烧的病人，避免应用阿托品； o不合作的小孩，应先给基础麻醉。 胸科手术麻醉的特点与处理胸科手术麻醉的特点胸科手术麻醉的特点o对呼吸管理要求： a.消除纵膈摆动及反常呼吸；b.对侧胸膜腔穿破应做控制呼吸；c.减术侧肺循环A-V血掺杂； e.妥善处理大量呼吸道分泌物及湿肺；f.防止感染扩散至健侧；防止支气管痉挛； h.熟练掌握两侧肺分别通气和单肺通气的操作。 o全麻下侧卧位剖胸后可引起V/Q关系变化 o气管导管扭折，脱出或堵塞。体位不当致上臂过伸或肩垫压迫致臂丛N损伤。剖胸后胸膜表面体液额外蒸发丢失，失血较多，因此应注意输血补液。关胸后应重建手术侧胸膜腔生理负压。 麻醉处理麻醉处理 目前均采用
14、气管内或支气管内静吸复合全麻，伍用肌肉松驰剂，控制呼吸，避免纵膈摆动及反常呼吸，减轻侧卧位对生理的干扰，减轻剖胸对循环的影响，维持适当的全麻深度。 麻醉管理之监测要求麻醉管理之监测要求o吸入氧浓度(FiO2)监测 o呼吸基本监测，o呼吸道通畅度监测，o无创血压、心率及连续ECG监测。 o肌肉松驰及体温监测。 o潮气量和每分通气量。 oA血气分析。 oMAP、CVP监测。 o体液出入量，包括尿量监测。 o安置Swan-Ganz导管，监测肺A压(PAP)，肺毛细血管楔压(PCWP)心输出量(CO)。 麻醉管理之全麻深度的掌握 胸腔内手术过程中，于切皮、刮除肋骨，骨膜、剖胸前及肺门探查，刺激均较强烈
15、，麻醉应适当加深。尤其在剖胸及肺门探查时，如麻醉深度不够，易发生或加重纵隔摆动及反常呼吸以及过度应激反应，形成恶性循环。在关胸前也应适当加深麻醉，不宜过浅麻醉管理之呼吸管理o确保呼吸道通畅，防止向健测肺扩散感染。 o进行正确的呼吸管理。 o保持PaO2及PaCO2于基本正常水平(PaO290-100，PaCO235-45mmHg) 麻醉管理之输血输液麻醉管理之输血输液及意外损伤的防治及意外损伤的防治o输液输血的掌握。 o意外损伤： a.臂丛N损伤；b.电灼电极板放置不当引起皮肤烧伤。 单侧肺通气（包括两侧肺分别通气）的应用单侧肺通气的适应症单侧肺通气的适应症绝对适应症绝对适应症 o防止术侧肺分
16、泌物或大量血液侵入健侧肺的病例，如湿肺，创伤肺及大咯血。 o可引起健侧肺感染的病例，如肺TB。 o.需进行两侧肺分别通气的配合手术的病例，如支气管胸膜瘘，支气管胸膜皮肤瘘，支气管Ca，肺大泡，巨大肺囊肿，外伤性支气管断裂。 o需进行单侧支气管灌注的病例，如肺泡蛋白沉积症。 相对适应症 o为了方便手术，也可采用单侧肺通气的病例，如全肺切除，食管Ca切除，胸主A癌切除，胸腔镜检查等。 单侧肺通气的方法单侧肺通气的方法 早期曾应用患侧肺支气管纱布条堵塞或支气管阻塞引流导管法；五十年代后倡用健侧单腔支气管导管法；近年来多应用各种类型的双腔导管。单侧肺通气的注意事项o尽量缩短单肺通气时间，争取在术侧肺大
17、血管结扎后改用单肺通气。o成人单肺通气的潮气量一般应在8-10ml/kg以上。o单肺通气时吸入氧浓度(FiO2)应比双肺通气更高些。o单肺通气时常规监测PaO2、PaCO2。 单侧肺通气的注意事项单侧肺通气的注意事项o单肺通气时，潮气量，吸气压力，呼吸频率FiO2等均已符合要求而仍存在低O2血症，应检查是否操作不当或麻醉机设备故障等因素并及时纠正，如找不出低O2血症的原因，可采用多种不同模式的两肺分别通气法加以改善。o单肺通气时，非通气侧肺因肺血PO2急剧发生“缺O2性肺血管收缩”(HPV)可能是一种“自我调节机制”。使该侧肺血流减少，可减轻静脉性掺杂血，从而减轻肺缺O2的危险。o单肺通气或双
18、肺分别通气时，只要有充分的通气量，一般可把CO2排出，保持PaCO2正常或偏低水平，如PaCO25.98Kpa（45mmHg）以上，应找出原因，采取加大通气等方法，予以纠正。 胸科手术的麻醉及胸科手术的麻醉及术后处理术后处理o拔管指征：自主呼吸完全恢复，潮气量PaO2、PaCO2符合要求，肌松作用完全消失，神志基本清醒，循环功能恢复稳定，BP平稳。o拔管程序：在拔管前应吸净呼吸道内分泌物及血液，然后把双腔管退至总气管内，加压通气排气，重建术侧胸膜腔正常负压，呼吸平稳拔出双腔导管。o术后镇痛(连续硬膜外注药镇痛法)o术后常规给O2。第四节 常见胸科手术的 麻醉处理o肺部手术o剖胸手术均用全麻、气
19、管内插管、静吸复合麻醉。手术体位多采用侧卧位。监测包括心电图、心率、血压、SPO2是基本的。必要时考虑血气分析和中心静脉压监测。关胸前应以20-40cmH2o气道压测试支气管残端是否漏气。鼓肺排气重建胸腔生理负压。术毕必须严格掌握拔管标准。o一、肺叶切除（包括肺段楔形）一、肺叶切除（包括肺段楔形）o肺叶切除术的病人多为肺肿瘤、支扩、肺脓肿、肺大泡、肺结核等。对这类病人应特别注意预防肺内物质的扩散和保持呼吸道的通畅，一般均需插双腔管，麻醉中要注意：诱导必须平稳，避免呛咳致大量肺内物漏出堵塞呼吸道。注意在术中反射吸引气道内分泌物或脓血。o对肺大泡的病人麻醉处理：宜作双腔支气管插管。如麻醉前肺大泡已
20、破裂应先作闭式胸腔引流后再开始麻醉诱导。麻醉诱导至开胸前应警惕肺大泡可能破裂。o二、肺切除术（一侧全肺切除）二、肺切除术（一侧全肺切除）o肺切除术主要为肺恶性瘤或肺严重感染者，其病理生理改变及手术创伤程度较肺叶切除者大，麻醉处理：选用双腔支气管插管。切全肺时避免切断气管导管。安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置。术中适度输血输液，避免肺水肿。术后常规送重症病房进行呼吸支持。o三、支气管胸膜瘘三、支气管胸膜瘘o支气管胸膜瘘可由于外伤、肿瘤、肺内脓肿破裂、术后支气管残端或吻合处破裂可致,几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中。麻醉处理多采用先
21、吸氧、快诱插双腔管、单肺通气。o胸腔镜手术o胸腔镜常用于胸膜和肺实质疾病的诊断和部分手术，优点是创伤和生理干扰较少。麻醉处理选用双腔管便于呼吸管理（单肺通气）和手术操作，胸腔内不能注入气体，否则致纵隔移位和严重心血管虚脱。术后一般不置胸腔引流，但要注意气胸的危险。o食道手术o食道手术中最常见为食管癌切除，其它有食管平滑肌瘤，食管裂孔疝，食道良性狭窄，胸口食管破裂及穿孔，食管呼吸道瘘等。o麻醉处理o1、食道手术病人易发生反流、误吸，全麻插管时应压迫环状软骨堵住食道出口。如食道呼吸道瘘，全麻插管应维持自主呼吸，避免用正压通气，以免气体经瘘口进入消化道造成腹胀影响呼吸，循环甚至心脏停搏。o2、经左侧
22、胸膜切口进行食道下段手术无需用双腔支气管，用气管内插管及拉钩压住左肺即可获得满意手术野。食道裂孔疝手术一般也只需作气管插管。经右胸切口进行食道切除术宜用双腔支气管有利于同侧肺萎缩，便于手术。o3、因食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用笑气，以免胃胀气影响呼吸干扰手术操作。o4、术中因血容量不足，失血，手术操作压迫上腔静脉或牵拉刺激心脏等引起低血压，心律失常等，应及时告知术者并作处理。术中发生对侧胸膜破裂致强力性气胸，将对侧胸膜裂口扩大，吹胀对侧肺。由于已形成双侧开胸，在管理呼吸时，应注意有足够的吸气时间。关胸时，注意对侧胸腔内的液体血液吸出。o5、食管癌手术行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧
23、失，易发生肺水肿，应控制输液。o6、如合并有食管呼吸道瘘管多与气管或左主支气管相通。可用双腔管先作右侧单肺通气，如发现胃膨胀或潮气量下降说明瘘向右主支气管，应改作左侧单肺通气。如行双肺通气应经鼻插入胃管引流。术毕如需呼吸支持可用气管内压较小的高频喷射通气。o7、一般术后应保留一段时间气管内导管以防误收，便于吸痰和呼吸管理。o纵隔手术o纵隔手术主要为纵隔肿瘤，麻醉处理与一般胸内手术相似。o纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及重要器官或血管情况。o1、纵隔肿块压迫呼吸道。o2、上腔静脉受压梗阻。o3、全麻插管应用肌松药，体位改变，手术操作中肿块压迫气管、支气管心脏。o4、畸胎病，气管囊肿或其它恶性肿瘤，侵及呼吸道。o5、纵隔手术撕破单侧或双侧胸膜。o6、胸腺病约1050%合并重症肌无力症，术前一般已接受胆硷酯酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌注并观察效果以作麻醉中应用的参考，对这类病人最好免用肌松药，吸入强力麻醉剂安氟醚，异氯醚，均有肌松作用。o气管重建术谢谢大家！2005.03.00
