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1、胆囊超声诊断学胆囊超声诊断学 胆系解剖及正常图像胆系解剖及正常图像 胆道系统胆道系统是指排泄肝脏分泌的是指排泄肝脏分泌的胆汁入十二指肠的管道结构。胆汁入十二指肠的管道结构。胆囊胆囊胆管胆管肝内胆管肝内胆管肝外胆管肝外胆管毛细胆管、毛细胆管、毛细胆管、毛细胆管、小叶间胆管、小叶间胆管、小叶间胆管、小叶间胆管、左右肝管组成。左右肝管组成。左右肝管组成。左右肝管组成。肝总管、肝总管、肝总管、肝总管、胆总管、胆总管、胆总管、胆总管、胆囊管组成。胆囊管组成。胆囊管组成。胆囊管组成。一、胆囊解剖一、胆囊解剖胆囊胆囊胆囊胆囊位于肝右叶脏面下位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形，方的胆囊窝内，呈梨形，长径长径
2、7-9cm 7-9cm ，宽径和前，宽径和前后径约后径约3cm3cm，容量，容量35-35-50ml50ml。胆囊分胆囊底、。胆囊分胆囊底、体和颈三部分。胆囊底体和颈三部分。胆囊底部微露于肝前缘胆囊切部微露于肝前缘胆囊切迹处，体表投影的位置迹处，体表投影的位置在右侧腹直肌外缘与右在右侧腹直肌外缘与右肋弓缘的交界出。肋弓缘的交界出。 胆囊胆囊胆囊胆囊颈位于肝门右颈位于肝门右端呈端呈 “ “” ” 状扭状扭曲与胆囊管相接，曲与胆囊管相接，胆囊管长胆囊管长4-5cm4-5cm，内，内径径0.2-0.3cm0.2-0.3cm，常以，常以近似平行的锐角与近似平行的锐角与肝管汇合成胆总管。肝管汇合成胆总管
3、。胆囊颈膨出的后壁胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊囊，称哈氏囊（Hartman Hartman ），胆），胆石易嵌顿其内，是石易嵌顿其内，是超声检查须注意的超声检查须注意的部位。部位。 检查方法检查方法 病人准备病人准备病人准备病人准备. . . . 患患患患者者者者需需需需禁禁禁禁食食食食8 8 8 8小小小小时时时时以以以以上上上上，保保保保证证证证胆胆胆胆囊囊囊囊内内内内充充充充盈盈盈盈胆汁，并减少胃肠的内容物和气体干扰；胆汁，并减少胃肠的内容物和气体干扰；胆汁，并减少胃肠的内容物和气体干扰；胆汁，并减少胃肠的内容物和气体干扰； . . . . 检检检检查查查
4、查前前前前24242424小小小小时时时时应应应应禁禁禁禁食食食食脂脂脂脂肪肪肪肪及及及及产产产产气气气气的的的的食食食食物物物物，停用影响排空胆汁的药物或阿托品等；停用影响排空胆汁的药物或阿托品等；停用影响排空胆汁的药物或阿托品等；停用影响排空胆汁的药物或阿托品等；. . . . 应应应应在在在在线线线线胃胃胃胃肠肠肠肠造造造造影影影影3 3 3 3日日日日后后后后，胆胆胆胆系系系系造造造造影影影影2 2 2 2日日日日后作超声检查；后作超声检查；后作超声检查；后作超声检查；. . . . 对横结肠的内容物或气体较多者，影响对横结肠的内容物或气体较多者，影响对横结肠的内容物或气体较多者，影响
5、对横结肠的内容物或气体较多者，影响观察胆囊胆管时，可灌肠排便后检查，腹胀严重观察胆囊胆管时，可灌肠排便后检查，腹胀严重观察胆囊胆管时，可灌肠排便后检查，腹胀严重观察胆囊胆管时，可灌肠排便后检查，腹胀严重者可用消胀药。者可用消胀药。者可用消胀药。者可用消胀药。 检查体位检查体位检查体位检查体位. 仰卧位是腹部超声检查的最常用体位。病人舒适，检查方便，效果较好。缺点是有些患者因胃肠气体移至腹前壁影响观察胆系。. 右前斜位仰卧后以身体的左侧为支点，身体的右侧垫高，与床面呈30至45，使肝脏和胆囊向左下移，扩大肝脏和胆囊的超声窗作用，减少胃肠气体的干扰，并使胆管从门脉右前位移至门脉正前方，不仅可检出胆
6、囊颈部病变，且可发现肝外胆管中下段病变，是胆系检查的重要体位。 扫查方法扫查方法 看书胆囊正常声像图表现胆囊正常声像图表现形态大小：梨形(pear-shaped)， 7-9cm*3cm ，壁厚3mm分：底(fundus)、体(body)、 颈(neck)胆壁：线状高回声，轮廓光整，边缘清晰胆汁：无回声区(anechoic area)柔和度：软右季肋6-9肋间斜切面 胆囊胆囊疾病疾病1.1.胆囊炎胆囊炎2.2.胆囊胆囊结石结石3.3.胆囊胆囊增生性疾病增生性疾病（息肉，腺肌瘤样增生）（息肉，腺肌瘤样增生）4.4.胆囊肿瘤胆囊肿瘤（胆囊腺瘤和胆囊癌）（胆囊腺瘤和胆囊癌）胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎急性胆
7、囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)(acute cholecystitis)(acute cholecystitis)(acute cholecystitis) 临床表现：常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和临床表现：常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和临床表现：常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和临床表现：常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞等疾病所致，急性发作的持续性蛔虫阻塞等疾病所致，急性发作的持续性蛔虫阻塞等疾病所致，急性发作的持续性蛔虫阻塞等疾病所致，急性发作的持续性右上腹疼痛，右上腹疼痛，右上腹疼痛，右上腹疼痛，MurphyMurphyMurphyM
8、urphy征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。 病理表现为三种类型，单纯性、化脓性及坏疽性急病理表现为三种类型，单纯性、化脓性及坏疽性急病理表现为三种类型，单纯性、化脓性及坏疽性急病理表现为三种类型，单纯性、化脓性及坏疽性急性胆囊炎。性胆囊炎。性胆囊炎。性胆囊炎。慢性胆囊炎（慢性胆囊炎（慢性胆囊炎（慢性胆囊炎（chronic cholecystitischronic cholecystitischronic cholecystitischronic cholecystitis） 临床表现：由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也临床表现：由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也临床表现：由反复发作的急性胆囊炎
9、发展而来，也临床表现：由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可以没有明显的急性过程，临床症状不明显，可以没有明显的急性过程，临床症状不明显，可以没有明显的急性过程，临床症状不明显，可以没有明显的急性过程，临床症状不明显，MurphyMurphyMurphyMurphy征征征征阳性。阳性。阳性。阳性。 病理：胆囊壁纤维组织增生而增厚钙化，胆囊缩小病理：胆囊壁纤维组织增生而增厚钙化，胆囊缩小病理：胆囊壁纤维组织增生而增厚钙化，胆囊缩小病理：胆囊壁纤维组织增生而增厚钙化，胆囊缩小或积水而肿大，胆囊功能不良，常与结石并存。或积水而肿大，胆囊功能不良，常与结石并存。或积水而肿大，胆囊功能不良，常与结石并存。
10、或积水而肿大，胆囊功能不良，常与结石并存。急性单纯性胆囊炎超声表现急性单纯性胆囊炎超声表现 单纯性胆囊炎初期缺单纯性胆囊炎初期缺乏诊断性特征乏诊断性特征。超声所见超声所见: :1.1.胆囊稍肿大，胆囊稍肿大，2.2.胆囊透声好，胆囊透声好，3.3.囊壁轻度增厚。囊壁轻度增厚。急性化脓性胆囊炎超声表现急性化脓性胆囊炎超声表现1.1.胆囊胆囊增大增大；2.2.胆囊壁弥漫性胆囊壁弥漫性增厚增厚，呈双层回声呈双层回声，或轮或轮廓线模糊；廓线模糊；3.3.胆囊腔内出现弥漫胆囊腔内出现弥漫性性光点光点或或结石结石；4.4.胆囊失去胆囊失去柔和性柔和性；5.5.超声墨非氏征超声墨非氏征阳性阳性。急性化脓性胆
11、囊炎超声表现急性化脓性胆囊炎超声表现6.如胆囊穿孔时可以显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液回声1.胆囊缩小，囊腔内出现（低）等回声光点；2.囊壁回声增厚增强，囊壁内出现暗带；3.胆囊收缩功能丧失（柔和性）；4.与周围组织之间有低回声区；5.超声墨非氏征阴性。 慢性胆囊炎超声表现慢性胆囊炎超声表现返回胆囊结石胆囊结石临床特点 胆囊胆囊结石结石是最常见的胆系疾病；是最常见的胆系疾病； 主要主要临床症状临床症状：反复突发的右上腹疼痛，：反复突发的右上腹疼痛，并放射至右肩背部。并放射至右肩背部。 病理：根据病理：根据化学成分化学成分不同，可分为不同，可分为 胆固醇性：胆固醇性：胆固醇
12、含量达胆固醇含量达7070以上，结石以上，结石较大，常单发，圆形或类圆形，大小可达数厘较大，常单发，圆形或类圆形，大小可达数厘米，表面光滑；米，表面光滑； 胆色素性：胆色素性：主要成分是胆红素钙，胆固醇主要成分是胆红素钙，胆固醇含量低于含量低于2525，呈泥沙样或颗粒状，常多发；，呈泥沙样或颗粒状，常多发； 混合型：混合型：含以上两种成分，大小数目不等。含以上两种成分，大小数目不等。胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现1.胆囊腔内强胆囊腔内强回声光团；回声光团；2.强回声光团强回声光团后方伴有声后方伴有声影；影；3.强回声光团强回声光团随体位改变随体位改变而移动。而移动。4.有或无胆囊有或无胆囊炎
13、的超声表炎的超声表现现胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现 胆囊内充满结石：胆囊内充满结石：胆囊壁结石声影三胆囊壁结石声影三合征，即合征，即“ “WES” WES” （ Wall-echo-Wall-echo-shadow complexshadow complex）征征。胆汁缺乏，可。胆汁缺乏，可以显示增厚的胆囊以显示增厚的胆囊壁呈弱回声带环绕壁呈弱回声带环绕强回声的结石，其强回声的结石，其后方伴有声影。后方伴有声影。返回 胆囊增生性疾病是指某些胆囊增生性疾病是指某些胆囊壁或胆囊腔内息肉样隆起胆囊壁或胆囊腔内息肉样隆起的非肿瘤非炎症性的疾病，如的非肿瘤非炎症性的疾病，如胆囊息肉及胆囊腺肌增生症。
14、胆囊息肉及胆囊腺肌增生症。胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病 由于胆固醇代谢的局限紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内逐渐形成了向粘膜表面突出的黄色小结节，故称之为胆固醇沉着症。其结节的分布有弥漫型和局限型两种，而以后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉。 胆囊息肉的超声表现胆囊息肉的超声表现胆囊息肉超声表现胆囊息肉超声表现1.胆囊形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚2.胆囊内见单（多）个团块，通常不超过1cm，有蒂或基底较窄；3.不随体位改变而移动4.团块后方无声影。5.蒂部较细的息肉，可以从囊壁脱落并且从胆囊排除。胆固醇结晶声像图胆固醇结晶声像图 由于胆固醇代谢紊
15、乱，造成胆汁中胆固醇沉积胆囊粘膜表面，故称之为胆固醇沉着症或结晶1.胆囊壁附多粒小光点胆囊壁附多粒小光点2.光点后伴彗星尾征光点后伴彗星尾征3.光点不随体位移动光点不随体位移动返回胆囊腺瘤超声表现胆囊腺瘤超声表现1.1.胆囊的形态大小不变胆囊的形态大小不变或稍大，囊壁可轻度增或稍大，囊壁可轻度增厚；厚；2.2.向腔内突起的乳头状向腔内突起的乳头状或桑葚状低（等）回声或桑葚状低（等）回声结节；结节；3.3.有长短不等的蒂或基有长短不等的蒂或基底较窄，不随体位改变底较窄，不随体位改变而移动；而移动； 4.4.后方无声影；后方无声影； 5.5.腺瘤可以伴有结石腺瘤可以伴有结石胆囊癌声像图胆囊癌声像图
16、临床特点：胆囊癌胆囊癌为胆系中最常见的恶为胆系中最常见的恶性肿瘤，病因不明，性肿瘤，病因不明，易发于中老年，女性易发于中老年，女性为多。为多。超声特点: 向胆囊向胆囊腔内突出的等（低）腔内突出的等（低）回声团块，基底宽，回声团块，基底宽，表面不光滑。表面不光滑。胆囊癌的声像图可分五型：1.小结节型：为胆囊癌较早期的表现。病灶约1-2.5 cm。典型的乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整；2.蕈块型：为基底宽而边缘不整齐的蕈块状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声；3.厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，可以是局限型或弥漫型。后者往往以颈部、体部增厚更显著，早期仅轻度增厚时诊断较困难
17、，与慢性胆囊炎所致的囊壁增厚有时不易鉴别；胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现4.混合型：胆囊壁增厚伴有乳头状或蕈块状肿块突入胆囊腔；5.实块型；胆囊为一个弱回声或回声不均的实性肿块或在胆囊内充满不均质的斑点状回声，其内有时可见结石的强回声光团伴有声影，因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏，中断甚至消失。癌肿浸及其余周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。 胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现胆囊癌声像图胆囊癌声像图CDFICDFI 可见胆囊癌病灶内动脉血流信号，可见弥漫性或树状血流信号。 胆道胆道疾病超声诊断疾病超声诊断正常胆道声像图表现正常胆道声像图表现肝肝内内胆胆管管：左左右右肝肝管管紧紧贴
18、贴门门静静脉脉左左右右支支前前壁壁，内内径径一般一般2mm2mm肝肝门门部部胆胆管管：肝肝门门横横断断时时，胆胆管管、肝肝动动脉脉和和门门静静脉脉的的横横截截面面显显示示为为三三个个圆圆形形的的管管腔腔结结构构，即即“ “米米老老鼠鼠征征” ”，门门静静脉脉为为“ “头头” ” ，胆胆管管和和肝肝动动脉脉为为“ “右右耳耳” ”和和“ “左耳左耳” ”肝肝外外胆胆管管：与与门门静静脉脉平平行行，贴贴于于门门静静脉脉前前壁壁，直直径径相相当当于于门门静静脉脉的的1/21/2（6mm6mm）门静脉门静脉肝动脉肝动脉胆管胆管胆管炎症或扩张胆管炎症或扩张 当胆管压力增高时可代偿性扩张。超声最易显示肝外
19、胆管上段，直径约8mm，正常时胆总管直径小于门静脉。胆总管扩张时直径与门静脉直径相等或超过，于右肋缘下扫查显示两个前后的大小相近的圆形暗区，肋扫查显示两条等宽或前宽后窄的平行管道，常称为“双筒枪管征”。胆总管远端的阻塞导致胆总管扩张，甚至肝总管、左右肝管、肝内胆管扩张。胆道扩张伴管壁明显增厚，管腔内透声差，多伴有炎症或结石的是良性过程；若胆道极度扩张且管壁纤细,则常由肿瘤堵塞引起。 胆道梗阻的确定胆道梗阻的确定 超声显像：超声显像：超声显像：超声显像：肝内胆管内径肝内胆管内径3mm3mm，肝外胆管内径，肝外胆管内径8-10mm8-10mm，肝门部扩张胆管与伴行门静脉呈现肝门部扩张胆管与伴行门静
20、脉呈现所谓所谓“ “双筒枪管征双筒枪管征” ” 超声显像可将胆总管超声显像可将胆总管(common (common bile duct) bile duct) 即肝外胆管大致分为四即肝外胆管大致分为四段：上段（段：上段（肝门段肝门段）自肝门发出与）自肝门发出与门静脉伴行；中段（门静脉伴行；中段（胰上段胰上段）与下）与下腔静脉伴行达胰头上；下段（腔静脉伴行达胰头上；下段（胰腺胰腺段段）即胰头背侧的胆总管；末端）即胰头背侧的胆总管；末端（壶腹段壶腹段）为近十二指肠乳头侧胆）为近十二指肠乳头侧胆管。管。肝内胆管结石声像图肝内胆管结石声像图肝内胆管 超声能显示门静脉左右支腹侧的左右肝管，其内径在2mm
21、以内，如肝内胆管扩张与门脉呈平行管征。二级以上的胆管分支一般尚难以清晰显示。门静脉左支、门静脉失状部和门静脉外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，供识别肝管与门脉。 1.胆道扩张，管壁增厚；2.管腔内透声差，多伴有炎症；3.有结石光团，后方伴声影。胆管结石声像图胆管结石声像图肋间扫查显示两条等宽或前宽后窄的平行管道，常称为 “双筒枪管征”。胆道蛔虫超声表现胆道蛔虫超声表现 实时扫查可能观察到蛔虫蠕动现象； 典型者可见到蛔虫假体腔:形成两条平行的强回声线，中间低回声带，边缘光滑，形态自然； 胆管内多条蛔虫则呈显多线条样强回声，并可出现声影； 蛔虫死后萎缩，碎裂成段或伴有结石和胆管炎时，超声显示
22、欠佳。一般合并胆管轻度扩张。 胆管癌胆管癌临床与病理：1.胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及胰头壶腹部；囊管与肝总管汇合处以及胰头壶腹部；2.约约8080为腺癌，大体形态分为乳头型，结为腺癌，大体形态分为乳头型，结节型，浸润型和弥漫型；节型，浸润型和弥漫型；3.高位胆管癌多见结节型和浸润型；高位胆管癌多见结节型和浸润型；4.胆管癌起病隐袭，主要症状为无痛性黄疸，胆管癌起病隐袭，主要症状为无痛性黄疸，进行性加重，患者体征随胆管癌梗阻程度进行性加重，患者体征随胆管癌梗阻程度和部位而不同。和部位而不同。胆管癌超声表现胆管癌超声表现肝外胆管癌
23、：乳头型：肿块呈乳头状中等回声团。自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变；团块型：肿块呈圆形，堵塞与扩张的胆管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为低回声，较大时可显示为不均匀；截断或狭窄型；扩张的胆管远端突然被截断或锥体形狭窄，阻塞端及周围区域往往呈现较致密的强回声斑点，边界不清晰，系癌组织浸润所致。 间接征象：病灶以上整个胆管系统明显扩张；肝脏弥漫性肿大；肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。 胆管癌超声表现胆管癌超声表现1.在扩张的胆管远端显示软组织肿块，边缘不齐，后方无声影； 2.沿扩张胆管追踪扫查，在被截断部可显示等回声的
24、球状或乳头状结节，肿瘤一般较小；3.肝内胆管扩张显著，伴行门静脉受压变窄；4.有时胰管扩张。 胰腺疾患的超声诊断胰腺疾患的超声诊断一、正常胰腺 （一）解剖 胰腺是薄而长的腺体，横贴在上腹部腹膜后间隙，是一个无包膜的腹膜后脏器。长约1215cm，宽34cm，厚1.52.5cm，胰腺在正中线横跨第12腰椎的前方，分头、颈、体、尾四部，形如哑铃、蝌蚪、腊肠形.胰头、颈在腹正中线的右侧，体、尾在腹正中线的左侧，头被十二指肠环抱，后方是CBD和PV，胰颈的前方是胃幽门，后方是肠系膜上静脉，肠系膜上动脉，再后方下腔静脉。体前方经网膜囊后壁与肝左叶、胃后壁相邻，后方为脾静脉，在胰头后方与肠系膜上静脉汇合成门
25、静脉,胰尾可达脾门（二）检查要求 空腹8小时以上，为排除肠胀气干扰，可检查前3天禁食易发酵产气食物，睡前服缓泻药或消气药，必要时可在检查时饮水500-800ml，使胃充盈，作为一个“透声窗”（三）声像图特点：1.可见胰腺为轻度前突的实质性条状结构2.其边缘光滑、整齐3.内部为细小均匀的光点，回声强度略高于或等于肝脏和脾脏的回声，老年人可增强4.沿胰腺纵轴有时可见到主胰管的细管状或线状结构，内径0.2cm，胰腺厚度3cm多为全胰均匀性肿大，亦可局限于胰头、尾.胰腺边缘轮廓一般较整齐、光滑.胰腺内部回声：急性炎性充血水肿型胰腺回声减低，慢性胰腺炎急性发作的胰腺内部回声：弥漫性分布，强弱不等回声.主
26、胰管扩张，内径0.3cm 5.出血坏死型胰腺炎胰腺区可呈全气体动态观察：病情控制：好转胰腺肿胀消退。病情未控制：在进展胰腺肿胀加剧， 出现无回声暗区趋于慢性（二）慢性胰腺炎：急性者反复发作后，胰腺进行性破坏及纤维化，常见的小叶结构消失，表面呈结节状，质硬，胰管常扩张，体积变小声像图特征：.胰腺轻度肿大，亦可缩小.边缘轮廓多不整齐或无明显改变.内部回声多增强，不规则、强弱不等，可有光带、光斑.可出现假性囊肿.主胰管扩张呈扭曲或串珠状，其内有时可出现结石（三）胰腺癌是最常见的恶性肿瘤，可发生在胰腺的各部。以胰头为多，占2/3，体尾占1/3，发病年龄多在4050岁，男性多于女性。过去认为黄疸是胰头癌
27、的早期症状，但目前许多医生认为腹痛或上腹部不适，食欲减退，乏力，体重减轻等是胰腺癌的初发症状，比黄疸出现早，据统计，上腹部隐痛占75%,体重减轻占90%，黄疸只占30%。声像图特征1.胰腺多呈局限性肿大，厚度增大，广泛浸润时，整个胰腺不规则肿大。2.胰腺边缘轮廓不规则，可呈伪足状或花瓣状浸润。3.内部回声：肿瘤大多呈低回声，中间夹杂有散在不均质光点，癌瘤较大时，中心产生液化坏死，超声可显示不规则无回声区。4.间接征象： a.胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压或移位现象，如胰头癌可使十二指肠弯扩大，肝脏受挤压移位，胰尾癌可引起胃、左肾及脾移位，并出现挤压现象 b.胰腺癌可挤压血管、胆管或胰管，引起梗阻，如胰头癌向后可压迫下腔静脉，使其变窄，远端出现扩张，压迫胆总管，可引起肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰颈癌可使门脉，肠系膜上静脉受压移位，胰尾癌可使脾静脉及肠系膜上动脉受压移位。 c.转移灶：癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。肝内转移灶：多个低回声区，周围淋巴结可以肿大，血行转移可见癌栓，多见于下腔静脉，转移至腹腔可出现腹水。5.CDFI：肿块周围及内可以见到丰富的血流信号 。
