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1、漂浮导管的应用原理及临床操作漂浮导管的应用原理及临床操作阜外心血管病医院阜外心血管病医院 ICU毛毛懿懿Email: heart_ 电话：电话：13693305832肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1 12mmHg2mmHg。肺动脉楔压的正确和连续观测是判
2、断肺淤血及其程度较有价值的肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。指标。Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular ComplianceSwan-Ganz导管监测所需仪器设备导管监测所需仪器设备 测压装置： 如果连续测定PAP，间断测定RAP，可准备一套长期监护的测压装置。如果要连
3、续监护两个压力，如PAP、动脉压，则必需准备两套。测压装置包括加压输液袋、袋装生理盐水（预先加入肝素2030mg）、输液装置、冲洗管、换能器、压力延长管和若干三通开关。这个装置可保证以每小时24ml的速度持续冲洗导管而不影响压力监测，又可以快速冲洗导管。现在已有一次性使用的换能器。常用右颈内静脉穿刺点(次选左锁骨下)Swan-Ganz导管的放置导管的放置置入置入Swan-Swan-GanzGanz导管之前，先按程序准备好压力监测装置，导管之前，先按程序准备好压力监测装置，调整传感器位于患者心脏的中部水平或腋中线水平并调调整传感器位于患者心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点，仔细排出装置内所有气
4、体。将导管黄色末端与节零点，仔细排出装置内所有气体。将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。测压装置相联，边看压力边进管。 一旦导管尖端出了鞘管（约一旦导管尖端出了鞘管（约15cm15cm），），到达上腔静脉和右到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（7 77.5F;1.5cc7.5F;1.5cc）每次进管前均充气，每次退管前均放气。每次进管前均充气，每次退管前均放气。遇有阻力时不能强行打气。如疑有心内分流，应选用遇有阻力时不能强行打气。如疑有心内分流，应选用COCO2 2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓充盈气囊，以避免气囊
5、万一破裂时而发生体循环空气栓塞。导管深度（一般成人）塞。导管深度（一般成人） 颈静脉颈静脉151525cm25cm 肘前静脉肘前静脉404050cm50cm 锁骨下静脉锁骨下静脉101015cm15cm 股静脉股静脉30cm30cm监测波形胸部X线右颈内静脉置管距穿刺点距离右颈内静脉置管距穿刺点距离中心静脉压中心静脉压=右心房压力右心房压力心房压力异常心房压力异常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄2右心室衰竭3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低巨大巨大v波波三尖瓣返流心房无顺应性心室缺血或衰竭正常可以随心室容量变化而暂时出现 三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（
6、11mmHg)，因此在ECG的R波处，即在CVP的v波之前的数值，能够最佳评估右心室舒张末充盈压（8.5mmHg）心包填塞经典图形为因心室舒张压升高所致右房压或肺动脉楔压“y”降支消失 缩窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒张期充盈加快，“y”降支增大 一例缩窄性心包炎患者。 心房平均压约 22 mm Hg，巨大a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房舒张）和y倾斜（表舒张早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度 x倾斜。呈“M”或“W”形锯齿状。右室压（右室压（RVPRVP） 收缩压：收缩压：20-30mmHg20-30mmHg 舒张压：舒张压：0-5mmHg0-5mmHg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmH
7、g2-6 mmHg收缩压升高收缩压升高肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素收缩压降低收缩压降低低血容量低血容量心源性休克心源性休克心包填塞心包填塞右心室压力异常右心室压力异常舒张压升高舒张压升高高血容量高血容量充血性心力衰竭充血性心力衰竭心包填塞心包填塞限制性心包疾病限制性心包疾病舒张压降低舒张压降低低血容量低血容量右心室压力异常右心室压力异常心室压力异常 一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷形，见舒张早期下陷- -高台状波形高台状波形-“-“平方根样平方根样”
8、。这种患。这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有很少的心室容量扩充。仅有很少的心室容量扩充。右室压与肺动脉压鉴别右室压与肺动脉压鉴别舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高肺动脉压力异常原因肺动脉压力异常原因肺动脉收缩压升高肺动脉收
9、缩压升高肺动脉收缩压降低肺动脉收缩压降低特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压低血容量低血容量二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄肺动脉狭窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狭窄瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形显著左向右分流显著左向右分流三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁肺动脉高压肺动脉高压 正确的导管尖端应接近肺门，因为气囊充气时，导管会继续漂向外周长度110cm黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm1
10、cm，气体容量为气体容量为0.50.51.5ml1.5ml。蓝色腔的开口位于距导管尖端蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm30cm处，用于右房压力监测和热稀释处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm4cm处的电热阻丝感知的处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。心输出量测定原理心输出量测定原理热稀释法热稀释法理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷
11、水，该冷水与心内的血液时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降混合，使温度下降温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复清除，血温逐渐恢复利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度记录温度- -时间曲线时间曲线通过改良通过改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，计算出公式，计算出COCO热稀释法测定心输出量热稀释法测定心输出量 心输出量心输出量 (CO)(CO)： 即心脏每分钟射血的总量即心脏每分钟射血的总量 (L/min)(L/mi
12、n) 正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min 临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。 心脏指数心输出量体表面积心脏指数心输出量体表面积 正常心脏指数是正常心脏指数是2.42.44.0L4.0L（minminm m2 2），），指数在指数在2.02.02.2L2.2L（minminm m2 2 ）以下，临床将出现心功能低下，若心脏指以下，临床将出现心功能低下，若心脏指数达数达1.81.82.02.0，则可出现休克。，则可出现休克。心输出量测定原理心输出量测定原理热稀释法热稀释法曲线下面积与心输出曲线下面积与心输出量呈反比量呈反比优点
13、：可靠性好，易优点：可靠性好，易操作操作不适用于下列情况不适用于下列情况右心有血液返流右心有血液返流( (使测值降低）使测值降低）肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流心内左向右分流心内左向右分流心内右向左分流心内右向左分流 心输出量测定用品及方法心输出量测定用品及方法测定物品：注射液体温度探头，热敏电测定物品：注射液体温度探头，热敏电阻联线是与监护仪相匹配的。如用一次阻联线是与监护仪相匹配的。如用一次性换能器，则温度探头已装入测压装置，性换能器，则温度探头已装入测压装置，有电缆与监护仪相连。要准备注射用冰有电缆与监护仪相连。要准备注射用冰溶液，一般用溶液，一般用0.9%生理盐水，可用注射生理盐水，可用注射
14、器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为注射量可为10ml，也可为，也可为5ml。不同剂。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数。如果使用连续心输出量监测，算常数。如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管。输出量监测功能的仪器和导管。成人通常在侧孔向右房上部于成人通常在侧孔向右房上部于 5 秒内快秒内快速注入速注入 0-4 的的0.9% NS 10ml (或或5ml)，
15、可每隔，可每隔1分钟重复注射分钟重复注射1次。连续次。连续3次次以上，取平均值。以上，取平均值。引起Svo2改变的各种原因低血压状态处理流程低血压状态处理流程SwanSwanGanzGanz导管置入并发症导管置入并发症心律失常心律失常 严重心律紊乱，如室性心动过速、严重心律紊乱，如室性心动过速、严重心律紊乱，如室性心动过速、严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理疗及急救处理疗及急救处理疗及急救处理气囊破裂气囊破裂气囊破裂气囊破裂感染感染感染
16、感染( ( ( (注意无菌操作）注意无菌操作）注意无菌操作）注意无菌操作）肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞( ( ( (球囊充气时间不要大于球囊充气时间不要大于球囊充气时间不要大于球囊充气时间不要大于15S)15S)15S)15S)肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）导管打结导管打结导管打结导管打结 导管在心腔内扭曲、打结导管在心腔内扭曲、打结 导管质软、易弯曲、置入血导管质软、易弯曲、置入血导管质软、易弯曲、置入血导管质软、易弯曲、置入血管长度过长时发生管长度过长时发生
17、管长度过长时发生管长度过长时发生 注意注意 导管置入长度，从右心房进导管置入长度，从右心房进导管置入长度，从右心房进导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过入肺动脉一般不应超过入肺动脉一般不应超过入肺动脉一般不应超过15151515厘厘厘厘米发现扭曲应退出。米发现扭曲应退出。米发现扭曲应退出。米发现扭曲应退出。 置管后通过置管后通过置管后通过置管后通过X X X X光检查导管位光检查导管位光检查导管位光检查导管位置置置置 如确已打结，可用导丝插入如确已打结，可用导丝插入如确已打结，可用导丝插入如确已打结，可用导丝插入导管内解除打结退出，如不导管内解除打结退出，如不导管内解除打结退出，如不导
18、管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓奏效，只好将结拉紧，缓缓奏效，只好将结拉紧，缓缓奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。拔出。拔出。拔出。漂浮导管血流动力学监测适应症漂浮导管血流动力学监测适应症u各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）剂）u血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断u评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的反应反应u心脏移植前准备心脏移植前准备肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)漂浮导管置入的禁忌症漂浮导管置入的禁忌症1，患者及家属不能配合 2，患者状态极不稳定3，严重的感染4，持续室性心动过速或室颤高危病人5，急性肺栓塞6，右心系统占位或血栓形成7，三尖瓣机械瓣置换术后PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany),
