川崎病的诊断和治疗

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1、概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制 2病病 理理 3临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 4治治 疗疗6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 5概述概述 川崎病川崎病（Kawasaki Disease, Kawasaki Disease, KDKD）是一种）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。概述概述 该病于该病于19671967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki Dr Tomisacu Kawasaki ( (川崎富作医生川崎富作医生) ) 用

2、日文首先报道用日文首先报道(1974(1974年用英文首年用英文首次报告了次报告了5050个病例个病例) )，因此国际上称之为，因此国际上称之为川崎病川崎病。 Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)概述概述 自首次报告自首次报告3030余年来世界各地均有报道，目前余年来世界

3、各地均有报道，目前已是已是5 5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。童获得性心脏病中最常见的疾病。概述概述1976年我国首例川崎病报导年我国首例川崎病报导; 发病率逐年增多，呈散发或小流行发病率逐年增多，呈散发或小流行;5岁以下占岁以下占80% ，平均年龄，平均年龄1.5岁岁; 男男:女女=1.5:120%发生冠状动脉损害（发生冠状动脉损害（CAL），）， 继发性心脏病居首位继发性心脏病居首位;概述概述 KD KD发病率存在明显的地区

4、差别和种族差异。发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以新近资料显示，以5 5岁以下儿童为统计对象，岁以下儿童为统计对象，KDKD在在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KDKD发病率呈逐年上升趋势。发病率呈逐年上升趋势。概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制 2病病 理理 3临床表现

5、及辅助检查临床表现及辅助检查 4治治 疗疗6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 5病因及发病机制病因及发病机制1. . 目前并不清楚目前并不清楚2. 2. 可能与以下一些因素相关可能与以下一些因素相关: : a. a. 感染感染: :各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接证据证明。均可能引起，但缺乏直接证据证明。 b. b. 免疫激活及细胞因子免疫激活及细胞因子: :介导免疫反应或自身免疫反应，介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细

6、胞间质基质金属蛋白酶能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs) (MMPs) 表达异常等，造表达异常等，造成血管壁损伤。成血管壁损伤。 c. c. 遗传学背景：存在易感人群。因为遗传学背景：存在易感人群。因为KDKD在亚裔人群发病在亚裔人群发病率显著高于白种人群率显著高于白种人群; ;家族发病率家族发病率1%1%，双胎发病率，双胎发病率13% 13% 。病因及发病机制病因及发病机制目前认为：目前认为： 本病发病机理是易患宿主对多种感染病原触本病发病机理是易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。发的一种免疫介导的全身性血管炎。概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制 2病病 理理

7、 3临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 4治治 疗疗6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 5病理病理基本病理变化：基本病理变化：全身性血管炎，累及主动脉及其分支。全身性血管炎，累及主动脉及其分支。以冠脉为例：以冠脉为例： I期：约期：约19天天 冠脉壁上的小营养血管炎性细胞侵润。冠脉壁上的小营养血管炎性细胞侵润。期：约期：约1225天天 冠脉主要分支全层血管炎。冠脉主要分支全层血管炎。 弹力纤维和肌层断裂；瘤样扩张、血栓弹力纤维和肌层断裂；瘤样扩张、血栓 栓塞。栓塞。 此期心血管壁病理损伤正值高峰。此期心血管壁病理损伤正值高峰。病理病理期：约期：约282831天天 血管炎症逐渐消退，但血栓和肉芽形

8、成，内膜增血管炎症逐渐消退，但血栓和肉芽形成，内膜增厚，可致冠脉阻塞。厚，可致冠脉阻塞。期：长达数月数年。心内膜心肌纤维化，阻塞期：长达数月数年。心内膜心肌纤维化，阻塞血管可能再通。血管可能再通。 概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制 2病病 理理 3临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 4治治 疗疗6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 5临床表现临床表现急性起病急性起病好发于婴幼儿，好发于婴幼儿，53939 热程热程10-1410-14天天. .至少至少55天天 少数病人少数病人3 3周或周或1010天天 可有体温退后可有体温退后1-21-2天复升天复升, ,或或3 3次反复次反复. .（一）

9、发热（一）发热临床表现临床表现 89-100% 89-100%患者患者, ,急性期发热后急性期发热后24-4824-48小时之内小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。出现，球结膜充血重于睑结膜充血。 无水肿及分泌物。无水肿及分泌物。 1-2 1-2周消退，自限性。周消退，自限性。（二）眼结膜炎（二）眼结膜炎临床表现临床表现临床表现临床表现 发病后发病后24-4824-48小时出现小时出现 持续持续9-129-12天天 与眼充血时间相近与眼充血时间相近 草莓舌草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂口唇黏膜及皮肤交界处皲裂（三）口腔黏膜病变（三）口腔黏膜病变临床表现临床表现临床表现临床表现 急性期：手

10、足末梢出现红斑，硬肿急性期：手足末梢出现红斑，硬肿 恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑（四）四肢变化（四）四肢变化临床表现临床表现急性期：手足末梢出现红斑，硬肿急性期：手足末梢出现红斑，硬肿临床表现临床表现恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑临床表现临床表现 发热后数天发热后数天, ,于手足硬肿周期出现于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹多形性红色皮疹: :播散性红斑、丘疹、斑丘播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。红斑和猩红热。 全身性分布，持续全身性分布，持续5-75-7天天 卡介苗接种处红斑硬结卡介苗接种处红斑硬结

11、（五）多型性皮疹（五）多型性皮疹临床表现临床表现多形性红色皮疹多形性红色皮疹临床表现临床表现卡介苗接种处红斑硬结卡介苗接种处红斑硬结临床表现临床表现 70%70%病人发生，发病后病人发生，发病后1-21-2天出现持续约天出现持续约1010天天 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大1.5cm1.5cm以上，多单侧发生以上，多单侧发生 非化脓性，触痛不明显非化脓性，触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺腮腺炎炎”（六）颈部淋巴结肿大（六）颈部淋巴结肿大其它临床表现其它临床表现 消化系统消化系统:1/3-1/4:1/3-1/4急性期急性期 泌尿系统泌尿系统:1/3:1

12、/3急性期急性期 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统:1/3:1/3急性期及亚急性期急性期及亚急性期 中枢神经系统中枢神经系统:15%:15%急性期急性期 心血管系统：心血管系统：1/21/2急性期及亚急性期急性期及亚急性期多器官侵犯多器官侵犯其它临床表现其它临床表现 腹痛、腹泻，偶有恶心腹痛、腹泻，偶有恶心 肝细胞侵犯：肝细胞侵犯：10-20%10-20% 轻度黄疸及转氨酶升高轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛：胆囊肿痛：10%10%（一）消化系统（一）消化系统其它临床表现其它临床表现 蛋白尿蛋白尿 非特异性尿道炎非特异性尿道炎 无菌性脓尿无菌性脓尿（二）泌尿系统（二）泌尿系统其它临床表现其它临床表现关节

13、炎、关节疼痛，多大关节受累关节炎、关节疼痛，多大关节受累（三）骨骼肌肉系统（三）骨骼肌肉系统（四）中枢神经系统（四）中枢神经系统无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断其它临床表现其它临床表现 心肌炎：心肌炎：5050（心脏炎不严重，不易发现）（心脏炎不严重，不易发现） 心包炎：心包炎：3030 冠状动脉瘤：冠状动脉瘤：15152020 心肌梗死：极为少见心肌梗死：极为少见（五）心血管系统（五）心血管系统- -决定该病病死率的主要原因决定该病病死率的主要原因实验室检查实验室检查 白细胞增高，以中性为主白细胞增高，以中性为主 ESR & CRPESR & CRP升高升高

14、贫血，血小板升高贫血，血小板升高 低钠血症低钠血症 低白蛋白血症低白蛋白血症 转氨酶升高转氨酶升高（一）血液相关检查（一）血液相关检查实验室检查实验室检查 窦性心动过速、非特异性窦性心动过速、非特异性ST-TST-T改变、改变、QRS QRS 低低电压、电压、PR/QTPR/QT延长、心肌缺血，心律失常延长、心肌缺血，心律失常（二）心电图（二）心电图实验室检查实验室检查 常常不具特异性；急性期有一过性心脏扩大常常不具特异性；急性期有一过性心脏扩大 。（发生率约为。（发生率约为20%20%）（三）（三）X X光光实验室检查实验室检查（四）（四）CTCT扫描扫描实验室检查实验室检查（五）动脉造影（

15、五）动脉造影实验室检查实验室检查 冠状动脉内膜回声增强冠状动脉内膜回声增强 冠状动脉扩张冠状动脉扩张 冠状动脉瘤冠状动脉瘤（六）二维超声心动图（六）二维超声心动图 彩色多普勒彩色多普勒实验室检查实验室检查冠脉管壁回声增强及扩张冠脉管壁回声增强及扩张实验室检查实验室检查冠状动脉瘤冠状动脉瘤概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制 2病病 理理 3临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 4治治 疗疗6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 5诊断标准诊断标准 发热发热5 5天以上天以上 结膜充血结膜充血 口腔黏膜变化口腔黏膜变化 四肢变化四肢变化 多形性皮疹多形性皮疹 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大（日本（日本

16、20022002年修订的第年修订的第5 5版诊断标准）版诊断标准） 注：注：6 6个主症状中，含发热在内的个主症状中，含发热在内的5 5条即可确诊条即可确诊; ;或具四个主症状但或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KDKD诊断标准诊断标准 诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染除外类似表现的其他疾病：病毒感染( (麻疹、腺病麻疹、腺病毒、肠道病毒、毒、肠道病毒、EBEB病毒病毒) )；猩红热；葡萄球菌烫伤；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综

17、合征；细菌性淋巴结样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；炎；药物过敏反应；StevensStevensJonhsonJonhson综合征；综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应反应( (红皮水肿性多神经病红皮水肿性多神经病) )。不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型该类患儿的临床特征少于典型KDKD患儿，并非患儿患儿，并非患儿表现不典型，所以应用表现不典型，所以应用“不完全不完全(incomplete)(incomplete)” KD KD比比“不典型不典型(atypical)(atyp

18、ical)”KDKD更为确切。更为确切。 Freeman AF Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseIssues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr CardiolProg Pediatr Cardiol。2OO42OO41919：123123128128发生率：不完全川崎病约占总病例的发生率：不完全川崎病约占总病例的10%10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后

19、相对更不好。预后相对更不好。不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断患儿患儿具有发热具有发热5 d5 d，但是在其他，但是在其他5 5项临床特征中仅项临床特征中仅具有具有2 2项或项或3 3项，都应该考虑不全性川崎病。项，都应该考虑不全性川崎病。 不完全不完全KDKD的症状出现频度分别为发热的症状出现频度分别为发热7575 ，结，结膜变化膜变化7575，四肢末端改变，四肢末端改变7070 ，口唇变化，口唇变化6565 ，皮疹，皮疹5050 ，颈部淋巴结肿胀出现频度较低，颈部淋巴结肿胀出现频度较低3535。因此不完全因此不完全KDKD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见

20、，而颈部淋巴结肿胀少见。见，而颈部淋巴结肿胀少见。不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断发热发热5 5天以上，另有天以上，另有2-32-3条主征条主征评价患者临床特征评价患者临床特征符合符合KDKD不符合不符合KDKDKDKD可能性小可能性小继续发热继续发热评价实验室检查结果评价实验室检查结果CRPCRP3.0mg/dl3.0mg/dl和和ESR ESR 40mm/hr40mm/hrCRPCRP3.0mg/dl3.0mg/dl和和ESR ESR 40mm/hr 40mm/hr逐日随访逐日随访继续发热继续发热2 2天天发热消退发热消退未出现蜕皮未出现蜕皮典型蜕皮典型蜕皮不必随访不必随访超声检查超声

21、检查实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合3 3条条实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合 3 3条条超声检查超声检查IVIGIVIG治疗并做超声治疗并做超声超声（）超声（）超声（）超声（）IVIGIVIG治疗治疗持续发热持续发热发热消退发热消退重复超声请专家会诊重复超声请专家会诊KDKD可能性小可能性小概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制 2病病 理理 3临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 4治治 疗疗6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 5川崎病的治疗川崎病的治疗大剂量丙种球蛋白静脉滴注（大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） 12g/kg, 812hr 注完，发病10天内使用 肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 3050mg/（kgd）, 热退后3天渐减为 35mg/（kgd），持续 68周 冠状动脉损害者应延长治疗糖皮质激素糖皮质激素不宜单独使用，对IVIG无效者可考虑加用