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1、肺泡癌影像诊断与鉴别诊断肺泡癌影像诊断与鉴别诊断在我国，细支气管肺泡癌（在我国，细支气管肺泡癌（BACBAC）的发病率较高，）的发病率较高，占肺癌的占肺癌的20%20%。男性为多，发病高峰在男性为多，发病高峰在40604060岁。岁。50%50%以上为肺外周无症状孤立结节，少数可呈大叶以上为肺外周无症状孤立结节，少数可呈大叶性实变。性实变。概述概述发源于细支气管肺泡的发源于细支气管肺泡的ClaraClara细胞，细胞，型上皮细胞型上皮细胞及其化生的粘液细胞。及其化生的粘液细胞。19991999年年WHOWHO将肺泡癌归类到腺癌，但其组织学将肺泡癌归类到腺癌，但其组织学类型、病理学特征、临床表现
2、、生物学行为及预类型、病理学特征、临床表现、生物学行为及预后都与腺癌不同。后都与腺癌不同。伏壁式生长伏壁式生长(lepidic)特征特征：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏，肿瘤分泌的粘液肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏，肿瘤分泌的粘液充满肺泡，充满肺泡，常可见支气管充气征和空泡征。常可见支气管充气征和空泡征。一、一、 病理学病理学 孤立结节型：孤立结节型： 大多在肺的外周部，胸膜下，大小不一，多大多在肺的外周部，胸膜下，大小不一，多呈分叶状，伴有胸膜凹陷征，密度不均匀。呈分叶状，伴有胸膜凹陷征，密度不均匀。 多发结节型：多发结节型： 细小结节，中下肺野为主，结节大小相似，细小结节，中下肺野
3、为主，结节大小相似，少数不等或有个别较大结节即母结节。少数不等或有个别较大结节即母结节。 弥漫型：弥漫型： 呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段的小斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相的小斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相和空泡征。和空泡征。大体分型大体分型 肺泡细胞型：肺泡细胞型：癌细胞分化好，沿肺泡壁生长，癌细胞分化好，沿肺泡壁生长，不侵及间质不侵及间质。 乳头状型：仍保持肺结构，特点是形成许多大乳头状型：仍保持肺结构，特点是形成许多大小稍不等的乳头伸入肺泡内。小稍不等的乳头伸入肺泡内。 粘液细胞型：粘液细胞型：肺泡壁上附着肺泡壁上附着癌细胞为
4、癌细胞为高柱状黏高柱状黏液细胞，也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁，肺液细胞，也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁，肺泡腔内充满黏液。泡腔内充满黏液。 混合型：以上三型的混合。混合型：以上三型的混合。根据组织结构及细胞形态分四型：根据组织结构及细胞形态分四型：BACBAC起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异源性起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异源性肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型：肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型：大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的ClaraClara细胞，细胞，ciliated cell, ciliated cell, 甚至甚至stem cell
5、stem cell；少数来自于少数来自于型肺泡上皮细胞；型肺泡上皮细胞；细支气管化生的粘液上皮细胞细支气管化生的粘液上皮细胞mucus-secreting goblet mucus-secreting goblet cellcell；混合型：上述各型细胞混合存在。混合型：上述各型细胞混合存在。细胞来源分类细胞来源分类孤立型孤立型BACBAC： 无自觉症状，少数可有一般呼吸道症状，无自觉症状，少数可有一般呼吸道症状，个别有血丝痰。个别有血丝痰。弥漫型弥漫型BACBAC： 症状较重，主要有咳嗽、咯痰（白色粘症状较重，主要有咳嗽、咯痰（白色粘液痰）还可有血痰、胸闷、气短、胸疼、消瘦、液痰）还可有血痰
6、、胸闷、气短、胸疼、消瘦、杵状指等。杵状指等。但以上症状均无特异性。但以上症状均无特异性。 二、临床表现二、临床表现孤立型孤立型BACBAC 2. 2.多发结节型多发结节型BACBAC 3. 3.弥漫型弥漫型BACBAC三、三、CTCT表现表现除一般肺癌的除一般肺癌的CTCT征象外，其特点征象外，其特点 ：病变位于肺野外周或胸膜下；病变位于肺野外周或胸膜下；形态不规则可呈星状或斑片状；形态不规则可呈星状或斑片状；空泡征出现率高，空泡征出现率高，5050；细支气管充气征发生率细支气管充气征发生率 3030；蜂窝征：病变呈现细网格状改变；蜂窝征：病变呈现细网格状改变；磨玻璃征；磨玻璃征；胸膜凹陷征
7、胸膜凹陷征 8080； 孤立型孤立型BACBAC 多个小泡聚集成蜂窝状，呈网格样。多个小泡聚集成蜂窝状，呈网格样。蜂窝征蜂窝征整个或部分瘤结节呈密度较淡或模糊状，不掩盖血管纹理。整个或部分瘤结节呈密度较淡或模糊状，不掩盖血管纹理。首先是周围型肺癌的诊断，大多具备一个周围型首先是周围型肺癌的诊断，大多具备一个周围型肺癌的肺癌的CTCT特征。特征。相当一部分的肺泡癌只能作出周围型肺癌的诊断。相当一部分的肺泡癌只能作出周围型肺癌的诊断。其次是进一步的分型，见到一些较为特征性的其次是进一步的分型，见到一些较为特征性的CTCT征像，提示肺泡癌的机会增加。征像，提示肺泡癌的机会增加。结合上述一般和特征的表
8、现可提示结合上述一般和特征的表现可提示BACBAC的诊断。的诊断。孤立型孤立型(S-BAC)(S-BAC)诊断诊断2.2.多发结节型多发结节型BACBAC右肺上叶舌段多个右肺上叶舌段多个结节内可见透亮区结节内可见透亮区大部分为黏液细胞，有两种情况：大部分为黏液细胞，有两种情况： 一个肺段，一个肺叶或数叶。一个肺段，一个肺叶或数叶。 无数小结节或小斑片影，弥漫分布于两肺。无数小结节或小斑片影，弥漫分布于两肺。3. 3. 弥漫型弥漫型 蜂房征蜂房征 左下野大片实左下野大片实变，内有蜂窝状变，内有蜂窝状低密度影，右肺低密度影，右肺中叶实变。中叶实变。枯枝征枯枝征大叶性肺炎支气管充气征枯枯枯枯枝枝枝枝
9、征征征征但肺泡癌也可出现像大叶性肺炎那样的支气管充气征!癌组织在细支气管和肺泡表面生长而充癌组织在细支气管和肺泡表面生长而充填管腔、癌浸润的支气管腔常无闭塞，填管腔、癌浸润的支气管腔常无闭塞，形成形成“支气管枯树枝征支气管枯树枝征”。 枯枝征和蜂房征同时存在，有定性的意义枯枝征和蜂房征同时存在，有定性的意义! !肺段实变与血管造影征肺段实变与血管造影征增强后可见均匀一增强后可见均匀一致的低密度区内树致的低密度区内树枝状血管影。枝状血管影。两肺弥漫分布的斑片及结节影两肺弥漫分布的斑片及结节影两肺弥漫分布的斑片及结节影两肺弥漫分布的斑片及结节影表现类型多样；表现类型多样；典型叶段分布的多发结节、有
10、血管造影征和支气典型叶段分布的多发结节、有血管造影征和支气管充气征的单管充气征的单/多叶段实变、蜂房状浅淡密度等较多叶段实变、蜂房状浅淡密度等较有特征性，可提示诊断。有特征性，可提示诊断。弥漫型弥漫型(D-BAC)(D-BAC)诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断孤立型孤立型(S-BAC)(S-BAC)鉴别诊断鉴别诊断1. 结核性或炎症性病变TB结核球结核球BACBAC与与TB炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤“尖角征、脓腔尖角征、脓腔”BAC左上肺球形左上肺球形肺炎肺炎57/F 57/F 因发热因发热1010天天CTCT检查发现左上肺结节检查发现左上肺结节抗炎治疗后抗炎治疗后 2. 其它类型腺癌 常不易区
11、分，因为常不易区分，因为BAC本身也是一种腺癌，两者有更多的共本身也是一种腺癌，两者有更多的共同之处，诊断程序上，可先作出肺癌诊断，然后再进一步诊断同之处，诊断程序上，可先作出肺癌诊断，然后再进一步诊断BAC的可能性。的可能性。腺癌腺癌腺癌腺癌73/M 73/M 咳嗽痰血咳嗽痰血5 5个月个月 腺癌与腺癌与BAC混合亚型混合亚型乳头状腺癌乳头状腺癌 3.肺泡腺瘤 罕见，其伏壁生长方式和影像表现与孤立型罕见，其伏壁生长方式和影像表现与孤立型BACBAC一致，背景肺一致，背景肺支架结构较整，但却是良性病变，诊断尚有困难。支架结构较整，但却是良性病变，诊断尚有困难。 4 4与能产生磨玻璃样改变的病变
12、鉴别：与能产生磨玻璃样改变的病变鉴别： 局限性肺部感染、嗜酸细胞增多症，咯局限性肺部感染、嗜酸细胞增多症，咯血进入肺内，以及肺转移血进入肺内，以及肺转移l l等。等。 肺部感染：境界较模糊，无分叶改变。肺部感染：境界较模糊，无分叶改变。 咯血患者肺内磨玻璃影不定形，无分叶，无咯血患者肺内磨玻璃影不定形，无分叶，无其他肺癌征象。其他肺癌征象。 嗜酸细胞增多症嗜酸细胞增多症CTCT表现与局灶性感染相似；表现与局灶性感染相似；血中嗜酸性白细胞增多有助于诊断。血中嗜酸性白细胞增多有助于诊断。50/M 50/M 咳嗽一周。咳嗽一周。 抗炎治疗后抗炎治疗后炎性炎性GGOGGO 炎性结节炎性结节首次CT G
13、GO结节； 随访: 2月后病灶吸收随随随随 访访访访CT CT ：4 4月后病灶无变化月后病灶无变化月后病灶无变化月后病灶无变化局灶性纤维化局灶性纤维化CT:边界不清的边界不清的GGO结节结节左上肺左上肺FGGOFGGO，随访，随访3 3年渐增大。年渐增大。BACBAC左下肺左下肺BAC半年随访增大半年随访增大GGO BAC约为约为(813375)d。良性结节为小于。良性结节为小于1个月或大于个月或大于16个月。个月。 1. 大叶性肺炎：大叶性肺炎： 空气支气管征空气支气管征 ：呈：呈“青树枝样青树枝样”，DBACDBAC则呈则呈“枯树枝枯树枝样样”。 不伴蜂窝征与磨玻璃征。不伴蜂窝征与磨玻璃
14、征。2. 2. 结核性肺炎：结核性肺炎： 典型的空气支气管造影征。典型的空气支气管造影征。 常伴有多形性结核病灶。常伴有多形性结核病灶。3. 3. 淋巴瘤样肉芽肿：淋巴瘤样肉芽肿：可有支气管充气征：应与可有支气管充气征：应与D-BACD-BAC鉴别。鉴别。病变常呈团块状，密度较均匀一致，境界清楚。病变常呈团块状，密度较均匀一致，境界清楚。不伴蜂窝征与磨玻璃征。不伴蜂窝征与磨玻璃征。弥漫型弥漫型(D-BAC)(D-BAC)鉴别诊断鉴别诊断4. 淋巴瘤：淋巴瘤： 支气管充气征多为支气管树的主干充气，支气管边缘较支气管充气征多为支气管树的主干充气，支气管边缘较光滑，无枯树样改变。不伴蜂房征与磨玻璃征
15、。光滑，无枯树样改变。不伴蜂房征与磨玻璃征。5. 5. 肺不张：肺不张： 体积缩小显著，叶间裂有明显移位，并呈凹孤状。体积缩小显著，叶间裂有明显移位，并呈凹孤状。DBACDBAC的实变体积缩小较轻，叶间裂呈局限性和波浪状外的实变体积缩小较轻，叶间裂呈局限性和波浪状外凸。凸。6.6.粟粒性肺结核：粟粒性肺结核：弥漫分布的小结节，密度、大小、分布均匀；边缘较模糊，弥漫分布的小结节，密度、大小、分布均匀；边缘较模糊，呈间质分布。呈间质分布。DBACDBAC的小结节常大小不均，边缘较清晰，分布以中下肺的小结节常大小不均，边缘较清晰，分布以中下肺野为著。野为著。抗炎治疗后抗炎治疗后炎症型炎症型BAC，治疗效果差，治疗效果差BAC（实变型）（实变型）炎症型炎症型BACBAC（实变型）（实变型）机化性肺炎机化性肺炎典型典型 BAC类圆形类圆形充气支气管征充气支气管征胸膜下胸膜下胸膜牵拉胸膜牵拉空泡征空泡征边界清楚边界清楚不典型不典型 BAC形态不规则形态不规则边缘模糊边缘模糊
