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1、高血压与肾脏病 广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科 梁馨苓梁馨苓高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压良性高血压 良性小动脉性肾硬化良性小动脉性肾硬化症症 恶性高血压恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化恶性小动脉性肾硬化症症肾实质疾病也能通过各种机制（容量、阻力）肾实质疾病也能通过各种机制（容量、阻力） 导致高血压导致高血压 肾实质性高血压肾实质性高血压 高血压与肾脏的相互作用肾实质性高血压通过下列机制进一步损伤肾肾实质性高血压通过下列机制进一步损伤肾脏，脏， 形成恶性循环形成恶性循环: 1. 导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球前小动脉
2、硬化，肾小球缺血 2. 导致肾小球内高压、高灌注、高滤过导致肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎萎 缩及肾间质纤维化缩及肾间质纤维化良性小动脉性肾硬化症 概念：概念：由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病病 即为即为良性小动脉性肾硬化良性小动脉性肾硬化（benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 发病率：发病率： 欧美国家的终末肾衰竭病人中，欧美国家的终末肾衰竭病人中， 约约25为为BANS，是仅次于糖尿病，是仅次于糖尿病肾病的肾病的 第二位疾病，我国发病率也在逐年
3、第二位疾病，我国发病率也在逐年增加增加BANS 病理表现 肾脏小动脉病变：肾脏小动脉病变： 高血压约高血压约510年出现年出现 入球小动脉壁：入球小动脉壁： 玻璃样变玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁：小叶间动脉及弓状动脉壁： 肌内膜肥厚肌内膜肥厚 血血管管腔腔狭狭窄窄，供血减少供血减少 BANS 病理表现 肾实质病变肾实质病变 肾小球：肾小球：缺血皱缩、硬化缺血皱缩、硬化代偿肥大代偿肥大 肾小管：肾小管：变性、萎缩变性、萎缩代偿肥大代偿肥大 肾间质：肾间质：纤维化纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾BANS 临床表现较长期（较长期（1015年）高血压年）高血压肾小管浓缩
4、功能差出现早肾小管浓缩功能差出现早 （夜尿多，尿渗透压及比重低夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常尿化验轻度异常 （轻度蛋白尿，少许红细胞及管型轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退晚期出现肾小球功能减退 （CCr，SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化，常伴高血压视网膜动脉硬化， 及高血压心、脑并发症及高血压心、脑并发症预防BANS发生的措施血压多高就应开始治疗？血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性发生终末肾衰危险性 “多重危险因素干扰试验多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992与血压正常者与血压正常者(120/80mmHg)比较比较血压正常偏高者血压正常偏高者(135/
5、85mmHg)-高高2倍倍高血压高血压级级(180209/110119mmHg)或或高血压高血压级级(210/120mmHg)-高高12倍倍-从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗预防BANS发生的措施 应该选用什么样的降压药？应该选用什么样的降压药？ -能够减低血管阻力的降压药能够减低血管阻力的降压药ACEI、ARB、 受受体体阻阻断断剂剂、CCB、受体阻断剂，均减低血管阻力受体阻断剂，均减低血管阻力恶性小动脉性肾硬化症 概念：概念：血压急剧升高舒张压超过血压急剧升高舒张压超过130 mmHg，眼底呈，眼底呈级级( 出血、渗出出血、渗出 )或或级级(视神经乳
6、头水肿视神经乳头水肿)病病变，即为变，即为恶性高血压恶性高血压由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS)恶性小动脉性肾硬化症 发病率：发病率：多数恶性高血压发生于中、重度良性高血多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为压基础上，发生率约为1% 4%，但是少，但是少数也能发生于正常血压者数也能发生于正常血压者约约63% 90%的恶性高血压病人，将累及的恶性高血压病人，将累及肾脏出现肾脏出现MANSMANS 病理表现
7、肾脏小动脉病变：肾脏小动脉病变：入球小动脉至弓状动脉入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死血管壁纤维素样坏死小叶间动脉、弓状动脉小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 类似病变亦可发生于体内其它脏器中类似病变亦可发生于体内其它脏器中MANS 病理表现 肾实质病变：肾实质病变：部分肾小球部分肾小球 节段性纤维素样坏死、小节段性纤维素样坏死、小 血栓及新月体形成血栓及新月体形成部部分分肾肾小小球球 缺缺血血性性皱皱缩缩 迅迅速速发发生生肾肾小小球球硬硬化化、肾肾小小管管萎萎缩缩及及肾肾间间质质纤纤维化维化 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾
8、MANS 临床表现 全身表现：全身表现： 血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（期）期） 及视神经乳头水肿（及视神经乳头水肿（期）期） 出现严重心、脑损害出现严重心、脑损害 血浆肾素血浆肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮水平增高醛固酮水平增高MANS 临床表现 肾脏表现：肾脏表现： 蛋白尿（蛋白尿（约约1/3病人出现大量蛋白尿病人出现大量蛋白尿） 血尿（血尿（约约1/5病人呈肉眼血尿病人呈肉眼血尿） 白白细细胞胞尿尿（约约1/2病病人人）及及管管型型尿尿（颗颗粒粒管管型型及及红红细细胞胞管管型等）型等） 肾功能迅速坏转，常呈肾功能迅速坏转，常呈
9、少尿性急性肾衰少尿性急性肾衰 脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因预防MANS发生的措施积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性高血压恶性高血压恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生减少恶性小动脉性肾硬化症发生恶性高血压的治疗 先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及及受体阻断剂：受体阻断剂：柳胺苄心定柳胺苄心定 受体阻断剂：受
10、体阻断剂：普萘洛尔普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利依拉普利头头23小小时时使使MAP下下降降25%，或或DBp下下降降达达100110mmHg，1236小小时时内内DBp逐逐步步下下降降达达90mmHg恶性高血压的治疗以以后后逐逐步步改改为为口口服服降降压压药药，其其中中受受体体阻阻断断剂剂及及ACEI很很重重要要，为为有有效效控控制血压可多种药配伍制血压可多种药配伍当当肾肾脏脏受受损损出出现现水水钠钠潴潴留留时时，应应加加服服利尿剂协助降压利尿剂协助降压恶性高血压的治疗 肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物利尿药：利尿药：
11、GFR25ml/min时，不宜用时，不宜用 保保钾钾利利尿尿药药及及噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药，袢袢利利尿尿剂剂应应加量加量降压药：降压药：主要经肾排泄者应相应减药量主要经肾排泄者应相应减药量针对MANS的处理积积极极治治疗疗恶恶性性高高血血压压即即有有可可能能减减少少 MANS发生或减轻其病情发生或减轻其病情 当当MANS病病人人已已发发生生肾肾衰衰竭竭时时，即即应应按按急急性肾衰竭透析指征给予透析性肾衰竭透析指征给予透析能能被被透透析析较较多多清清除除的的降降压压药药，在在病病人人透透析析时应予相应补充时应予相应补充肾实质性高血压 发病率：发病率：约约5%10%的高血压为的高血压为肾实质性高
12、血压肾实质性高血压，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位在继发性高血压中肾实质性高血压占首位约约50%60% 的增生性肾小球肾炎、多囊的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及80%90% 的慢性肾衰竭病人的慢性肾衰竭病人, 并发高血压并发高血压肾实质性高血压的临床特点多多为为轻轻、中中度度高高血血压压；少少数数为为重重度度高高血血压压 （尤其终末肾衰竭病人）（尤其终末肾衰竭病人）与与原原发发性性高高血血压压比比较较更更易易发发展展成成恶恶性性高高血压（约为血压（约为2倍）倍） 肾实质性高血压的临床特点与同等水平的原发性高血压比较，眼底与同等水
13、平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生病变更重，心血管并发症更易发生长期未被控制的肾实质性高血压不但能长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害严重危害 肾实质性高血压的治疗 血压要降到什么程度才能有效保护肾脏血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？ 美国肾脏病治疗指南（美国肾脏病治疗指南（K/DOQI） 尿蛋白尿蛋白1克克/日时，控制达日时，控制达 125/75mmHg以下；以下； 尿蛋白尿蛋白170mmHg基线收缩压基线收缩压159-170mmHg基线收缩压基线收缩压145-158mmHg基线收缩压基线收缩压
14、145mmHgSBP和和DBP对肾脏终点事件对肾脏终点事件（SCr翻倍或翻倍或ESRD）的影响的影响相对危险相对危险95% CIP值值基线基线收缩压下降收缩压下降20mmHg舒张压下降舒张压下降20mmHg达标达标收缩压下降收缩压下降20mmHg舒张压下降舒张压下降20mmHg基线和达标基线和达标基线收缩压下降基线收缩压下降20mmHg达标收缩压下降达标收缩压下降20mmHg0.791.020.521.060.960.530.71 0.880.85 1.220.45 0.600.84 1.350.87 1.070.46 0.640.0001 0.860.0001 0.61 0.500.0001
15、J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 对对IDNT试验进一步分析试验进一步分析1.40.90.4-0.1-0.6-1.153223697232467487196180N=BP=肾肾脏脏终终点点事事件件的的相相对对危危险险平均随访坐位收缩压平均随访坐位收缩压（mmHg）对照对照J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 对对IDNT试验进一步分析试验进一步分析1.51.00.50.0-0.5-1.053223697232467487196180N=BP=所所有有原原因因引引起起的的死死亡亡的的相相对对危危险险平均随访坐位收缩压
16、平均随访坐位收缩压（mmHg）对照对照J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 对对IDNT试验进一步分析试验进一步分析The Lower, the Better ?Eberhard RitzJ Am Soc Nephrol 17: 2345-2352, 2006 BP肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？如何选用降压药？ -要能最有效地保护肾脏要能最有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)其它降血压药物其它降血压药物肾实质性高血压的治疗肾实质性高
17、血压应首选肾实质性高血压应首选ACEI或或ARB治疗治疗WHY？ AII、ACEI、ARB与肾脏0蛋蛋 白白 排排 出出 率率蛋蛋 白白 分分 子子 量量正常正常AII 10-12*阻断阻断AII*对血压无影响，但滤过膜孔径变大（对血压无影响，但滤过膜孔径变大（AII能够能够影响血压的浓度为影响血压的浓度为10-10-11）AII的促蛋白尿作用的促蛋白尿作用 肽链肽链 内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体 AT3受体
18、受体 AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受受体体ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 抑抑制制抑抑制制RASI的作用途径的作用途径ARBG F RTIME无干预无干预DD型型ACEI治治疗疗ID or I I型型ACEI治治疗疗停停ACEIACEI、AIIAs对肾功能的保护对肾功能的保护作用作用ARB治疗治疗 RENAAL trialPRIME t
19、rial血压和蛋白尿达标联合用药的差异 血压达标血压达标首选最佳降压剂量首选最佳降压剂量ARB/ACEI+ + 利尿剂利尿剂 （肾功能不全时首选（肾功能不全时首选a a受体阻滞剂）受体阻滞剂）+ + CCB + + 阻滞剂阻滞剂 蛋白尿达标蛋白尿达标首选推荐肾保护剂量首选推荐肾保护剂量ARB/ACEI + + ACEI/ARB增加增加ARB/ACEI剂量调整至肾保护的最大耐受剂量调整至肾保护的最大耐受剂量剂量 ARB/ACEI是是CKD患者降压治疗的首选。患者降压治疗的首选。 确定确定ACEI或或ARB最佳肾保护剂量，最佳肾保护剂量， 可能比选择药物种类更为重要。可能比选择药物种类更为重要。 ARB耐受性优于耐受性优于ACEI，更容易增加剂量，更容易增加剂量， 以获得更好的心肾保护作用。以获得更好的心肾保护作用。 但肾功能不全患者仍需监测血钾和但肾功能不全患者仍需监测血钾和GFR。RASI的肾脏保护效应 控制高血压控制高血压 减少蛋白尿减少蛋白尿 抑制肾小球硬化和间质纤抑制肾小球硬化和间质纤维化维化 延缓肾衰竭的进程延缓肾衰竭的进程降压是前提，达标是保证！延缓肾脏器官衰竭是根本！Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
