肺癌进修医生 ppt课件

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1、局部晚期非小细胞肺癌脑局部晚期非小细胞肺癌脑PCI1)J Clin Oncol 1995;13:1880/92. 2)Cancer 1999;77:2393/9. 3)Cancer 2001;92:160/4.4) J Clin Oncol 1999;17:2700/9. 5) J Clin Oncol 2001;19:1344/9 6) Cancer 2001;91:2394/400治疗方法治疗方法病人病人数数以第一原因治疗以第一原因治疗失败的粗发生率失败的粗发生率以第一原因治疗失以第一原因治疗失败的实际发生率败的实际发生率RT/CT OP SWOG 110016%CT OP CT RT,

2、CALGB24614%RT/CT OP 34229%CT/RT/CTOP 42829%42%CTRT/CT5327%39%RT/CT 58215%20%CT OP +-RT 8222%OP+-RT 618611%新辅助化疗新辅助化疗/放疗放疗+手术或根治性化放疗综合性治手术或根治性化放疗综合性治疗疗IIIa-IIIbNSCLC的脑转移的脑转移CT 化疗化疗 RT 放疗放疗 OP 手术手术 序贯序贯 / 同步同步1) J Am Med Assoc 1981;245:469/72 2 )Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:637/43.3 )J Neuroon

3、col 1984;2:253/9 4 )Cancer Therap 1998;1:229/36研究研究PCI剂量剂量无无PCI的的脑转移脑转移有有PCI的的脑转移脑转移病理类型病理类型VALG120 Gy,10F5/705/192/600/14SCCACRTOG2 330Gy,10F30Gy, 10F18/9314/516/168/942/460/19AC,LCAll NSCLCSCLC437.5/30Gy, 15/13F13/1151/111All NSCLC局部晚期局部晚期NSCLC 脑预防性放疗的前瞻性研究结果脑预防性放疗的前瞻性研究结果局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放局部晚期非小细胞肺癌

4、脑预防性放疗的临床疗的临床III期研究（期研究（RTOG0214）IIIa 或或IIIb 根治性治根治性治疗取得疗取得CR,PR或或SD者者分分层层随随机机临床分期临床分期 （IIIa/IIIb)病理类型（鳞癌病理类型（鳞癌/非鳞癌）非鳞癌）治疗（手术治疗（手术/非手术）非手术）PCI 30Gy/15F，3W观察组观察组非小细胞肺癌脑转移治疗非小细胞肺癌脑转移治疗脑转移预后指数分类脑转移预后指数分类脑转移的局部治疗（手术、放射外科和脑转移的局部治疗（手术、放射外科和全脑放疗等）全脑放疗等）全脑放疗后对神经系统损伤状况全脑放疗后对神经系统损伤状况化学药物治疗脑转移化学药物治疗脑转移靶向药物治疗脑

5、转移靶向药物治疗脑转移NCCNNCCN治疗指引治疗指引I I级级IIII级级IIIIII级级年龄年龄656565656565KPSKPS70707070706050-5950KPS32-31评分中位生存时间（月）3.5-41136.91.5-2.53.80-12.6IJROBP 2008 70 510-4在肺癌脑转移中除在肺癌脑转移中除RPARPA分析分析所获得预后指数外，性别与所获得预后指数外，性别与预后有关。预后有关。IJROBP 2009 75 1141-7年龄年龄性别性别KPSKPS原发病灶和转移灶的疾病控制与否原发病灶和转移灶的疾病控制与否脑转移灶数目脑转移灶数目转移灶距离原发灶确诊

6、间隔时间转移灶距离原发灶确诊间隔时间预测脑转移预后的临床因素：预测脑转移预后的临床因素：全脑放疗（全脑放疗（WBRTWBRT）WBRT:WBRT:不适合于手术或放射手术的单发或多发转移不适合于手术或放射手术的单发或多发转移者，或一般情况差，或颅外疾病广泛或颅外肿瘤者，或一般情况差，或颅外疾病广泛或颅外肿瘤无法控制者无法控制者WBRTWBRT基本疗效：基本疗效： 中位生存期：中位生存期： 3-63-6个月个月 1 1年生存率：年生存率： 10-15%10-15% 有效率（有效率（CR+PRCR+PR）：）：60%60% Oncologist 2007;12:884-8MetaMeta分析：改变时

7、间、剂量、分割并未提高疗效分析：改变时间、剂量、分割并未提高疗效 标准治疗：标准治疗：30Gy/1030Gy/10次或次或35Gy/1435Gy/14次次 分割剂量大于分割剂量大于3Gy3Gy增加脑放射性损伤的风险性增加脑放射性损伤的风险性 Cochrane Database Syst Rev 2006;3: CD003869作者作者年份年份数量数量方法方法中位生存（月）中位生存（月）HarwoodandSimson1197710130/10 Vs 10/14.0-4.3Kurtz2198125530/10 Vs 50/253.9-4.2Borgelt3198013810/1 Vs 30/10

8、 Vs 40/204.2-4.8Borgelt419816412/2 Vs 20/52.8-3.0Chatani519867030/10 Vs 50/253.0-4.0Haie-Meder6199321618/3 Vs 36/6 Vs 43/134.2-5.3Chatani719947230/10 Vs 50/20 Vs 20/52.4-4.3Murray8199744554.4/34 Vs 30/104.51 IJROBP 1977 2 1091-4; 2 IJROBP 1981 7 891-5; 3 IJROBP 1980 6 1-9；4 IJROBP 1981 7 1633-8； 5 S

9、trahlentherOnkol.1986;162 157-61； 6 RadiotherOncol.1993;26:111-6；7 StrahlentherOnkol.1994;170:155-61； 8 IJROBP 1997;39:571-4 手术的地位手术的地位适应症：可切除，一般情况好，原发病灶无或控适应症：可切除，一般情况好，原发病灶无或控制的单个病灶，手术切除为标准治疗制的单个病灶，手术切除为标准治疗两个前瞻性研究说明两个前瞻性研究说明WBRTWBRT加手术优于单纯加手术优于单纯WBRTWBRT。一般情况差，原发灶未能控制，手术参与价值有一般情况差，原发灶未能控制，手术参与价值有

10、限。限。高度选择病人，转移病灶在三个以内，也可以考高度选择病人，转移病灶在三个以内，也可以考虑手术切除或切除主要病灶。虑手术切除或切除主要病灶。迄今为止，尚无一项临床迄今为止，尚无一项临床IIIIII期研究比较手术与期研究比较手术与SRSSRS的疗效差异。的疗效差异。作者年份病人数治疗方法局部复发率（%）中位生存（月）Patchell199048WBRTWBRT+S5220410Vecht199363WBRTWBRT+SNR610Mintz199684WBRTWBRT+SNR6.35.6Patchell199895SS+WBRT46101210.8全脑放疗加用手术与否或手术加用全脑放疗与全脑放

11、疗加用手术与否或手术加用全脑放疗与否疗效比较的前瞻性研究否疗效比较的前瞻性研究N Engl J Med.1990;322:494-500Ann Neurol 1993;33:583-590Cancer.1996;78:1470-6JAMA 1998;280:1485-9SRSSRS示意图适应症：体积小（直径小于3-3.5cm）， 圆形，明确影像和病理学肿瘤边界，（可以用于颅内任何部位包括脑干）总体疗效： 中位生存： 6-12个月 1年生存率： 80-90%WBRT 37.5Gy/15FSRS：24Gy（2cm） 18Gy（2-3cm） 15Gy（3cm）结论：结论： WBRT+SRSWBRT+

12、SRS可作为单个转移病灶的标准治疗，可以考可作为单个转移病灶的标准治疗，可以考虑应用于虑应用于2-32-3个转移病灶的治疗。个转移病灶的治疗。Lancet 2004 363 1665-72I I级级IIII级级IIIIII级级WBRT+SRSWBRT+SRS16.116.1月月10.310.3月月8.78.7月月RTOG WBRTRTOG WBRT治疗数据治疗数据7.17.1月月4.24.2月月2.32.3月月502例脑转移应用WBRT+SRS治疗的多中心研究回顾性分析：SRS显著提高了RPA所有三个分级患者的治疗疗效 IJROBP 2001 51 426-34根据根据RPARPA分类，分类，

13、WBRT+SRSWBRT+SRS与与WBRTWBRT的历史对照（的历史对照（RTOGRTOG数据）数据）Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis：stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method.SRSSRS后是否需要加后是否需要加WBRT?WBRT?争论理由：争论理由：WBRTWBRT所导致损伤所导致损伤 局部治疗失败后挽救性治疗仍有效局部治疗失败后挽救性治疗仍有效 目前临床研究显示：相比较单纯目前临床

14、研究显示：相比较单纯SRSSRS，WBRTWBRT能显著能显著脑转移病灶控制率（脑转移病灶在脑转移病灶控制率（脑转移病灶在3-43-4个以下），个以下），但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。 JAMA.2006;295:2483-2491 J Neurosurg.2003;98:342-9 J Clin Oncol.2005;23:8870-6 IJROBP 2002 53 519-26计划入组：计划入组：458458例，例，首要观察指标：生存率首要观察指标：生存率次要观察指标：认知能力、次要观察指标：认知能力、QOLQOL和颅内肿瘤控制率和颅内

15、肿瘤控制率结论：结论：WBRTWBRT后患者认知功能改变受治疗前状态以及后患者认知功能改变受治疗前状态以及WBRTWBRT双重影响。考虑双重影响。考虑到此损伤影响有限，而且治疗前患者也存在，因此建议到此损伤影响有限，而且治疗前患者也存在，因此建议WBRTWBRT。Current Oncology 2008 15 25-45收集了收集了6161项应用项应用WBRTWBRT治疗脑转移的临床研究报道：治疗脑转移的临床研究报道：9 9项关于单个转移，项关于单个转移，5252项关于多发脑转移的。项关于多发脑转移的。5555项应用了项应用了QOLQOL指标。指标。2323个不同量表和指标应用个不同量表和指

16、标应用最常用的最常用的KPSKPS（3333个研究），另外还有不同神经功能量表（个研究），另外还有不同神经功能量表（2121个研究）个研究）结论：根据以上资料，结论：根据以上资料，WBRTWBRT后后QOLQOL有降低也有升高的。由于，标准和合有降低也有升高的。由于，标准和合理的理的QOLQOL标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此需要加强此相关的研究。需要加强此相关的研究。减少减少WBRTWBRT所致脑放射性损伤的方法所致脑放射性损伤的方法125125I I近距离治疗近距离治疗脑干细胞移植脑干细胞移植大脑海马区的保护大脑海

17、马区的保护 动物试验显示：小剂量照射海马区就会造成脑记动物试验显示：小剂量照射海马区就会造成脑记忆障碍。忆障碍。 保护大脑海马区可行吗？（能达到保护的剂量学保护大脑海马区可行吗？（能达到保护的剂量学要求？是否会造成局部复发率提高？）要求？是否会造成局部复发率提高？） IMRTIMRT剂量学分析：剂量学分析：（IJROBP 2007 69 589-97IJROBP 2007 69 589-97）根据肿瘤转移灶分根据肿瘤转移灶分布分析，只有布分析，只有3.3%3.3%的肿瘤转移灶位于的肿瘤转移灶位于距离海马区距离海马区5mm5mm以内以内（IJROBP 2007;68:971-7IJROBP 20

18、07;68:971-7）TMZTMZ的临床应用的临床应用作者作者病人病人数数治疗方法治疗方法即期疗效即期疗效(CR+PR)中位中位生存生存安全安全性性耐受性耐受性Antonadou2523TMZ+RT 40Gy/20次次+75mg/m2同步，同步，6个巩固个巩固;RT 40Gy/20次次96%66%8.6月月7.0月月无差异无差异无差异无差异Verger4141TMZ+RT 30Gy/10次次+75mg/m2同步，同步，2个巩固个巩固;RT 30Gy/10次次32%32%4.5月月3.1月月无差异无差异无差异无差异Antonadou： JCO 2002 20 3644-50； Verger：

19、IJROBP 2005 61 185-91 结论：结论：TMZTMZ与与WBRTWBRT联合应用可能提高了即期疗效、联合应用可能提高了即期疗效、 提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯化疗，化疗，WBRT+WBRT+化疗或化疗或SRS+SRS+化疗的疗效差异化疗的疗效差异材料和方法：材料和方法：20032003年年1 1月到月到20072007年年1212月，月，741741

20、例非小例非小细胞肺癌伴有脑转移，细胞肺癌伴有脑转移，135135例为同时出现而无临床例为同时出现而无临床症状。其中症状。其中129129例可以进入本研究。例可以进入本研究。单纯化疗WBRT+化疗 SRS+化疗P值全组（129例）78272413.917.722.4腺癌（110例）14.617.729.31 Vs 3 0.01 2 Vs 3 0.04挽救性治疗：挽救性治疗： 7878例单纯化疗组：例单纯化疗组：5252例（例（67%67%）接受了挽救性化疗）接受了挽救性化疗 2727例例WBRT+WBRT+化疗：化疗：1818例接受挽救性化疗例接受挽救性化疗 2424例例SRS+SRS+化疗：化

21、疗： 1919例接受挽救性化疗例接受挽救性化疗 结论：单纯化疗或SRS+化疗可替代WBRT+化疗作为一线治疗不同治疗方法中位生存时间比较Cancer 2008 113 143-9目的：探讨了非小细胞肺癌同时伴有无症状脑转移，最佳治疗时序。化疗+WBRT还是WBRT+化疗？材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ECOG评分、颅内转移灶数目（3，3），胸腔外和颅外是否有转移灶进行分层随机。化疗+WBRT组（A组）:WBRT+化疗组（B组）： 化疗在WBRT完成后至少间隔2周开始应用化疗药物和疗程数：药物为健择加NVB。化疗应用6个疗程或化疗应用到进展或副反应不能耐受或患者拒绝

22、。WBRT：30Gy/10次，Cancer 2008 113 143-9结果：化疗+WBRT组（25例）：所有均能完成WBRT（待肿瘤进展或完成6个疗程化疗） 在WBRT前并未出现神经系统症状和体征进展WBRT+化疗组（23例）：4例患者在WBRT后分别因为一般情况下降或死亡 而一次化疗也未接受。III-IV级白细胞下降更多见PFS分别为 3.6月，4.4月 OS分别为：9.1月，9.9月结论： 对于非小细胞肺癌伴无症状和体征的脑转移可以考虑化疗+WBRT治疗模式。LungCancer(2007) 57,359-364所有入组患者均为腺癌而且先前接受了化疗。所有入组患者均为腺癌而且先前接受了化

23、疗。病人先前接受了脑部放疗或不愿意接受传统化疗以及放疗者病人先前接受了脑部放疗或不愿意接受传统化疗以及放疗者患者一般情况：患者一般情况： 男男2222例，女例，女 1818例；例； 中位年龄中位年龄 5858（34-7634-76）岁）岁 吸烟状况：不吸烟吸烟状况：不吸烟 3232例，吸烟例，吸烟 8 8例例 先前治疗：先前治疗： CT 14CT 14例例 CT+SRS 3CT+SRS 3 CT+WBRT 17 CT+WBRT 17 CT+WBRT+SRS 6 CT+WBRT+SRS 6LungCancer(2007) 57,359-364结果：结果：CR+PR 38% CR+PR 38% 疾

24、病控制率疾病控制率 83%83% 中位随访时间中位随访时间 1212个月个月 PFS 9PFS 9个月个月 OS 15OS 15个月个月 结论：易瑞沙是肺腺癌伴脑转移者先期治疗失败后结论：易瑞沙是肺腺癌伴脑转移者先期治疗失败后的有效治疗方法。的有效治疗方法。目的：观察易瑞沙目的：观察易瑞沙+WBRT+WBRT治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效材料和方法：材料和方法： 20052005年年1010月到月到20072007年年1 1月，月，2121例初治疗的非小细胞肺癌伴脑例初治疗的非小细胞肺癌伴脑 转移者进入本研究。全脑放疗转移者进入本研究。全脑放疗 40Gy/2040Gy

25、/20次，易瑞沙次，易瑞沙 250mg 250mg 口服口服 1 1次次/ /天。天。结果：结果： 有效率为有效率为 81%81%，疾病控制率为：，疾病控制率为：95%95% 中位中位PFS 10PFS 10个月，个月， 中位中位OS 13OS 13个月个月 86%86%患者有皮疹，患者有皮疹，43%43%有腹泻，有腹泻，15%15%患者出现患者出现IIIIII级腹泻。级腹泻。结论：本研究提示易瑞沙结论：本研究提示易瑞沙+WBRT+WBRT有较好耐受性和好的初步疗效。有较好耐受性和好的初步疗效。目的：观察目的：观察TKITKI是否能作为一线药物用于不吸烟肺腺是否能作为一线药物用于不吸烟肺腺癌同

26、时伴有无症状脑转移患者的治疗？癌同时伴有无症状脑转移患者的治疗？材料和方法材料和方法:2005:2005年年1 1月到月到20072007年年8 8月，月，2323例韩籍患者例韩籍患者进入本研究。一线药物为进入本研究。一线药物为IRESSAIRESSA或或TacevaTaceva。服药。服药至到疾病进展、不能耐受或拒绝。至到疾病进展、不能耐受或拒绝。结果：结果：2323例患者中，例患者中，16 PR16 PR，3 SD3 SD， 4PD4PD。 中位随访期中位随访期 21.821.8个月，个月，PFS 7.1PFS 7.1，OS 18.8OS 18.8月月 1111例接受了例接受了WBRTWB

27、RT的挽救性治疗，的挽救性治疗，WBRTWBRT开始时间开始时间距离初始治疗应用时间间隔中位值为距离初始治疗应用时间间隔中位值为19.319.3个月。个月。结论：结论：TKITKI对于不吸烟肺腺癌伴无症状脑转移患者对于不吸烟肺腺癌伴无症状脑转移患者无论对颅内还是颅外肿瘤均有效。在该类患者中无论对颅内还是颅外肿瘤均有效。在该类患者中何为最佳治疗模式值得进一步研究。何为最佳治疗模式值得进一步研究。MaMaKimKimP P值值入组病人状况入组病人状况初治初治初治初治入组病人：入组病人： 男：女男：女 吸烟：不吸烟吸烟：不吸烟 鳞癌：腺癌鳞癌：腺癌21219:129:1213:813:83:183:

28、1823231:221:220:230:230:230:230.0070.0070.0000.0000.2010.201CR:PR:SD:PDCR:PR:SD:PD4:13:3:14:13:3:10:16:3:40:16:3:40.0530.053DCRDCR95%95%83%83%PFSPFS10107.17.1个月个月OSOS131318.818.8个月个月QOLQOL？脑损伤脑损伤？WBRT基本疗效：基本疗效： 中位生存期：中位生存期： 3-6个月个月 1年生存率：年生存率： 10-15% 有效率（有效率（CR+PR）：）：60% Oncologist 2007;12:884-8靶向药物

29、应用于脑转移初始治疗靶向药物应用于脑转移初始治疗仍需要有选择性仍需要有选择性临床指标：不吸烟、腺癌、脑部无症状和体征肿瘤基因状态： 颅内转移灶对颅内转移灶对TKITKI药物效应也取决于肿瘤基因状况药物效应也取决于肿瘤基因状况 （ J Clin Oncol 2008;26:686）小结小结脑部单个转移灶的治疗意见比较统一。手术脑部单个转移灶的治疗意见比较统一。手术+ +放疗放疗（WBRTWBRT或或SRSSRS）或）或SRSSRSWBRTWBRT脑部多发性转移灶，脑部多发性转移灶，WBRTWBRT仍是其标准治疗方法。仍是其标准治疗方法。化疗药物与放疗联合应用并未提高生存疗效。化疗药物与放疗联合应

30、用并未提高生存疗效。 对于部分亚型脑转移可以考虑化疗对于部分亚型脑转移可以考虑化疗+WBRT+WBRT治疗治疗靶向药物治疗脑转移值得研究。靶向药物治疗脑转移值得研究。 放疗后复发的治疗、与放疗联合应用增敏、部分放疗后复发的治疗、与放疗联合应用增敏、部分亚群可作为一线治疗，放疗作为挽救性治疗尚需亚群可作为一线治疗，放疗作为挽救性治疗尚需要研究？与放疗联合应用是否增加脑损伤？要研究？与放疗联合应用是否增加脑损伤？脑多发转移特别是一些脑多发转移特别是一些特殊亚群和高度选择性特殊亚群和高度选择性病病人的治疗值得进一步研究人的治疗值得进一步研究晚期非小细胞肺癌治疗原则晚期非小细胞肺癌治疗原则晚期NSCL

31、C(PS 0-1)的治疗选择1st大细胞癌大细胞癌顺铂力比泰顺铂力比泰力比泰或力比泰或EGFRTKIEGFR-TKI腺癌腺癌明显吸烟者明显吸烟者(或粘液型或粘液型BAC)非明显吸烟者非明显吸烟者(或非粘液型或非粘液型BAC)EGFR突变突变 (60%)EGFR未知未知EGFR无突变无突变t (40%)EGFR突变突变(30%)EGFR未知未知无无EGFR突变突变 (70%)顺铂顺铂/力比泰力比泰顺铂顺铂/力比泰力比泰EGFR-TKI顺铂力比泰顺铂力比泰顺铂力比泰顺铂力比泰TKI (如女性和如女性和/或或60岁岁)或或力比泰或多西他赛力比泰或多西他赛力比泰或力比泰或EGFRTKI力比泰力比泰力比

32、泰或力比泰或多西他赛多西他赛2nd 3rd 力比泰或力比泰或EGFRTKI力比泰或力比泰或EGFRTKI力比泰或多西他赛力比泰或多西他赛非鳞癌非鳞癌健择健择/顺铂顺铂多西他赛多西他赛EGFR-TKI鳞癌鳞癌哪些亚裔患者谁不能从哪些亚裔患者谁不能从EGFR-TKIEGFR-TKI治疗中获益？治疗中获益？( (负面选择指标负面选择指标) )1. RAS1. RAS突变突变(TRIBUTE; BR 21)(TRIBUTE; BR 21)2. EGFR2. EGFR无突变无突变(IPASS)(IPASS)3. 3. 鳞癌鳞癌( (三线可以考虑三线可以考虑) )4. 4. 非典型、非典型、EGFREGF

33、R突变不敏感突变不敏感5. 5. 粘液型粘液型BAC(BAC(可能存在可能存在RASRAS突变突变) )6. 6. 吸烟腺癌吸烟腺癌( (注意：可能存在注意：可能存在RASRAS突变或突变或EGFREGFR无突无突变变) )7. 7. 胸部同步放化疗后胸部同步放化疗后(SWOG0023)(SWOG0023)8. 8. 吞咽障碍吞咽障碍哪些患者应该接受哪些患者应该接受EGFRTKIEGFRTKI一线一线? ?1. 1. 不不/ /轻度吸烟，轻度吸烟，EGFREGFR未知未知(IPASS)(IPASS)2. EGFR2. EGFR突变突变( (活化的活化的) )3. RAS3. RAS无突变？无突

34、变？ 4. 4. 非粘液型非粘液型BAC BAC 5. 5. 女性腺癌女性腺癌避免一线使用避免一线使用TKITKI的原因的原因不良反应不良反应(ILD)(ILD)主动伤害主动伤害(KRAS(KRAS突变？突变？) )被动伤害被动伤害(EGFR(EGFR无突变？无突变？) )哪些患者应该接受力比泰？哪些患者应该接受力比泰？吸烟腺癌吸烟腺癌不不/ /少吸烟腺癌少吸烟腺癌,EGFR,EGFR未知未知一线维持一线维持( (吉非替尼后吉非替尼后) )或或二线二线 ( (吉非替尼失败后吉非替尼失败后) ) 任何腺癌任何腺癌( (无论吸烟状态无论吸烟状态) )，EGFREGFR无突变和无突变和/ /或或RA

35、SRAS突突变和变和/ /或粘液型或粘液型BACBAC或最近或最近接受过胸部同步放化疗接受过胸部同步放化疗(SWOG 0023)(SWOG 0023)所有大细胞癌所有大细胞癌 晚期晚期NSCLCNSCLC治疗推荐治疗推荐(ASCO2009(ASCO2009推荐推荐) )一线治疗：一线治疗： 1 1）对于）对于ECOGECOG评分为评分为0-10-1，部分为，部分为2 2，推荐应用化疗，推荐应用化疗 2 2）对于）对于ECOGECOG评分为评分为0-10-1，首荐两药联合化疗。，首荐两药联合化疗。 联合化疗首选含铂两药联合（好处：显著提高即期疗效联合化疗首选含铂两药联合（好处：显著提高即期疗效和

36、一定程度提高了和一定程度提高了OSOS）。）。 非含铂联合化疗用于不适合于含铂联合化疗的患者。非含铂联合化疗用于不适合于含铂联合化疗的患者。 3 3）对于）对于ECOGECOG评分为评分为2 2，有数据支持单药治疗。但缺乏临床，有数据支持单药治疗。但缺乏临床研究数据支持或反对两药联合化疗。研究数据支持或反对两药联合化疗。 4 4）尚无就年龄因素来指导选择某一特异药物或联合用药。）尚无就年龄因素来指导选择某一特异药物或联合用药。 5 5）顺铂或卡铂均可以，在与三代化疗药物应用时，含顺铂）顺铂或卡铂均可以，在与三代化疗药物应用时，含顺铂两药有较高的即期疗效和可能提高了两药有较高的即期疗效和可能提高

37、了OSOS。卡铂能减少恶心、。卡铂能减少恶心、肾和神经毒性，但较多引起血液毒性。肾和神经毒性，但较多引起血液毒性。晚期晚期NSCLCNSCLC治疗推荐治疗推荐(ASCO2009(ASCO2009推荐推荐) )一线治疗：一线治疗： 6 6）化疗疗程：对于细胞毒性化疗，化疗程中病情进展或化）化疗疗程：对于细胞毒性化疗，化疗程中病情进展或化疗应用疗应用4 4个疗程无效者应停止。两药联合化疗不超过六个个疗程无效者应停止。两药联合化疗不超过六个疗程。对于化疗是稳定或有效的，目前无充分证据说明需疗程。对于化疗是稳定或有效的，目前无充分证据说明需要继续应用或换用其他细胞毒性药物直至到疾病进展。要继续应用或换

38、用其他细胞毒性药物直至到疾病进展。 7 7）对于未加选择的病人，不适合将）对于未加选择的病人，不适合将TKITKI药物联合化疗用于药物联合化疗用于一线病人的治疗。一线病人的治疗。 EGFREGFR有突变可以考虑一线选择有突变可以考虑一线选择TKITKI药物，无突变或突变状药物，无突变或突变状态不明者，首选联合化疗。态不明者，首选联合化疗。 8 8）在排除鳞癌、脑转移、痰中明显带血、器官功能不全、）在排除鳞癌、脑转移、痰中明显带血、器官功能不全、ECOG2ECOG2，有严重心脏疾病或无法控制的高血压外，贝伐，有严重心脏疾病或无法控制的高血压外，贝伐单抗可以与一线化疗联合应用单抗可以与一线化疗联合

39、应用 9 9）根据一项临床）根据一项临床IIIIII期研究，期研究，C225C225与与NVB+DDPNVB+DDP化疗联合应化疗联合应用于用于EGFREGFR免疫组化阳性患者，免疫组化阳性患者，C225C225直至应用到病情进展直至应用到病情进展晚期晚期NSCLCNSCLC治疗推荐治疗推荐(ASCO2009(ASCO2009推荐推荐) )二线治疗：二线治疗：1 1）一线含铂化疗过程中或之后，出现）一线含铂化疗过程中或之后，出现PD,PD,可以选用泰索帝、可以选用泰索帝、力比泰、力比泰、IRESSAIRESSA或或TarcevaTarceva作为二线治疗。作为二线治疗。 2 2）目前尚无证据用

40、于二线化疗药物选择或基于年龄所做的）目前尚无证据用于二线化疗药物选择或基于年龄所做的二线药物选择二线药物选择三线治疗三线治疗 1 1）二线药物治疗中或后出现进展者，）二线药物治疗中或后出现进展者， TarcevaTarceva可以作为先可以作为先前未使用过的三线治疗前未使用过的三线治疗 2 2）细胞毒性化疗药物临床价值尚不明确需要进一步进行临）细胞毒性化疗药物临床价值尚不明确需要进一步进行临床试验床试验分子生物学检测分子生物学检测 1 1）目前尚无分子生物学指标用于指导全身治疗选择）目前尚无分子生物学指标用于指导全身治疗选择 2 2）尽可能多些获得临床标本为个体化治疗提供研究依据）尽可能多些获

41、得临床标本为个体化治疗提供研究依据小细胞肺癌治疗小细胞肺癌治疗Changing trends in the distribution of the histologic types of lung cancer: a review of 4,439 cases.(University of Texas Medical Branch )分类分类腺癌腺癌鳞癌鳞癌大细胞大细胞小细胞小细胞男性男性36.831.618.013.7女性女性46.525.49.918.3Ann Diagn Pathol 2007 11(2) 89-96 小细胞肺癌流行病学小细胞肺癌流行病学发病率有所下降发病率有所下降目前占

42、肺癌总数的目前占肺癌总数的15%(15%(以往以往:20-25%):20-25%)局限期占小细胞肺癌的局限期占小细胞肺癌的1/31/3 小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)(SCLC)生物学特性：生物学特性：肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高病情进展快，转移出现早病情进展快，转移出现早, ,范围广范围广 100100例例 LSCLCLSCLC尸解资料尸解资料 （术后一月死于手术并发症）（术后一月死于手术并发症） 67%67% 的病人已发生亚临床远处转移的病人已发生亚临床远处转移 远处转移部位：远处转移部位： 1147% 1147% 骨转移骨转移 1451% 145

43、1% 肝转移肝转移 1415% 1415% 脑转移脑转移中枢神经系统转移和复发常见中枢神经系统转移和复发常见自然生存期短（局限期：自然生存期短（局限期：1212周，广泛期周，广泛期 5 5周）周）年代年代治疗方法治疗方法中位生存中位生存期（月）期（月）2年总年总生存率生存率5年总生年总生存率存率1960年代年代之前之前支持治疗支持治疗单纯手术单纯手术单纯放疗单纯放疗36-71004%5-10%0%1%3-5%1960年代年代单药化疗单药化疗5-1010%5%1970年代年代联合化疗联合化疗1220%5-10%1980年代年代联合化疗联合化疗+放疗放疗（1次次/日）日）1841%15%1990年

44、代年代联合化疗联合化疗+放疗放疗（2次次/日）日）22-2546%25-30%局限期局限期SCLC（LSCLC）的治疗方法和疗效的改变）的治疗方法和疗效的改变初治者临床分期标准和分期前的检查初治者临床分期标准和分期前的检查 分期标准：分期标准：局限和广泛期（美国退伍军人医院）局限和广泛期（美国退伍军人医院） 建议建议:加用加用TNM分期（分期（ AJCC/UICC） 分期前检查：分期前检查：完整病史，体检，病理切片会诊，完整病史，体检，病理切片会诊，胸部和腹部胸部和腹部CT扫描，脑增强扫描，脑增强CT或或MRI扫描，骨扫描，骨扫描，电解质，肝功能（蛋白含量和扫描，电解质，肝功能（蛋白含量和LD

45、H）、肾）、肾功能。功能。 LSCLCLSCLC的化疗的化疗化疗是化疗是LSCLCLSCLC最基本的治疗最基本的治疗一线化疗？一线化疗？化疗疗程数？化疗疗程数？1919项临床项临床IIIIII期研究（共期研究（共40544054例，广泛期例，广泛期2284 2284 例）例）平衡平衡VP16VP16应用的亚组分析（应用的亚组分析（9 9项临床项临床IIIIII期）期）BJC 2000 83(1) 8-15 材料和方法：材料和方法：1980-19981980-1998年间发表的有关于年间发表的有关于SCLCSCLC一线化疗一线化疗 药物选择的前瞻性研究。（共药物选择的前瞻性研究。（共3636项）

46、项） 分四组：不含分四组：不含VP16VP16的联合化疗，的联合化疗，用与不用用与不用DDPDDP 1 1项项 含含Vp16Vp16组，组，用与不用用与不用DDPDDP 9 9项项 不含不含DDPDDP组中组中用与不用用与不用VP16VP16 17 17项项 用与不用用与不用VP16+DDP 9VP16+DDP 9项项结论：结论： SCLCSCLC总生存疗效提高与应用总生存疗效提高与应用VP16VP16和或和或DDPDDP有关。有关。Lung Cancer 30 (2000) 2336LSCLC常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：Lung Cancer (200

47、4) 4343, 223240J Clin Oncol. 2002 20(24):4665-4672目的：目的：观察观察EP方案是否优于方案是否优于CTX+ ADM + VCR(CAV)方案方案材料和方法：材料和方法： 化疗方法：化疗方法： EP组组 VP16 100mg/m2 DDP75mg/m2 D1 之后之后 VP16 200mg/m2 Po D2-4 CAV组：组：CTX 1g/m2, ADM 50mg/m2,VCR 2mg D1 放疗：放疗：局限期在第三周期化疗时候同步应用。局限期在第三周期化疗时候同步应用。 诱导治疗达到完全缓解时，行诱导治疗达到完全缓解时，行PCI 结果：结果：4

48、36例患者进入本研究，两组分别为例患者进入本研究，两组分别为218例例 其中局限期其中局限期 214例，广泛期为例，广泛期为 222例例结论：结论：在局限期中在局限期中EP方案忧于方案忧于CAV 在广泛期两者类似（生存疗效和生活质量）在广泛期两者类似（生存疗效和生活质量）VP16+Carboplatin 常用于代替常用于代替EP，但，但两者疗效是否存在差异尚无临床研究来两者疗效是否存在差异尚无临床研究来说明。说明。(Semin Oncol 1994 Suppl6 23-30)LSCLC治疗以治疗以EP为首选：为首选：EPEP方案有效率为方案有效率为80%-100%80%-100% 完全缓解率为

49、完全缓解率为50%-70%50%-70%VPVP1616与与DDPDDP具有协同作用具有协同作用VPVP1616+DDP+DDP与放疗副作用无叠加作用与放疗副作用无叠加作用 1 1）无粘膜毒性）无粘膜毒性 2 2）间质性肺炎发生率低）间质性肺炎发生率低 3 3）血液毒性也仅为中度）血液毒性也仅为中度Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lungRJ Klasa, N Murray and AJ Coldman Division of Medical Oncolog

50、y, Cancer Control Agency of British Columbia, Vancouver, Canada. 目的：目的：探讨化疗药物剂量强度与疗效关系（包括探讨化疗药物剂量强度与疗效关系（包括即期和生存疗效）即期和生存疗效）材料和方法：材料和方法： 60项相关进入本分析（包括项相关进入本分析（包括LD 和和ED）。化疗药物为）。化疗药物为CTX,ADM,VCR,VP16,DDP。结论：结论：现有资料尚未得到增加化疗药物剂量和强现有资料尚未得到增加化疗药物剂量和强度的能提高疗效的一致性结果。度的能提高疗效的一致性结果。JCO 1991;9(3):499-508取得完全或部分

51、缓解的患者需要应用维持化疗取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗? ?SculierSculier报道：报道： 分析了分析了1313项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的意义（观察指标为生存率）。意义（观察指标为生存率）。 1 1项：维持化疗有意义项：维持化疗有意义 5 5项：部分亚群有意义项：部分亚群有意义 1 1项：维持化疗反而降低患者生存率项：维持化疗反而降低患者生存率 6 6项：两者间无差异性。项：两者间无差异性。 Lung Cancer 19 (1998) 141Lung Cancer 19 (1998) 141151151取得完全或部分缓解的患者

52、需要应用维持化疗取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗? ?BozcukBozcuk报道：报道： 1414项临床项临床IIIIII期研究期研究,2250,2250例患者进入分析例患者进入分析 维持化疗能提高患者维持化疗能提高患者1,21,2年生存率分别为年生存率分别为9%9%和和4%4% Cancer 2005 104 2650-7 Cancer 2005 104 2650-7考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性目前不建议维持化疗。目前不建议维持化疗。LSCLCLSCLC的化疗的化疗化疗是化疗是LSCLCLSCLC最基本的治疗最基本

53、的治疗一线化疗为一线化疗为EPEP化疗疗程数为化疗疗程数为4-6周期周期手术在手术在LSCLCLSCLC治疗中的作用治疗中的作用19601960年代前手术是年代前手术是LSCLCLSCLC主要治疗手段主要治疗手段19801980年代后化放疗综合性治疗成为局限期年代后化放疗综合性治疗成为局限期SCLCSCLC治疗的最基本方法治疗的最基本方法19901990年代后？年代后？美国荣军医院的资料：美国荣军医院的资料：LSCLCLSCLC手术手术 T1N0T1N0，T1N1, T2N0T1N1, T2N05 5年生存率年生存率 60%, 31%, 28%60%, 31%, 28%所有病人均接受了化疗所有

54、病人均接受了化疗对于淋巴结有转移对于淋巴结有转移LSCLCLSCLC患者：患者： 诱诱导化疗（导化疗（CAV)5CAV)5个疗程个疗程+ +放疗病情无进展者放疗病情无进展者 随机随机 手术手术 无手术无手术结果：结果： 两组间无显著性差异两组间无显著性差异 中位生存期中位生存期 1515个月，个月， 2 2年生存率为年生存率为20% 20% 亚组分析：亚组分析：对于分期早者手术参与有些价值对于分期早者手术参与有些价值 Chest 1994; 106(suppl): 320s-323sLSCLCLSCLC多学科综合性治疗的疗效（国内）多学科综合性治疗的疗效（国内）中国医科院肿瘤医院：中国医科院肿

55、瘤医院： 1996年年1月到月到2002年年11月月,385 例例LSCLC综合性综合性治疗的回顾性分析：治疗的回顾性分析： 结果：结果：1）手术加术后放化疗组疗效显著优于非手）手术加术后放化疗组疗效显著优于非手术参与组的疗效。术参与组的疗效。 2）化疗）化疗+放疗放疗+化疗优于化疗化疗优于化疗+放疗组的疗放疗组的疗效。效。材料和方法：材料和方法： 1984-19961984-1996年年 6767例化疗后例化疗后+ +手术与同期手术与同期6767例例化疗化疗+ +非手术治疗配对比较。非手术治疗配对比较。结结果：果：除除N2N2期患者，各期患者，各T T和和N N期患者，手期患者，手术提高了局

56、限期术提高了局限期SCLCSCLC的疗效的疗效European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26 (2004) 183188手术在手术在LSCLCLSCLC治疗中的作用治疗中的作用临床诊断为临床诊断为T T1-21-2N N0 0M M0 0放化疗后肿瘤残留放化疗后肿瘤残留 放化疗综合性治疗后胸腔内复发放化疗综合性治疗后胸腔内复发LSCLCLSCLC术后放疗术后放疗术后病理为术后病理为N+ + 手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移状况评价者状况评价者LSCLCLSCLC不进行术后放疗条件：不进行术后放疗条件：术后病理为术

57、后病理为N0 0 手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移状况评价但术前状况评价但术前PET/CT纵隔为阴性者纵隔为阴性者LSCLCLSCLC术后辅助治疗术后辅助治疗手术建议进行淋巴结清扫手术建议进行淋巴结清扫+淋巴结转移评价淋巴结转移评价术后病理为术后病理为T1-21-2N0 0： 补充术后化疗补充术后化疗4-6个疗程个疗程术后病理为术后病理为N+ +： 补充术后放疗补充术后放疗+术后化疗（术后化疗（4-6个疗程）个疗程）LSCLCLSCLC术后治疗术后治疗: : 建议应用建议应用PCIPCILSCLCLSCLC的有关放疗问题的有关放疗问题 为什么要参与？何时参与

58、？为什么要参与？何时参与？ 放疗范围？放疗范围？ 放疗时间、剂量、分割？放疗时间、剂量、分割？ 脑预防性照射（脑预防性照射（PCI)PCI)？放疗在放疗在LSCLCLSCLC治疗中价值治疗中价值两个两个Meta-analysisMeta-analysis分析：分析： N Engl J Med 1992 327 1618-24 N Engl J Med 1992 327 1618-24 J Clin Oncol 1992 10 890-95 J Clin Oncol 1992 10 890-95 分析了分析了1313个随机研究个随机研究20002000余例病人资料余例病人资料应用放疗应用放疗(4

59、0(4050Gy50Gy常规放疗常规放疗)+)+化疗较单用化疗化疗较单用化疗者局控率提高者局控率提高 25253030，生存率提高，生存率提高5 56 6，特别对年轻患者效果更明显。特别对年轻患者效果更明显。 Pignon et. al. NEJM 327:1618-24, 1992Pignon et. al. NEJM 327:1618-24, 1992目的：目的：LD期患者同步放疗是否优于序贯放疗期患者同步放疗是否优于序贯放疗材料和方法：材料和方法： 化疗：化疗：EP方案，四个疗程（方案，四个疗程（3-4周重复一次）周重复一次） 放疗：放疗：1.5Gy/次，次，2次次/天天,总剂量总剂量4

60、5 Gy。 同步组为第一个疗程化疗的第二天进行同步组为第一个疗程化疗的第二天进行 序贯组为序贯组为4个疗程化疗后进行。个疗程化疗后进行。J Clin Oncol 1997;15(8) 2840-2849 2002;20(14):3054-3060结果：结果：231例患者（其中例患者（其中3例不符合条件而剔除）例不符合条件而剔除） 同步和序贯各为同步和序贯各为114例例 中位生存期中位生存期 同步组为同步组为 27.2个月，序贯组为个月，序贯组为19.7个个月月结论：结论：同步优于序贯。同步优于序贯。放疗何时参与放疗何时参与LSCLCLSCLC化放综合治疗中？化放综合治疗中？放疗参与早晚对治疗可

61、能存在的影响：放疗参与早晚对治疗可能存在的影响： 早期参与：早期参与：1 1）降低化疗和或放疗的细胞耐受性）降低化疗和或放疗的细胞耐受性 2 2）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移 3 3）降低肿瘤细胞加速再增殖）降低肿瘤细胞加速再增殖 晚期参与：晚期参与：1 1）能减少照射范围，降低治疗副反应）能减少照射范围，降低治疗副反应 2 2）使部分病人起初无法应用局部治疗者）使部分病人起初无法应用局部治疗者 转变成可进行局部治疗转变成可进行局部治疗 3 3）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗放疗何时参与放疗何时参与LSCLCLSCL

62、C化放综合治疗中？化放综合治疗中？研究者研究者病人数病人数放疗参与时间放疗参与时间年生存率年生存率 P P值值出处出处加拿大加拿大308308化疗第疗程化疗第疗程( c)( c)20%20%0.010.01JCO 1993JCO 1993NIHNIH化疗第疗程化疗第疗程( c)( c)11%11%11 33611 336JeremicJeremic103103化疗第化疗第1 1周周( c)( c)30%30%0.010.050.05JCO 1998JCO 1998化疗第化疗第9 9周周( C)( C)12.8%12.8%16 246616 2466AarhusAarhus199199化疗第化疗

63、第1 1周周( S)( S)10%10%0.050.05JCO 1997JCO 1997(Danish)(Danish)化疗第化疗第1818周周( S)( S)10%10%15 303015 3030化疗何时参与化疗何时参与LSCLCLSCLC治疗临床治疗临床IIIIII期研究期研究A Meta-Analysis Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small Cell Lung Cancer目的：目的：对于对于LSCLC综合治疗，应

64、用综合治疗，应用Meta方法方法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响 定义：放疗参与定义：放疗参与 早期早期-首程化疗后首程化疗后9周内；周内； 晚期晚期-首程化疗后首程化疗后9周后周后 1985年起，年起，7项临床项临床III期研究，期研究，1524例患者例患者进入本研究。进入本研究。 JCO 2004 22(23) 4837-45结果结果结论结论1 1、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存2 2、对超分割组或以铂类为基

65、础化疗组的亚组分析：放疗、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗早期参与对疗效提高更明显。早期参与对疗效提高更明显。早期参与对疗效提高更明显。早期参与对疗效提高更明显。The Oncologist 2004;9:665-672初步结论：初步结论：早期放疗和同步应用以早期放疗和同步应用以EPEP方案为方案为主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗效。效。JCO 2006 24(7)1057-63JCO 2006 24(7)1057-63进入研究的资料：进入研

66、究的资料：结果：结果：结论：结论：对于局限期小细胞肺癌放疗距离第对于局限期小细胞肺癌放疗距离第1 1次化疗时间短的患者次化疗时间短的患者5 5年生存率高。年生存率高。放疗参与时间放疗参与时间在第一周期或第二周期化疗时在第一周期或第二周期化疗时在第一周期化疗开始后在第一周期化疗开始后30天内天内放疗早期参与在以下条件下更突出：放疗早期参与在以下条件下更突出： 化疗方案为化疗方案为EP 放疗采用加速超分割治疗方法放疗采用加速超分割治疗方法放疗布野放疗布野淋巴引流区域预防性放疗？淋巴引流区域预防性放疗？ 化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤体积来确定放疗范围？体积

67、来确定放疗范围？ 传统的布野：传统的布野：原发病灶外原发病灶外2cm2cm 双侧肺门双侧肺门 胸廓入口到隆突下的纵隔胸廓入口到隆突下的纵隔 双锁骨上双锁骨上结果：结果： 1） 取得取得CR者：者： 加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。 2）PR 或或SD 按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。 化疗前化疗前 化疗后化疗后 中位生存期中位生存期 51周周 46周周 P=0.76野内复发野内复发胸腔内复发胸腔内复发IJROBP2004 59 943-51放放射野：（按化疗后）射野：（按化疗后） AP/

68、PA： 原发灶原发灶+同侧肺门同侧肺门+纵纵隔隔+双锁骨上双锁骨上斜野：若锁骨上无病灶不包括，斜野：若锁骨上无病灶不包括，余同。余同。对侧肺门不预防性放疗对侧肺门不预防性放疗RTOGRTOG加速超分割治疗加速超分割治疗LSCLCLSCLC临床研究临床研究Turrisi Turrisi 资料资料(N Eng J M 1999 340 265-71)(N Eng J M 1999 340 265-71)放疗布野：放疗布野：CTCT上所显示的肿瘤病灶上所显示的肿瘤病灶 同侧肺门同侧肺门 双侧上纵隔（胸廓入口到隆突下区）双侧上纵隔（胸廓入口到隆突下区） 对侧肺门，双锁骨不行预防性放疗对侧肺门，双锁骨不

69、行预防性放疗放疗布野：放疗布野： GTV： 残存的肿瘤和累及的淋巴结（包括化疗前，后）。残存的肿瘤和累及的淋巴结（包括化疗前，后）。 CTV1: GTV+同侧肺门同侧肺门+3,4,7站淋巴结（右侧肺）站淋巴结（右侧肺） GTV+同侧肺门同侧肺门+3,4,5,6,7站淋巴结（左侧肺）站淋巴结（左侧肺） CTV2: GTV+同侧肺门（同侧肺门（CTV1 44Gy完成后）完成后）结果：结果： 11例患者出现复发例患者出现复发 1例出现在放射野外但在化疗前肿瘤范围内例出现在放射野外但在化疗前肿瘤范围内 10例出现在例出现在70Gy高剂量的体积内而不在高剂量的体积内而不在44Gy体积内体积内 IJROB

70、P 2004 59 460-8治疗方法：治疗方法：化疗：化疗：泰素泰素 200mg/m2200mg/m2卡铂卡铂 AUC 5AUC 5Vp16 100mg/d*5Vp16 100mg/d*5天天放疗：放疗： 累及野累及野 45Gy/2545Gy/25次次/5/5周周British Journal of Cancer (2006) 94, 625 630治疗失败情况：治疗失败情况： 局部复发局部复发 6 6例均位于野内例均位于野内 远处转移远处转移 1919例（例（1313例在脑）例在脑）BJC 2006 94 625 630LSCLCLSCLC治疗中放疗方法改进：治疗中放疗方法改进：必要性必要

71、性1) 1) 常规放疗常规放疗45-50Gy45-50Gy后仍有半数以上患者出现复发后仍有半数以上患者出现复发) ) 疗程缩短的必要性疗程缩短的必要性) ) 分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低 可保护正常肺组织可保护正常肺组织 4 4）提高放疗物理总剂量）提高放疗物理总剂量目前认为：目前认为：SCLCSCLC是加速超分割治疗的良好肿瘤模型是加速超分割治疗的良好肿瘤模型RTOGRTOG加速超分割治疗加速超分割治疗LSCLCLSCLC临床研究临床研究Turrisi Turrisi 资料资料(N Eng J M 1999 340 265-71)(N Eng J M

72、1999 340 265-71)治疗方案：治疗方案： 化疗化疗: :EPEP（Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期周期 胸部放疗：次日，胸部放疗：次日，1.5Gy/1.5Gy/次，次，45Gy45Gy3030次次/3/3周周 1 1次次/ /日，日，1.8Gy/1.8Gy/次，次，45Gy/2545Gy/25次次/5/5周周 放疗在第一周期化疗应用时同步应用放疗在第一周期化疗应用时同步应用 脑预防性放疗（脑预防性放疗（PCI): PCI): 化放疗综合性治疗后取得化放疗综合性治疗后取得C

73、RCR者，予者，予PCIPCI，25Gy/1025Gy/10次次381381例可评价疗效：例可评价疗效：年生存率年生存率: : 加速组加速组(196(196例例)26%; )26%; 常规组常规组(185(185例例)16%)16% P=0.04P=0.04分段超分割治疗疗效报道分段超分割治疗疗效报道（ IJROBP 2004 59 943-51）310例经诱导化疗后例经诱导化疗后261例无进展被随机分为分段超分割例无进展被随机分为分段超分割（130例）和常规分割放疗组（例）和常规分割放疗组（131例）例）IJROBP 2003;57(3):701-708 回顾性分析在回顾性分析在LD患者中放

74、疗剂量大于患者中放疗剂量大于50Gy以上情况下是否存以上情况下是否存在剂量效应关系。在剂量效应关系。结论：结论：50Gy以上放疗剂量组中存在随着放疗剂量增加以上放疗剂量组中存在随着放疗剂量增加治疗疗效有提高的临床表现。治疗疗效有提高的临床表现。IJROBP 1989;17(2):307-310. 2003 56(2):355-359研究病人数年代RTCT局部复发总生存本研究651991-199960(58-66)Gy1.8-2Gy/d不统一3年 40%3 23%Turris4171989-199245Gy,1.5Gy BID Vs 1.8Gy QdVp16+DDP*4第一周期化疗同步放疗36%

75、 BID52% QD26% BID16% QD目的：目的：回顾性分析常规分割回顾性分析常规分割60Gy 的疗效的疗效结论：结论：常规分割常规分割60Gy可以耐受，虽然疗效低于可以耐受，虽然疗效低于Turris疗效，疗效，考虑到其中仅一半不到采用了同步治疗，仅考虑到其中仅一半不到采用了同步治疗，仅26%接受了接受了PCI，因考虑到副反应较小，若采用常规分割，放疗剂量建议，因考虑到副反应较小，若采用常规分割，放疗剂量建议=60Gy结果：结果：IJROBP 2004 59 460-8IJROBP 2004 59 460-8LSCLCLSCLC脑预防性照射问题脑预防性照射问题 1 1）脑转移亚临床灶存

76、在可能性高：）脑转移亚临床灶存在可能性高： 待确诊时，待确诊时，10-20%10-20%已存在脑转移已存在脑转移2 2）局限性）局限性SCLCSCLC疗效提高长期生存后脑转移提高：疗效提高长期生存后脑转移提高： 5050能获得能获得CRCR，5 5年生存率为年生存率为2020左右，左右， 长期生存者长期生存者50%50%出现脑转移。出现脑转移。3 3）脑转移严重影响患者生存和生存质量）脑转移严重影响患者生存和生存质量 出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：1.5-4.51.5-4.5月月 脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。

77、本院本院5757例例LSCLCLSCLC治疗失败的原因治疗失败的原因区域性复发区域性复发远处转移远处转移 复发复发+ +转移转移其它其它 病人数病人数3 331319 93 3百分比百分比7%7%66%66%20%20%7%7%注：注： 远处转移占绝大多数（远处转移占绝大多数（86%） 远处转移中脑转移占远处转移中脑转移占70% 脑转移中脑转移中76%不伴有其它部位转移不伴有其它部位转移主张应用主张应用PCIPCI的理由：的理由： 1) PCI1) PCI能降低脑转移率能降低脑转移率 2) PCI2) PCI能提高生存率为能提高生存率为10101515，目前的临床，目前的临床IIIIII期研期

78、研 究的样本不足以发现如此大的差异。究的样本不足以发现如此大的差异。 3) PCI3) PCI后脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时后脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时 间剂量分割来降低。间剂量分割来降低。 反对应用反对应用PCIPCI的理由：的理由：1) 1) 在大样本的尸检材料中：在大样本的尸检材料中： 单纯脑部复发仅占单纯脑部复发仅占3%3%。2) PCI2) PCI有后期放射副作用。有后期放射副作用。3) 3) 在目前能得到的临床在目前能得到的临床IIIIII期研究中未见生存疗效提高。期研究中未见生存疗效提高。4) 4) 是否存在血脑屏障有争论。是否存在血脑屏障有争论。Grego

79、r 314Gregor 314例例 LSCLCLSCLC随机分为随机分为PCIPCI和无和无PCIPCI两组两组40%40%的的PCIPCI病人接受了病人接受了30Gy/1030Gy/10次次其余的从其余的从8Gy/8Gy/次到次到36Gy/1836Gy/18次不等次不等2 2年随访年随访PCIPCI组脑转移率组脑转移率29%29%，对照组，对照组52% (p=0.0002)52% (p=0.0002)36Gy/1836Gy/18次的病人脑转移率减少尤为明显次的病人脑转移率减少尤为明显对接受和未接受对接受和未接受PCIPCI的病人进行神经精神测的病人进行神经精神测试试, ,未发现治疗引起的神经

80、和精神损害未发现治疗引起的神经和精神损害 Eur J Cancer 1997;33:17528.中枢神经系统影像学异常增多中枢神经系统影像学异常增多没有发现明显中枢神经系统功能异常没有发现明显中枢神经系统功能异常 Ann Oncol 2002 13:748Ann Oncol 2002 13:7485454法国两项同时进行的临床试验法国两项同时进行的临床试验(PCI185(PCI185和和PCI88)PCI88)505505例例SCLC SCLC 化疗后肿瘤全消病人化疗后肿瘤全消病人随机分组到随机分组到PCIPCI和无和无PCI(PCI(对照对照) )PCIPCI：24Gy/824Gy/8次次

81、脑转移脑转移 单一脑转移单一脑转移 2 2年生存率年生存率PCI 40% 39% 31%PCI 40% 39% 31%无无PCI 59% 57% 27%PCI 59% 57% 27% p0.001 p0.0001 p=0.01 p0.001 p0.0001 p=0.01MetaMeta分析分析包括了包括了7 7项临床随机对照试验项临床随机对照试验,987,987例例PCIPCI使死亡率降低了使死亡率降低了16%16%3 3年生存率由年生存率由15%15%提高到提高到21%21%倾向倾向1.1.不建议对所有不建议对所有LSCLCLSCLC病人均作病人均作PCIPCI2.2.化疗和放疗后达到肿瘤全

82、消化疗和放疗后达到肿瘤全消, ,建议作建议作PCIPCI 放疗剂量为放疗剂量为25Gy/1025Gy/10次次,2,2周周 NEJM 1999 341(7) 476-84 PCIPCI的时间（回顾性分析）的时间（回顾性分析）LeeLee等：等： 诱导化疗诱导化疗5-65-6个疗程行个疗程行PCIPCI的脑转移率显著高的脑转移率显著高于诱导化疗于诱导化疗2-32-3个疗程后。个疗程后。SuwinskiSuwinski等：若等：若PCIPCI开始在诱导化疗后开始在诱导化疗后6060天以上进行天以上进行 在剂量效应曲线上阈值增加在剂量效应曲线上阈值增加20Gy20Gy IJROBP 1987 13

83、697-704 1998 40 797-806PCIPCI最佳开始时间最佳开始时间诱导化放疗综合性治疗后诱导化放疗综合性治疗后评价治疗反应性评价治疗反应性取得取得CRCR或显著或显著PRPR（诱导化疗后（诱导化疗后6 6个月内）个月内）目的：观察在目的：观察在LD SCLC中提高中提高PCI剂量是否能提高疗效？剂量是否能提高疗效？材料和方法：材料和方法：1999年年9月到月到2005年年12月，月， 22个国家个国家157个中心，个中心，720例例LD SCLC经过诱导治疗后达经过诱导治疗后达CR进入本研究（两组各为进入本研究（两组各为360例）。例）。 常规常规PCI组：组： 25Gy/10

84、次次/2周周 高剂量高剂量PCI组：组： 36Gy/18次，（次，（1次次/天，天，2.0Gy/次）次） 36Gy/24次，（次，（2次次/天，天，1.5Gy/次）次）Lancet oncology 2009 10 467-474结论：结论： 1）高剂量）高剂量PCI组并未降低患者脑转移发生率，反而组并未降低患者脑转移发生率，反而增加了治疗副反应。增加了治疗副反应。2）PCI标准剂量为标准剂量为25Gy/10次次PCI PCI 使用依据使用依据（Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 50 309-16)Int J Radiat Oncol Biol Phys 20

85、01 50 309-16) 近期完成的六项临床随机研究近期完成的六项临床随机研究 （经治疗后取得（经治疗后取得CRCR患者）患者） 六项中有四项结果显示：六项中有四项结果显示： PCIPCI提高了无瘤生存率和总生存率提高了无瘤生存率和总生存率 PCI PCI 治疗的共识治疗的共识对经治疗后取得或接近对经治疗后取得或接近CRCR成人患者，建议应用成人患者，建议应用PCIPCI。PCIPCI推荐剂量：推荐剂量：25Gy/1025Gy/10次次/2/2周。周。PCIPCI开始最佳时间尚未确定，多倾向于在化疗结开始最佳时间尚未确定，多倾向于在化疗结束后尽可能早进行。束后尽可能早进行。短期随访资料显示：

86、短期随访资料显示：PCIPCI不会产生显著的神经系不会产生显著的神经系统后遗症。统后遗症。短期随访资料显示短期随访资料显示PCIPCI不会影响患者生活质量，不会影响患者生活质量，但对长期生存患者是否会有影响有待进一步观察。但对长期生存患者是否会有影响有待进一步观察。广泛期广泛期SCLCSCLC的的 PCIPCI结论：结论： PCI降低了有症状脑转移发生率延长了患者降低了有症状脑转移发生率延长了患者无病生存期和总生存时间无病生存期和总生存时间目的：目的：观察对化疗有效患者脑观察对化疗有效患者脑预防性放疗价值（预防性放疗价值（III期）期）材料和方法：材料和方法：4-6个疗程化疗有效者个疗程化疗有

87、效者末次化疗与脑预防性照射随机末次化疗与脑预防性照射随机分组时间短于分组时间短于5周。周。放疗方法：放疗方法： 20Gy/5-8次次 24Gy/12次，次，25Gy/10次，次，30Gy/10-12次次NEJM 2007 357 664-72 局限期小细胞肺癌的治疗局限期小细胞肺癌的治疗复旦大学附属肿瘤医院经验复旦大学附属肿瘤医院经验本院本院2000200020072007的局限期小细胞肺癌资料的局限期小细胞肺癌资料共共177例，男例，男146例，女例，女31例例中位年龄中位年龄59岁（岁（32-83岁）岁）常规分割：常规分割：63例例（40-66Gy/20-36Fx，1.8-2Gy/次，次，

88、1次次/天）天）超分割：超分割：79例（例（46.2-61.6Gy/33-44Fx，1.4Gy/次，次，2次次/天，间隔天，间隔6h）大分割：大分割：35例例（55Gy/22Fx，2.5Gy/次，次，1次次/天）天）放化疗交替进行放化疗交替进行化疗方案为化疗方案为EP、IEP、CAP，21-28为为1周期，共周期，共6-8周周期期35例接受了放化疗结束后的脑部预防性放疗例接受了放化疗结束后的脑部预防性放疗（25Gy/10Fx，2.5Gy/次，次，1次次/天）天）剂量分割模式剂量分割模式本院采用的三种剂量分割模式本院采用的三种剂量分割模式常规分割：常规分割：1.8-2Gy/次，次，1次次/天天超

89、分割：超分割：56Gy/40Fx，1.4Gy/次，次，2次次/天，间隔天，间隔6h大分割：大分割：55Gy/22Fx，2.5Gy/次，次，1次次/天天生存分析生存分析2年和5年生存率分别为43.4%和23.5%3组2年总生存率分别为31.4%、46.2%和58.5%（p=0.019）两两比较发现常规分割组与大分割组生存存在统计学差异（p=0.005），超分割组的疗效介于2者之间，但均无统计学差异p=0.019结论结论大分割放射治疗可以提高局限期小细胞肺癌的治大分割放射治疗可以提高局限期小细胞肺癌的治疗效果，但尚需大样本的前瞻性研究加以证实。疗效果，但尚需大样本的前瞻性研究加以证实。放疗剂量放疗

90、剂量包括时间因素的等效生物剂量包括时间因素的等效生物剂量回顾性分析本院回顾性分析本院20002006的小细胞肺癌资料的小细胞肺癌资料入组标准：接受放化综合治疗的局限期入组标准：接受放化综合治疗的局限期SCLC 放疗剂量放疗剂量50GyHm：不完全修复因子Tpot：3天 （Bepler G， J Cancer Res Clin Oncol 1987）结果结果共共151例符合入组条件例符合入组条件男男/女女 : 121/30中位年龄中位年龄62岁（岁（3583岁）岁）放疗总剂量：中位放疗总剂量：中位 56 Gy（50 70.2 Gy）分次剂量：分次剂量：1.8-2.5 Gy时间：时间：24-66天

91、天BED-T：中位：中位41.2 Gy10(25.12 59.19 Gy10)生存分析生存分析2和5年OS 为43% 和 23%39.66 Gy10等效于60 Gy/30/6周P0.028多因素分析表明多因素分析表明BED-T是独立的预后因素是独立的预后因素推荐常规分割放疗（推荐常规分割放疗（1次次/日），总剂量不宜低于日），总剂量不宜低于60Gy，同时需注意放疗总时间的问题，同时需注意放疗总时间的问题放疗靶区问题放疗靶区问题本院的本院的2项临床项临床II期研究期研究(1997-2007)均采用累及野照射均采用累及野照射(化疗后残留病灶和累及的淋巴化疗后残留病灶和累及的淋巴结区结区)局部失败定

92、义为首发的除胸膜转移以外的同侧胸局部失败定义为首发的除胸膜转移以外的同侧胸腔内复发及锁骨上淋巴结转移腔内复发及锁骨上淋巴结转移依据失败病灶是否在依据失败病灶是否在PTV内区分为野内、野外失内区分为野内、野外失败败放放疗方案方案Treatment characteristicsCharacteristicIIIYear1997-20002005-2007N5435Thoracic radiotherapy regimen56Gy/40Fx Twice daily55Gy/22FxOnce dailyPlanning2D3DChemotherapy(cycles)EP(4-8)EP(4-6)PCI

93、noPatients with CR/PR病人的一般情况病人的一般情况Patients characteristicsCharacteristicTrailI(54)II(35)TotalAge(y)mean605458range25-7032-7725-77GenderMale482876Female6713Performance Status(n)0-1502070241519Weight Loss(n)0462773=1cm按照化疗前淋巴结转移区域和化疗后所显示相按照化疗前淋巴结转移区域和化疗后所显示相应区域解剖结构来勾画靶区应区域解剖结构来勾画靶区化疗达到完全缓解仍建议放疗参与化疗达到

94、完全缓解仍建议放疗参与,布野为化疗布野为化疗前的区域和化疗后所显示该区域的解剖结构前的区域和化疗后所显示该区域的解剖结构结论结论采用累及野照射出现较高的锁骨上淋巴结转移率采用累及野照射出现较高的锁骨上淋巴结转移率提高分期检查的准确性（提高分期检查的准确性（B超、超、PET）是否可以降）是否可以降低锁骨上淋巴结转移值得进一步研究低锁骨上淋巴结转移值得进一步研究对对LSCLCLSCLC治疗的建议治疗的建议局限期局限期SCLCSCLC标准治疗为化放疗同步治疗标准治疗为化放疗同步治疗推荐放疗早期参与其综合治疗（在第一或第二次化疗，或化疗开始后推荐放疗早期参与其综合治疗（在第一或第二次化疗，或化疗开始后

95、3030天天内进行）内进行）一线化疗一线化疗DDP+VP16 4-6DDP+VP16 4-6疗程疗程, ,维持化疗没有明显益处维持化疗没有明显益处高剂量强度化疗并未显著提高生存疗效，并不能被列为常规治疗。高剂量强度化疗并未显著提高生存疗效，并不能被列为常规治疗。放疗：放疗：45Gy/3045Gy/30次，次，3 3周周 或常规分割剂量或常规分割剂量60Gy/3060Gy/30次，次，6 6周周放疗布野可以缩小，最佳放疗布野范围尚未确定，累及野是可行的放疗布野可以缩小，最佳放疗布野范围尚未确定，累及野是可行的手术对早期（手术对早期（T1-2N0M0T1-2N0M0）患者作用较确切，术后病理分期有肺门或纵隔淋）患者作用较确切，术后病理分期有肺门或纵隔淋巴结转移者需要接受术后放疗和化疗巴结转移者需要接受术后放疗和化疗取得取得CRCR者应行者应行PCIPCI，推荐剂量为，推荐剂量为25Gy/1025Gy/10次次/2/2周周. .广泛期患者经过诱导化疗有效者，广泛期患者经过诱导化疗有效者，PCIPCI降低了脑转移率和有症状脑转移出降低了脑转移率和有症状脑转移出现时间。现时间。