叶钦勇叶钦勇福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院意识障碍 临床诊断思维1 1确定有无意识障碍确定有无意识障碍确定有无意识障碍确定有无意识障碍 须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神分裂症（木僵或缄默）鉴别分裂症（木僵或缄默）鉴别分裂症（木僵或缄默）鉴别分裂症（木僵或缄默）鉴别2 2判断意识障碍深浅程度判断意识障碍深浅程度判断意识障碍深浅程度判断意识障碍深浅程度 外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、GCSGCS评分评分评分评分3 3 病史询问、体格检查、必要的实验室检查病史询问、体格检查、必要的实验室检查病史询问、体格检查、必要的实验室检查病史询问、体格检查、必要的实验室检查4 4定位诊断－－－界定大脑病损水平定位诊断－－－界定大脑病损水平定位诊断－－－界定大脑病损水平定位诊断－－－界定大脑病损水平5 5定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断 i 是大脑高级神经中枢功能活动的是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现综合表现i 是人对周围环境及自身状态的识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力别和察觉能力i意识清晰，反应敏锐精确，思维意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏力机敏意识定义意识定义何为意识？何为意识？意识障碍？意识障碍？ “从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的，知觉、感觉或觉察的状态” 意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。
但但需需要要强强调调，，觉觉醒醒并并不不等等于于意意识识，，由由于于大大脑脑皮皮质质功功能能广广泛泛受受损损所所致致的的植植物物状状态态，，似似乎乎也也呈呈觉觉醒醒状状态态，，但但其其对对周周围围则则没没有有反反应应；；癫癫痫痫发发作作后后的的朦朦胧胧状状态态以以及及脑脑震震荡荡同同样样存存在在觉觉醒醒，，但但其其不不能能对对周周围围环环境境做做出出适适合合的的反反应应因因此此说说，，意意识识是是由由觉觉醒醒加加上上( (注注意意) )、、( (认认识识) )、、( (知知识识) )、、( (思思考考) )、、( (记记忆忆) )、、( (感感情情) )、、( (意意志志) )等等多多元元的的大大脑脑功功能能要要素素组组成成的的另另外外不不仅仅仅是对周围的环境，还有一个仅是对周围的环境，还有一个“ “对自己的认识对自己的认识” ”问题 i 意识内容意识内容i 开关系统开关系统知觉情感意志行为等（皮层功能）知觉情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识组成意识组成 1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness) “开关系统”特异性上行投射系统 特异性上行投射系统 主要包括传导内侧丘系主要包括传导内侧丘系, , 脊髓丘系脊髓丘系, , 三三叉丘系叉丘系, , 外侧丘系及传导视觉和内脏感觉外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束的传导束非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统 主要指上行性网状激活系统主要指上行性网状激活系统, ,包括脑干网包括脑干网状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下部等部等 脑干网状结构脑干网状结构在脑干内纵横交错的在脑干内纵横交错的在脑干内纵横交错的在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网神经纤维交织成网神经纤维交织成网神经纤维交织成网 网眼内散布着大小不网眼内散布着大小不网眼内散布着大小不网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体等的神经细胞胞体等的神经细胞胞体等的神经细胞胞体 执行复杂的神经功能执行复杂的神经功能执行复杂的神经功能执行复杂的神经功能 觉醒与睡眠的调节、觉醒与睡眠的调节、觉醒与睡眠的调节、觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼心血管反射中枢、呼心血管反射中枢、呼心血管反射中枢、呼吸调节吸调节吸调节吸调节 上上行行性性网网状状结结构构激激活活系系统统是是19491949年年由由MoruzziMoruzzi和和M agounM agoun两两人人总总结结的的，，他他们们提提出出了了「「脑脑干干激激活活大大脑脑皮皮质质」」的的概概念念。
并通过如下动物实验得出了上述结果：并通过如下动物实验得出了上述结果：①①如如果果给给中中脑脑网网状状结结构构以以电电刺刺激激，，就就会会诱诱发发在在脑脑电电图图上上及行动中表现出来觉醒反应；及行动中表现出来觉醒反应；②②如如果果破破坏坏部部分分网网状状结结构构组组织织，，就就会会陷陷入入昏昏睡睡状状态态而而不不能能醒醒来来据据此此，，他他们们提提出出了了网网状状结结构构中中存存在在着着沿沿脑脑干干上上行行的的各各种种各各样样的的特特殊殊感感觉觉神神经经的的侧侧枝枝，，并并通通过过它它们们来来传传导兴奋 上行性网状激活系统上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System激活大脑皮质激活大脑皮质激活大脑皮质激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内容容容容 内内感感觉觉冲冲动动外外感感觉觉冲冲动动脑脑干干网网状状结结构构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层意识维持意识维持 意识内容意识内容二、发生机制二、发生机制“开关系统开关系统”意识意识外界剌激外界剌激复复杂杂运运动动语语言言、、感感官官情情感感理理解解、、定定向向记记忆忆、、思思维维觉醒状态觉醒状态激活激活维持维持 意识障碍1、意识状态评估方法有哪些？、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？ 切尔西胜阿森纳夺杯切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴特里被踢昏迷双方群殴 昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯 沙龙再次陷入重度昏迷沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫苏醒希望非常渺茫 韩国专家李钟郁韩国专家李钟郁-----世卫组织总干事世卫组织总干事 意识障碍：意识障碍： （（ disturbance of consciousness ）是）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
多由于高级神经中枢功能能力出现障碍多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷严重的意识障碍表现为昏迷 凡能引起大脑半球和凡能引起大脑半球和“开关开关”系统不同系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍度的意识障碍 病病 因因 常用的分类方法有以常用的分类方法有以颅内或颅外病颅内或颅外病变变分类法分类法,以以感染及非感染性疾病感染及非感染性疾病进行进行分类法分类法,以以有无神经定位体征有无神经定位体征进行分类进行分类法法 重症感染重症感染 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 心血管疾病心血管疾病 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 外源性中毒外源性中毒 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病病病 因因 1、、重重症症急急性性感感染染：：如如败败血血症症、、肺肺炎炎、、中中毒毒性性菌菌痢痢、、伤伤寒寒、、和和颅颅脑脑感感染染（（脑脑炎炎、、脑脑膜膜脑脑炎、脑型疟疾）等炎、脑型疟疾）等。
2.内内分分泌泌与与代代谢谢障障碍碍：：如如尿尿毒毒症症、、肝肝性性脑脑病病、、肺肺性性脑脑病病、、甲甲状状腺腺危危象象、、糖糖尿尿病病性性昏昏迷迷、、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等3.心心血血管管疾疾病病：：如如重重度度休休克克、、心心律律失失常常引引起起的的Adams-stokes综合征等综合征等 4.水、电解质平衡紊乱：水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等5.外外源源性性中中毒毒：：如如安安眠眠药药、、酒酒精精、、有有机机磷磷、、一氧化碳、吗啡等一氧化碳、吗啡等6.物物理理性性及及缺缺氧氧性性损损伤伤：：如如高高温温中中暑暑、、日日射射病、触电、高山病等病、触电、高山病等 7．颅脑非感染性疾病：．颅脑非感染性疾病： ①①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑病等； ②②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑占位性疾病：脑肿瘤； ③③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；颅内外血肿； ④④癫痫。
癫痫 发病机理幕上结构性病变引起昏迷的发病机理幕上结构性病变引起昏迷的发病机理 靠近中线的病变靠近中线的病变靠近中线的病变靠近中线的病变, ,因累及第三脑室和丘脑内侧群因累及第三脑室和丘脑内侧群因累及第三脑室和丘脑内侧群因累及第三脑室和丘脑内侧群, ,或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能而引起昏迷而引起昏迷而引起昏迷而引起昏迷 幕上一侧占位病变的早期阶段幕上一侧占位病变的早期阶段幕上一侧占位病变的早期阶段幕上一侧占位病变的早期阶段, ,一般不引起昏一般不引起昏一般不引起昏一般不引起昏迷迷迷迷, ,肿物逐渐增大，压力向下传导肿物逐渐增大，压力向下传导肿物逐渐增大，压力向下传导肿物逐渐增大，压力向下传导, , 推移、阻断深推移、阻断深推移、阻断深推移、阻断深部丘脑激活机制部丘脑激活机制部丘脑激活机制部丘脑激活机制, ,或使间脑中央部的上行网状激活或使间脑中央部的上行网状激活或使间脑中央部的上行网状激活或使间脑中央部的上行网状激活系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。
随着系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍随着系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍随着系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍随着颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高, ,脑组织移位引起天幕切迹疝脑组织移位引起天幕切迹疝脑组织移位引起天幕切迹疝脑组织移位引起天幕切迹疝, ,可阻断中可阻断中可阻断中可阻断中脑网状结构的上行投射功能脑网状结构的上行投射功能脑网状结构的上行投射功能脑网状结构的上行投射功能, ,继而发生昏迷继而发生昏迷继而发生昏迷继而发生昏迷 幕下结构性病变引起昏迷的发病机理幕下结构性病变引起昏迷的发病机理 位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引引起昏迷起昏迷 弥漫性脑病引起昏迷的发病机理弥漫性脑病引起昏迷的发病机理 脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏----大脑大脑 皮质兴奋性降低皮质兴奋性降低 高血糖、高血钠高血糖、高血钠----脑细胞脱水脑细胞脱水 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构 头外伤后头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤出现继发的弥漫性轴索损伤 意识障碍--临床分类(1)嗜睡（嗜睡（somnolence））(4）昏迷（昏迷（coma））（（5）谵妄（）谵妄（delirium））(2)意识模糊（意识模糊（confusion））(3)昏睡（昏睡（stupor）） 最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡嗜嗜 睡睡 （（somnolence) 比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障碍定向力发生障碍定向力发生障碍定向力发生障碍意识模糊（意识模糊（意识模糊（意识模糊（confusion)confusion) 接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问醒时回答问题模糊或答非所问昏昏 睡睡 （（stupor) 严重的意识障碍严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度减任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒轻或转为清醒 分为三阶段分为三阶段昏昏昏昏 迷（迷（迷（迷（coma)coma) ①①轻度昏迷：轻度昏迷：②②中度昏迷：中度昏迷：③③深度昏迷：深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在吞咽反射可存在对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射角膜反射减弱、瞳刺激可出现防御反射角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动孔对光反射迟钝、眼球无转动全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失昏迷（昏迷（coma）按程度分为三个阶段）按程度分为三个阶段 昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激疼痛刺激 无意识自发动作无意识自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 无无 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化 意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅浅深深持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重 兴奋性增高为主的高级神经中枢兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱谵谵谵谵 妄妄妄妄 精神错乱：是一种严重的意识精神错乱：是一种严重的意识 障碍，病人障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。
够回忆 梦样状态：病人意识不清，伴有妄想性的梦样状态：病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者其持续时间长，作为这些体验的参加者其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆恢复较慢，能部分回忆 特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍 去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍病人能无意醒周期存在的一种意识障碍病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应能够随光线或物体刺激产生有意识的反应光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作大小便失禁四肢肌张力但无自发动作大小便失禁四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性上肢屈曲，下增高、双侧锥体束征阳性上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直强直者称为去脑强直 无动性缄默症：脑干上部和丘脑的网状激无动性缄默症：脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。
病人能够注视周围环境及人物，貌似变病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征对外界刺激无反张力减低，无锥体束征对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－睡眠周期觉醒－睡眠周期 脑死亡 我国脑死亡判定标准草案我国脑死亡判定标准草案我国脑死亡判定标准草案我国脑死亡判定标准草案( (成人成人成人成人) )：脑死亡是包括脑干在：脑死亡是包括脑干在：脑死亡是包括脑干在：脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态内的全脑机能丧失的不可逆转的状态内的全脑机能丧失的不可逆转的状态内的全脑机能丧失的不可逆转的状态: : (1)(1)先决条件先决条件先决条件先决条件: : ①①①①昏迷原因明确昏迷原因明确昏迷原因明确昏迷原因明确; ; ②②②②排除各种原因的可逆性排除各种原因的可逆性排除各种原因的可逆性排除各种原因的可逆性昏迷2)(2)临床判定临床判定临床判定临床判定( (三项必须全部具备三项必须全部具备三项必须全部具备三项必须全部具备) : ) : ①①①①深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷; ; ②②②②脑干反射脑干反射脑干反射脑干反射全部消失全部消失全部消失全部消失; ; ③③③③无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸( (靠呼吸机维持靠呼吸机维持靠呼吸机维持靠呼吸机维持, ,呼吸暂停试验呼吸暂停试验呼吸暂停试验呼吸暂停试验阳性阳性阳性阳性, ,即自主呼吸诱发试验不能引出自主呼吸即自主呼吸诱发试验不能引出自主呼吸即自主呼吸诱发试验不能引出自主呼吸即自主呼吸诱发试验不能引出自主呼吸) ) 。
3)(3)确认试验确认试验确认试验确认试验( (三项中必须有一项阳性三项中必须有一项阳性三项中必须有一项阳性三项中必须有一项阳性) : ) : ①①①①脑电图平直脑电图平直脑电图平直脑电图平直; ; ②②②②经颅多普勒超声呈脑死亡图形经颅多普勒超声呈脑死亡图形经颅多普勒超声呈脑死亡图形经颅多普勒超声呈脑死亡图形; ; ③③③③体感诱发电位体感诱发电位体感诱发电位体感诱发电位P14 P14 以以以以上波形消失上波形消失上波形消失上波形消失4) (4) 脑死亡观察时间脑死亡观察时间脑死亡观察时间脑死亡观察时间: :首次确诊后首次确诊后首次确诊后首次确诊后, ,观察观察观察观察12 h 12 h 无变化无变化无变化无变化, ,方可确认为脑死亡方可确认为脑死亡方可确认为脑死亡方可确认为脑死亡 ““脑死亡脑死亡”” 植物状态其定义为：一种临床特殊的意识障碍，其定义为：一种临床特殊的意识障碍，其定义为：一种临床特殊的意识障碍，其定义为：一种临床特殊的意识障碍， 主要表现对自身和外主要表现对自身和外主要表现对自身和外主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失界的认知功能完全丧失界的认知功能完全丧失界的认知功能完全丧失, , 能睁眼，有睡眠能睁眼，有睡眠能睁眼，有睡眠能睁眼，有睡眠- -觉醒周期，觉醒周期，觉醒周期，觉醒周期， 下丘下丘下丘下丘脑和脑干功能基本保存。
脑和脑干功能基本保存脑和脑干功能基本保存脑和脑干功能基本保存X X一过性植物状态（不超过一个月）；一过性植物状态（不超过一个月）；一过性植物状态（不超过一个月）；一过性植物状态（不超过一个月）；X X持续性植物状态（超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；X X永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态持续性植物状态持续性植物状态持续性植物状态1 1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植年以上，非创伤性脑损害导致持续性植年以上，非创伤性脑损害导致持续性植年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少物状态至少物状态至少物状态至少3 3个月可认为是永久性植物状态个月可认为是永久性植物状态个月可认为是永久性植物状态个月可认为是永久性植物状态 ①①①①病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；②②②②眼球可以眼球可以眼球可以眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；③③③③无自发语言，无自发语言，无自发语言，无自发语言，也不能理解别人的语言；也不能理解别人的语言；也不能理解别人的语言；也不能理解别人的语言；④④④④对自身和周围环境完全缺乏认对自身和周围环境完全缺乏认对自身和周围环境完全缺乏认对自身和周围环境完全缺乏认知知知知 ; ; ⑤⑤⑤⑤睡眠睡眠睡眠睡眠- -觉醒周期可全部或部分存在；觉醒周期可全部或部分存在；觉醒周期可全部或部分存在；觉醒周期可全部或部分存在；⑥⑥⑥⑥肢体有无意识肢体有无意识肢体有无意识肢体有无意识的随意运动；的随意运动；的随意运动；的随意运动；⑨⑨⑨⑨脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等； 重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。
的体征 美国女植物人引全国关注美国女植物人引全国关注 布什为之中断休假布什为之中断休假 需要与昏迷鉴别的症状需要与昏迷鉴别的症状 闭锁综合症：闭锁综合症： 闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束主要见于桥及皮质脊髓束及皮质脑干束主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤病人呈失运动状态，眼球不能症或肿瘤病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷但病人意识瘫痪，容易被误认为是昏迷但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系围建立联系 精神抑制状态：精神抑制状态： 常见于癔病或强烈精神刺激后，病人常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征经过适当的治疗可迅理意义的体征。
经过适当的治疗可迅速清醒 紧张性木僵紧张性木僵紧张性木僵紧张性木僵常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷 或或或或无动性无动性无动性无动性 缄默，实际上能够感知周围事物，并无意缄默，实际上能够感知周围事物，并无意缄默，实际上能够感知周围事物，并无意缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状曲等精神症状曲等精神症状曲等精神症状 意念缺失意念缺失意念缺失意念缺失 见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。
感觉运动功能无损，意识也无障碍感觉运动功能无损，意识也无障碍感觉运动功能无损，意识也无障碍 对于病因定性至关重要对于病因定性至关重要对于病因定性至关重要对于病因定性至关重要 伴发热伴发热 伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢 伴心动过缓伴心动过缓 瞳孔散大瞳孔散大 瞳孔缩小瞳孔缩小 伴高血压伴高血压伴随症状伴随症状 1 体温体温 先先发发热热后后有有意意识识障障碍碍可可见见于于重重症症感感染染性性疾疾病病；；先先有有意意识识障障碍碍后后有有发发热热，，见见于于脑脑出出血血、、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等； 低体温见于脱水、中毒低体温见于脱水、中毒( (酒精、巴比妥类酒精、巴比妥类等等) ) 、休克、冻伤、甲状腺功能减退症、、休克、冻伤、甲状腺功能减退症、各种代谢性或中毒性昏迷（低血糖、肝性各种代谢性或中毒性昏迷（低血糖、肝性脑病等）、韦尼克氏脑病等脑病等）、韦尼克氏脑病等 2 呼吸呼吸呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 呼吸次数呼吸次数<9<9／／min min ，为呼吸过慢，常见于颅内压，为呼吸过慢，常见于颅内压增高、呼吸衰竭；呈叹息样，常见于吗啡类药物中毒。
呼增高、呼吸衰竭；呈叹息样，常见于吗啡类药物中毒呼吸次数吸次数>30>30／／min, min, 常见于各种类型的感染常见于各种类型的感染呼吸方式呼吸方式呼吸方式呼吸方式 不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常异常 潮式呼吸潮式呼吸→→两侧大脑半球或间脑损害两侧大脑半球或间脑损害 中枢性过度呼吸中枢性过度呼吸→→呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒, ,神经源性肺水肿神经源性肺水肿, ,中脑中脑下部～脑桥被盖上部损害下部～脑桥被盖上部损害 KussmaulKussmaul大呼吸大呼吸→→代谢性酸中毒代谢性酸中毒 长吸气式呼吸长吸气式呼吸→→桥脑上部被盖部损害桥脑上部被盖部损害 丛集式呼吸丛集式呼吸→→脑桥尾端被盖部～延髓上部损害脑桥尾端被盖部～延髓上部损害 共济失调式呼吸共济失调式呼吸→→延髓损害延髓损害 鼾声呼吸鼾声呼吸→→脑出血脑出血 喘鸣性呼吸喘鸣性呼吸→→气管内异物气管内异物 3 3 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大, ,对光反射迟钝、消失对光反射迟钝、消失→→瞳孔散大瞳孔散大侧的动眼神经麻痹侧的动眼神经麻痹( (小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝, ,中脑损害，颈内中脑损害，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫) )；； 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大→→抗胆碱能药、拟交感神经药物、抗胆碱能药、拟交感神经药物、巴比妥类、一氧化碳中毒，肉毒杆菌感染，中脑损巴比妥类、一氧化碳中毒，肉毒杆菌感染，中脑损害，小脑幕切迹疝；害，小脑幕切迹疝； 一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小→→脑干损害、脑干损害、HornerHorner综合征、丘脑综合征、丘脑～下丘脑损害；～下丘脑损害； 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小→→脑桥出血脑桥出血, ,药物中毒药物中毒( (有机磷、沙有机磷、沙林、巴比妥类、吗啡、海洛因林、巴比妥类、吗啡、海洛因) ,) ,尿毒症，双侧间脑尿毒症，双侧间脑损害、脑室内出血；损害、脑室内出血； 针尖样瞳孔针尖样瞳孔→→桥脑出血或梗死，有机磷、吗啡或桥脑出血或梗死，有机磷、吗啡或镇静药中毒。
镇静药中毒 4 4 脉博脉博1）脉博减慢（〈60／分〉 常见于颅内压增高，如脉率极慢（〈40／分〉，提示心脏传导阻滞、阿斯综合征或延髓功能障碍2）脉博增快（>100／分）见于感染发热、甲状腺危象、心力衰竭脉博>160／分,提示有室上性心动过速致心源性脑缺血可能脉博先慢后快，同时伴有血压下降及呼吸改变，可能为脑疝压迫延髓，预后不良 5 血压血压高血压高血压→→脑血管障碍、颅内压增高、子痫脑血管障碍、颅内压增高、子痫. .低血压、休克低血压、休克→→血管迷走神经反射、脑梗塞血管迷走神经反射、脑梗塞( (血液动力学血液动力学) )、急性心肌梗死导致的心脑、急性心肌梗死导致的心脑卒中、败血症性脑病、脊髓休克、肾上腺卒中、败血症性脑病、脊髓休克、肾上腺危象、麻醉与安眠药中毒危象、麻醉与安眠药中毒 6 6皮肤粘膜皮肤粘膜 面色苍白见于休克、尿毒症、低血糖昏迷； 面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、脑出血、肺性脑病等； 口唇樱红色见于一氧化碳中毒； 紫瘢见于抗血小板药过量、抗凝药过量、血小板减少、弥漫性血管内凝血、血管炎、脑膜炎球菌性脑膜炎； 7 7 脑膜刺激征脑膜刺激征 该体征阳性表明有脑膜炎、蛛网膜下腔出血和脑疝可能。
眼球游动：眼球游动：反射性眼球活动：反射性眼球活动：眼眼一一头头反反射射( (玩玩偶偶眼眼现现象象) )，，谨谨慎慎而而较较快快地地将将昏昏迷迷病病人人头头部部向向水水平平( (水水平平性性) )地地或或垂垂直直地地( (垂垂直直性性) )转转动动，，可可见见两两侧侧眼眼球球协同运动，其方向与头部运动方向相反协同运动，其方向与头部运动方向相反眼眼一一前前庭庭反反射射：：用用注注射射器器向向外外耳耳道道注注入入约约5 5毫毫升升0-50-5℃℃冰冰水水，，在在正正常常人人可可出出现现眼眼球球震震颤颤，，快快相相向向刺刺激激对对侧侧，，慢慢相相向向刺刺激激侧侧；；而而在在昏昏迷迷病病人人，，往往往往只只出出现现眼眼球球震震颤颤慢慢相相部部分分，，使使眼眼球偏向刺激侧球偏向刺激侧反反射射弧弧：：前前庭庭核核→→桥桥脑脑侧侧视视中中枢枢→→内内侧侧纵纵束束→→眼眼球球运运动动神经神经此此反反射射受受损损提提示示桥桥脑脑为为主主的的损损伤伤( (垂垂直直性性头头眼眼反反射射的的中中枢枢稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平) ) 问诊要点：问诊要点： ①①起病的急缓，发病前后的情况，意识起病的急缓，发病前后的情况，意识障碍的进程，诱因等。
障碍的进程，诱因等 ②②相关的伴随症状相关的伴随症状 ③③有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史肺等疾病史 ④④有无服毒及毒物接触史有无服毒及毒物接触史 根据病史进行病因鉴别根据病史进行病因鉴别: : 一 起病形式：一 起病形式： １ 急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、１ 急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤颅脑外伤 ２ 亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒２ 亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症症 ３ 逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血３ 逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿肿 ４ 阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤４ 阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤 ５ 一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、５ 一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokesAdams-stokes综合症综合症 二 首发症状二 首发症状 １ 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出１ 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高血、颅内感染、颅内压增高 ２ 高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系２ 高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫统的严重感染、癫痫 ３ 早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中３ 早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病毒性脑病 ４ 眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑４ 眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤室肿瘤 三 发病环境三 发病环境三 发病环境三 发病环境 中暑、 中暑、 中暑、 中暑、cocococo中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤外伤外伤外伤 四 既往史四 既往史四 既往史四 既往史 １ 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔１ 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔１ 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔１ 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞出血、大面积脑梗塞出血、大面积脑梗塞出血、大面积脑梗塞 ２ 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、２ 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、２ 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、２ 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿 ３ 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性３ 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性３ 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性３ 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞昏迷、脑梗塞昏迷、脑梗塞昏迷、脑梗塞 ４ 肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中４ 肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中４ 肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中４ 肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中 ５ 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞５ 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞５ 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞５ 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞 ６ 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病６ 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病６ 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病６ 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病 ７ 慢性肺部疾病史：肺性脑病７ 慢性肺部疾病史：肺性脑病７ 慢性肺部疾病史：肺性脑病７ 慢性肺部疾病史：肺性脑病 ８ 癌症病史：脑转移癌８ 癌症病史：脑转移癌８ 癌症病史：脑转移癌８ 癌症病史：脑转移癌 ９ 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿９ 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿９ 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿９ 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿 １０ 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、１０ 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、１０ 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、１０ 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷 垂体昏迷 垂体昏迷 垂体昏迷 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS) 运动运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 语言语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 睁眼睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 •将三类得分相加，即得到GCS评分。
最低3分，最高15分）总总分分范范围围为为3 3～～1515分分，，1414～～1515分分正正常常,8,8～～1313分分示示意意识识障碍；低于等于障碍；低于等于7 7分为浅昏迷；低于分为浅昏迷；低于3 3分为深昏迷分为深昏迷 格拉斯哥昏迷评分量表 (Glasgow coma scale, GCS)术前术前 * 将三类得分相加，即得到GCS评分最低3分，最高15分）选评判时的最好反应计分注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分 意识障碍的诊断程序意识障碍的诊断程序 1:1:首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理如有应先进行紧急抢救处理 2:2:迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等状、伴随症状、发生环境及既往病史等 3:3:全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行查；因时间紧迫，又需有重点进行。
a,a,掌握生命掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施体征，以便尽速确定抢救措施b,b,重点检查神经重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围类，缩小检索范围C,C,应根据提供的线索确定查应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查体的重点及内科各系统的检查 4: 必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查 5:正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不是意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的病因 6:回到救治的实践中去检验诊断的正确性 谢 谢！ 。