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1、临时起搏器安装的基本技巧中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院陈柯萍陈柯萍心脏临时起搏的适应证（1）l抗心动过缓起搏可逆的或一过性的严重房室阻滞、三分支阻滞或有症状的窦缓、窦停等（如药物过量或中毒、电解质失衡、AMI、外科或导管消融术后等）保护性起搏：潜在性窦缓或房室阻滞需作外科手术、心导管手术、电转复等手术和操作者过渡性治疗：永久起搏器之前反复发作Adams-Stokes综合征者起搏器依赖患者更换起搏器前窦窦性性停停搏搏心脏临时起搏的适应证（2）l抗心动过速起搏抗心动过速起搏药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速心律失常给予起搏或超速起搏终止心律失常，以达到治疗目的心
2、动过缓或药物诱发的TDP反复发作的持续性室速室上性心动过速房性心动过速等长QT综合征l给予镇静、补钾补镁至正常值给予镇静、补钾补镁至正常值l受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔 5mg 静脉推注，并口服静脉推注，并口服25mgl利多卡因利多卡因1g静脉点滴静脉点滴临时起搏治疗，频率100bpm术前准备l术前谈话交代病情，签署知情同意书l所需物品 药品：消毒用碘伏或碘酒，70酒精；局部麻醉药，1利多卡因或1普鲁卡穿刺针及静脉穿刺鞘，双极临时起搏导管，临时起搏器心电监护仪、除颤器和氧气、气管插管等l备皮，建立静脉通路l预防性应用抗生素临时起搏植入方法l经X线透视指导下植入适用于病情相对稳定，可以搬
3、动的患者手术步骤手术步骤l经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等经静脉穿刺方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室l确认电极导管接触右心室满意后，测定起搏阈值小于1V或2mA，将导管的尾部与起搏器连接，以增加3倍阈值电压按需起搏l将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎植入径路颈内静脉锁骨下静脉股静脉l静脉的选择：一般选择股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，尽可能在X线透视指导下进行操作l在没有X线透视的情况下床旁 盲插临时起搏导线，应该选 左锁骨下或右颈内静脉途径放置临时起搏导线l穿刺成功并插入鞘管后，应该用肝素盐水冲洗鞘管，然后将临时起搏导线送至右室心尖部。稳定后与临
4、时起搏的脉冲发生器连接临时起搏植入方法l床旁紧急临时起搏治疗，适用于严重影响血流动力学的心动过缓和心动过速患者不宜搬动抢救中或抢救后外科术后 床旁临时起搏导线置入（1）l置入前准备连续心电监测或连接心电图，并描记心电图选择静脉路径：选择左锁骨下静脉或右颈内静脉常规消毒、铺巾、局部麻醉；严格无菌操作l穿刺血管穿刺血管，根据回流血液的颜色、压力、凝固等情况判定是否进入静脉系统送入“”型导丝，撤出穿刺针，沿导丝送入6或7鞘管，用无菌生理盐水冲洗动脉鞘床旁临时起搏导线置入（2）l漂浮球囊导管准备球囊充气：注射器向导管远端球囊打入10ml气体，观察球囊充气是否完好连接：使球囊恢复非冲气状态，将导管的尾端
5、按照正负极与临时起搏器相连临时起搏的设置：开启临时起搏器，选择起搏电压大于5v，起搏频率高于自身心率1020次/min床旁临时起搏导线置入（2）l漂浮电极导管置入持续起搏状态下，沿鞘管送入漂浮导管；估计球囊已经穿出鞘管后，向球囊充气10ml，轻轻向前推送导管心电监测或心电图记录出现心室起搏后，表明电极导管的顶端已跨过三尖瓣环，抽出球囊中的气体继续向前送入电极导管，如出现导联主波向下或向上的起搏图形，则继续前送导管45mm或导管有阻力感临时起搏参数测试l正确连接：将电极导管与临时起搏器连接注意正负极，不要接反l阈值测试起搏频率设置比自身心率高 1020bpm测试最小起搏电流，即为起 搏阈值测试感
6、知阈值起搏阈值l 能够稳定夺获心脏的最小的输出脉冲能够稳定夺获心脏的最小的输出脉冲3 mA2 mA1 mA临时起搏器参数设置l起搏频率心动过缓：频率支持心动过速：超速抑制l起搏输出阈值的3倍或以上l感知灵敏度感知阈值的1/2，一般为23mV起搏心电图心室起搏信号后可见心室除极心室起搏信号后可见心室除极注意事项l合适的静脉选择预计放置时间较长者，宜选择锁骨下静脉或右颈内静脉，便于患者下肢活动，避免静脉血栓形成l导线位置的确定：与永久性起搏一致，影像和阈值结合l注意合适的张力张力过小：易脱位张力过大：易产生膈肌刺激、偶有心肌穿孔l留置时间：一般1-2周，最长不超过1个月术后处理l若股静脉路径，患肢
7、尽量制动，平卧位或左侧斜位l持续心电监测起搏和感知功能l静脉抗生素预防感染l每日检查临时起搏器的电池状态、及时更换电池l临时起搏导线插入部分定期换药、并检查穿刺局部及患肢情况，以防止局部感染、出血及静脉血栓形成l必要时低分子肝素抗凝治疗注意事项l术中注意心影大小、搏动的强弱、心包有无积液l术后观察有无胸痛、腹痛，警惕心肌穿孔、心脏压塞等症状穿刺局部有无血肿和出血，患肢有无红、肿、热、痛并发症及处理l穿刺并发症：血胸、气胸、血气胸，穿刺部位出血l心律失常：室早、室速、室颤、心脏骤停l起搏阈值增高l导管移位l心肌穿孔l其他血栓、栓塞、感染等心肌穿孔（1）l原因导管质地较硬，导管头端过分顶压病人心脏大，心肌薄l临床表现：症状：患者心前区疼痛，膈肌刺激起搏心电图：起搏、感知不良或由LBBB变为RBBB体格检查：心前区可能闻及心包摩擦音其他：超声心动图可见心包积液，X线显示导管头端伸出心影之外心肌穿孔（2）l处理在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补术后并发症l失夺获近期阈值增高：提高输出电压导线移位：应在X线透视下重新调整导管位置感知不良AMI时，若出现起搏R波落在T波上（R-on-T现象），可诱发室速和室颤，故应避免此现象。无输出
