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1、脑血管疾病脑血管疾病定义定义脑血管疾病（脑血管疾病（cerebrovascular disease)是指在脑血是指在脑血 管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。病变类型病变类型缺血缺血出血出血压迫压迫脑血管疾病脑血管疾病脑的动脉系统脑的动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统(前循环前循环) 眼动脉眼动脉 脉络脉前动脉脉络脉前动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 支配大脑半球支配大脑半球前前3/5血液供应血液供应后循环系统后循环系统椎基底动脉系统 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑 脑血管病的危险因素和
2、病因脑血管病的危险因素和病因不可干预因素不可干预因素高龄高龄性别性别种族种族气候气候家族史家族史（二）病因及促发因素（二）病因及促发因素1、血管壁病变、血管壁病变 （1）高血压性脑细小动脉硬化；）高血压性脑细小动脉硬化； （2）脑动脉粥样硬化；）脑动脉粥样硬化； （3）血管先天性发育异常和遗传性疾病；）血管先天性发育异常和遗传性疾病； （4）各种感染和非感染性动、静脉炎；）各种感染和非感染性动、静脉炎； （5）中毒、代谢及全身性疾病）中毒、代谢及全身性疾病2、心脏病、心脏病3、其他、其他 Ann Intern Med. 2010;153:387-395.病因及促发因素病因及促发因素1、血流动力
3、学因素、血流动力学因素 （1）血压过高或过低；）血压过高或过低； （2）血容量改变；）血容量改变； （3）心脏病）心脏病2、血液成份异常、血液成份异常 （1）血粘度改变；）血粘度改变； （2）血小板数量或功能异常）血小板数量或功能异常 （3）凝血或纤溶系统功能障碍）凝血或纤溶系统功能障碍临床表现临床表现1.突然发作；缓慢进展突然发作；缓慢进展2、头痛头痛3、前循环：失语（优势半球）、前循环：失语（优势半球）、 三偏征：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常三偏征：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常4、后循环、后循环 头晕、复视、交叉瘫、四肢瘫头晕、复视、交叉瘫、四肢瘫 Vertebrobasilar system 1
4、.severe vertigo, nausea, vomiting, dysphagia, ipsilateral cerebellar ataxia2.diplopia, visual field loss, gaze palsies 3。bilateral paresthesias or paresis, and impaired consciousnessMeningeal Irritation Signa.nuchal rigidity b.Kernig sign c.Brudzinskis sign脑缺血的三种发病模式脑缺血的三种发病模式 血栓形成血栓形成 脑栓塞脑栓塞 系统灌注不足
5、系统灌注不足短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA) 脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，即尚发生脑梗死的一过性灶性脑功能障碍，即尚发生脑梗死的一过性缺血。每次发作出现的相应症状和体征一般缺血。每次发作出现的相应症状和体征一般持续数秒至数十分钟，持续数秒至数十分钟，24小时内完全恢复，小时内完全恢复，但可反复发作。但可反复发作。病机：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压病机：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压 血流动力学因素、血液成份改变血流动力学因素、血液成份改变FIGURE 1. Common
6、causes of ischemic stroke and transient ischemic attack. Optimal management requires proper diagnosis.a. episodes of a temporary reduction in perfusion to a focal region of the brain causing a short-lived disturbance of functionthe patient experiences a temporary focal neurological deficit such as s
7、lurred speech, aphasia, amaurosis fugax (monocular blindness), or weakness or paralysis of a limbonset is rapid; usually onset is less than 5 minutes.duration usually 2-15 minutes; can last up to 24 hours;symptoms (vary depending on the CNS anatomy involved); 1、sensation of swelling or numbness of t
8、he hand, arm, or one side of the face or tongue 2、loss of strength in an arm, hand or leg 3、difficulties in speaking or reading 发作间隙没有任何神经系统体征发作间隙没有任何神经系统体征辅助检查辅助检查 EEG、头颅头颅CT、MR无殊无殊 但弥散加权（但弥散加权（DW1）MR有时发现有时发现病灶病灶鉴别诊断癲痫：尤其是单纯部分发作，出现肢体抽动，视幻觉 -脑电图异常 -无血管硬化体征 -反复发作大于TIA治疗治疗1. 去除危险因素去除危险因素;2. 抗血小板聚集抗血小板
9、聚集 Aspirin 、PERSANTINE、 Ticlopidine (TICLID)3、抗凝抗凝 Warfarin,-INR adjusted to between 2.0-3.0 Heparin4、降脂稳定斑块、降脂稳定斑块他汀他汀6、钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：nimodipine、 flunarizine InflammationInflammationThrombosisThrombosis血小板活化参与了易损斑块的病理过程血小板活化参与了易损斑块的病理过程缺血性卒中的主要原因：动脉粥样硬化缺血性卒中的主要原因：动脉粥样硬化血管内皮损伤：始动环节LDL-C 沉积：必备条件炎症参与全
10、过程斑块是事件的病理基础Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/ /氧化氧化内皮功能失调内皮功能失调单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP脑卒中脑卒中外周动脉疾外周动脉疾病病CHD、MI、猝死猝死TCM 1 Surgical Interventions Carotid Endarterectomy(CEA)
11、2 Endovascular procedures Balloon Angioplasty Stent Placement脑梗塞(CEREBRAL ISCHEMIA)指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的坏死或脑软化。 脑血栓形成：动脉粥样硬化或动脉炎引起的血管 病变，脑梗中最常见 脑栓塞：各种栓子阻塞颅内血管，以心源性最常见 腔隙性脑梗塞病因与病理脑动脉疾患：动脉粥样硬化最常见，粥样斑块主要动脉粥样硬化最常见，粥样斑块主要位于颈内动脉起始部和虹吸部，大脑中位于颈内动脉起始部和虹吸部，大脑中A起始部。起始部。 少见：炎性动脉病、血栓性脉管炎少见：炎性动脉病、血栓性脉管炎 心脏疾病：房
12、颤、心梗、细菌性心内膜炎、二尖瓣、心梗、细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂脱垂 血流动力学改变：低血压、心脏骤停低血压、心脏骤停 血液流变学改变：脱水、高凝状态、血液疾病脱水、高凝状态、血液疾病 其他：空气栓塞、脂肪栓塞、寄生虫等栓子、药物空气栓塞、脂肪栓塞、寄生虫等栓子、药物 (三) 缺血半暗区 急性脑梗塞由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（Ischemic Penumbra,IP）组成, IP定义为：围绕梗死中心周围的缺血脑组织，电活动停止，但保持正常的离子平衡和结构完整，如适当增加rCBF,至少在急性阶段突触传递能完全恢复，即IP内缺血脑组织的功能是可以恢复的。Neurological sympt
13、oms: hemiplegia (paralysis of one side of the body) hemisensory deficit hemianopsia (blindness in 1/2 of the visual field) aphasia (if infarct is in the dominant hemisphere) Middle cerebral artery occlusionAnterior cerebral artery occlusionNeurological symptoms:1.weakness of the opposite leg with or
14、 without sensory involvement 2.apraxia (particularly of gait) 3.possible cognitive impairment Vetibrobasilar systemNeurological symptoms:1.severe vertigo, nausea, vomiting, dysphagia, ipsilateral cerebellar ataxia 2.decreased pain and temperature discrimination 3.diplopia, visual field loss, gaze pa
15、lsies 辅助检查头颅头颅CT 急性期脑梗塞急性期脑梗塞头颅头颅MRI 弥散加权弥散加权大脑中动脉M1闭塞DSA治疗对症治疗： 心电监护心电监护 控制血压、血糖控制血压、血糖 减轻脑水肿：甘露醇、速尿、白蛋白减轻脑水肿：甘露醇、速尿、白蛋白 预防感染预防感染 预防肺梗、深静脉血栓形成预防肺梗、深静脉血栓形成治疗超早期治疗 溶栓治疗 溶解血栓、迅速恢复梗塞区血流灌注 药物：尿激酶、选择性纤溶剂（rt-PA）适应证：发病4.5小时以内； 年龄小于80岁CT排除出血和未出现低密度灶无意识障碍；血压控制理想范围无出血性素质； 患者或家属同意注：尿激酶是6小时Recombinant Tissure P
16、lasminogen Activator (r-tPA) Protocolefficacy is influenced by the length of time between the onset of the stroke and the initiation of treatmentrapid diagnosis and immediate administration of tPA increases its efficacy and may limit the potential for hemorrhagic conversion of ischemic strokeIntra-a
17、rterial Thrombolysis early clot lysis and recanalization in about 50% of the patients with intra-arterial streptokinase and urokinaseintra-arterial r-pro UK 6 mg given within 6 hours of the stroke resulted in a 58% recanalization rate vs. 14% with placebomain concern is hemorrhagic transformation of
18、 the ischemic lesionrisk of bleeding may increase with concomitant heparinshould still be considered investigational until further data collected大脑中动脉M1闭塞支架后，大脑中动脉完全开通抗凝治疗 防止血栓的扩展和新血栓形成 低分子肝素、华法令 降纤治疗 降解血中纤维蛋白原,增强纤溶活性,抑制血栓形成 降纤酶东菱克栓酶 巴曲酶 降脂稳定斑块降脂稳定斑块-他汀他汀抗血小板聚集 阿斯匹林 溶栓抗凝时不用,以免增加出血风险 神经保护 打破缺血后损伤级联反应
19、 钙离子拮抗剂、自由基清除剂、亚低温治疗 银杏、三七等中药外科治疗 颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术开颅减压术一般治疗 维持呼吸道通畅及控制感染维持呼吸道通畅及控制感染 心电监护心电监护 减轻脑水肿 甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白康复治疗 迟早开始积极康复迟早开始积极康复卒中单元 脑出血(cerebral hemorrhage)以脑内动脉出血最多见，占脑血管病的10%-20%绝大多数发生于大脑半球及深部基底节最常见和最主要的原因-高血压脑动脉硬化 动脉透明变性、纤维素样坏死、微小动脉瘤 血压急剧升高 脑出血 各部脑出血共有表现1、多见
20、于50岁左右高血压患者；2、情绪激动、兴奋、用力排便等；3、发病急骤，一般无明显前驱症状，数分钟或数小时内；4、发病时常感剧烈头痛，伴有呕吐；5、呼吸不规则或呈潮式呼吸；6、若昏迷加深，脉搏快、体温升高、血压下降，表示病情危重，生命危险。壳核出血（内囊外侧型）出现三偏症状，头、眼向病灶侧凝视；若严重意识障碍，不易判断脑桥出血交叉性瘫痪：病变侧面瘫和对侧偏瘫。头和双眼同向凝视病变对侧；双侧瞳孔极度缩小，呈针尖状体温升高常见昏迷呼吸不规则或呼吸困难小脑出血多发生于一侧，以眩晕、头晕、头痛、呕吐、多发生于一侧，以眩晕、头晕、头痛、呕吐、行走不稳等共济失调表现为首现；行走不稳等共济失调表现为首现；早期
21、常无明显的瘫痪早期常无明显的瘫痪初期并无明显意识障碍，随病情加重出现不初期并无明显意识障碍，随病情加重出现不同程度意识障碍同程度意识障碍脑室出血一般均为脑实质内出血破入侧脑室或第三脑室，原发脉络丛血管破裂非常罕见。 内囊 侧脑室或第三脑室 基底节 临床表现： 出血量大时，突然意识加深，阵发性四肢强直，脑膜刺激征，高烧、呕吐、呼吸不规则，或呈潮式呼吸，眼球固定，四肢瘫，病理征阳性脑干 第四脑室小脑治疗治疗（一）一般治疗 1、静卧，避免搬动 2、加强护理，预防并发症 维持呼吸道通畅、防尿路感染、防褥疮3、营养、体液、电解质与酸碱平衡的维持（二）特殊治疗1、降低颅内压 甘露醇、速尿、白蛋白 2、调整
22、血压 血压控制在160-180/100-105mmHg 3、止血药物 一般认为无任何实际意义 4、防治感染 5、外科手术 手术指征手术指征: 1、小脑半球出血大于小脑半球出血大于15ml，蚓部血肿大蚓部血肿大于于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压或急性阻塞性脑积水征象脑干受压或急性阻塞性脑积水征象 2、脑室出血致梗塞性脑积水、脑室出血致梗塞性脑积水 3、脑叶或壳核中至大量出血（大于、脑叶或壳核中至大量出血（大于40-50ml） 4、渐出现颅内压升高伴脑干受压体征渐出现颅内压升高伴脑干受压体征 蛛网膜下腔出血（SAH）指由于脑血管破裂，大量血
23、液直接流入珠网膜下腔。因脑底部或脑表面的血管发生病变破裂，血液直接流入珠网膜下腔，称为原发性蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage occurs in approximately 26,000 North Americans per year. Most patients range in age from 20-70 years old; however, SAH occurs most frequently in those who are 50-60 years old. The initial hemorrhage is fatal in 20-30% of pa
24、tients and will ultimately be fatal in 50% of patients. SAH causes permanent neurological disability in 20-50% of survivors. Two-thirds of patients with successful aneurysm clipping never return to the same quality of life as before the SAH. Unlike other types of cerebrovascular diseases, the incide
25、nce of SAH has remained about the same for the last 20 years病因病因ruptured intracranial aneurysms (75-80%)arteriovenous malformation (AVM) (4-5%)Vasculitis、tumor、anticoagulants、coagulation disorders (ie. hemophilia) Moyamoya、no known cause (14-22%)、RISK FACTORS FOR SAH1. hypertension2. cigarette smoki
26、ng (3-10X greater risk than in nonsmokers)3. oral contraceptive use/estrogen use4. alcohol consumption (binge drinking)5. pregnancy and parturition/straining exercises6. drug abuse (cocaine)病理85%-90%颅内动脉瘤位于前循环颅内动脉瘤位于前循环动脉瘤好发于动脉瘤好发于Willis环，尤其是动脉分叉处：环，尤其是动脉分叉处： 颈内动脉及分叉部 大脑前动脉及前交通动脉 大脑中动脉及分支 椎基底动脉及分支临床
27、表现任何年龄均可发病，动脉瘤多见于3060岁之间；血管畸形多见于青少年典型表现：突发剧烈头痛theworstheadacheofmylife、呕吐。常见伴随症状有短暂意识障碍、项背部及下肢疼痛、畏光等。可有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癲癎发作等查体：脑膜刺激征，以颈强直最明显，眼底可见视网膜出血、视乳头水肿 COMPLICATIONS RebleedingHydrocephalusDelayed Cerebral Ischemia (secondary to vasospasm)upper gastrointestinal bleedingfebrile辅助检查1 颅脑颅脑C
28、T蛛网膜下腔出血。CT扫描示双侧脑室后角、纵裂、侧裂沟、鞍上池及脑沟呈高密度影。 其他检查其他检查CSF检查检查均匀血性脑脊液均匀血性脑脊液头颅头颅MRI和和CTA、MRA数字减影血管造影 基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤额叶后部脑动静脉畸形 治疗1 一般处理一般处理 绝对卧床绝对卧床46周周 保持安静、舒适和暗光保持安静、舒适和暗光 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累和劳累 烦燥不安烦燥不安-安定、鲁米那等止痛镇静药安定、鲁米那等止痛镇静药2、降颅压、降颅压 甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白3防治再出血：抗纤维蛋白溶解药抑制纤溶酶原形成 止血芳酸、6-氨基已酸 4 防止迟发性血管痉挛 尼莫地平或尼膜同 5脑脊液置换疗法 有争论6 手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等基底动脉尖端动脉瘤（栓前）基底动脉尖端动脉瘤（栓后）
