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1、1. 原原 发发 性性 肺肺 结结 核核原发型肺结核原发型肺结核 结核菌初次侵入人结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。包括原发综合征和体后发生的原发感染。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，是小儿肺结核的主要支气管淋巴结结核，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。 原发综合征：原发综合征： 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者 称为原发综合征。称为原发综合征。原发病灶及淋巴管炎多原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收。可自然吸收。 但淋巴结内的干酪样病变但淋巴结内的干酪样病变 不易吸收不易吸收。支气管淋巴结结核：支气管
2、淋巴结结核：以胸腔内肿大的淋巴结为主，以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶范围小或被纵隔影掩盖，而肺部原发病灶范围小或被纵隔影掩盖，X X线无法查出，或原发病灶已经吸收，线无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上为支气管淋巴结结核。为支气管淋巴结结核。病 理基本病理改变：渗出、增殖、坏死渗出性病变：渗出性病变：以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白 为主要成分。为主要成分。增殖性病变：增殖性病变：以结核结节和结核性肉芽肿为主。以结核结节和结核性肉芽肿为主。坏死性病变：坏死性病变：其特征性病变为干酪样病变，常出其
3、特征性病变为干酪样病变，常出 现于渗出性病变中。现于渗出性病变中。 小儿肺结核的病理转归小儿肺结核的病理转归 吸收好转： 病变完全吸收、钙化或硬结。 进展： 原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴 结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。 或全身粟粒性结核病。或全身粟粒性结核病。 恶化：恶化： 血行播散，导致急性粟粒性肺结核血行播散，导致急性粟粒性肺结核支气管淋巴结肿大， 造成肺不张 或阻塞性肺气肿。结核性胸膜炎结核性胸膜炎临床表现（1）多数患儿无明显症状；一般患儿常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、逐渐消瘦等结核中毒症状。（2）呼吸道症状常不明显，部分患儿可有
4、咳嗽、咯痰。（3）肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘； 压迫喉返神经时，可出现声音嘶哑。 症状：症状：（3 3）高度过敏状态的小儿，可出现结节性）高度过敏状态的小儿，可出现结节性（1 1）肺部检查无阳性体征，）肺部检查无阳性体征， 体 征：（2 2）全身淋巴结可轻度或中度肿大。）全身淋巴结可轻度或中度肿大。 红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等。红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等。（3）当肿大的淋巴结压迫了支气管时， 可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、 哮喘；压迫喉返神经时，可出现 声音嘶哑。诊 断一、病史应详细询问卡介苗接种史、结核接触史和应详细询问卡介苗接种史、结核接触史和
5、有关麻疹或百日咳等传染病既往史。有关麻疹或百日咳等传染病既往史。二、临床表现二、临床表现除上述症状体征外，应注意检查双上臂有除上述症状体征外，应注意检查双上臂有无卡痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结无卡痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑，活动性节性红斑，活动性结核的可能性大。结核的可能性大。三、结核菌素试验三、结核菌素试验 为简便实用的诊断方法，结核菌素试验呈强阳性或由阴转阳者，应做进一步检查。四、四、X X线检查线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一，是诊断小儿肺结核的重要方法之一，最好同时拍正、侧位胸片，侧位片有助最好同时拍正、侧位胸片，侧位片有助于发现肿大淋巴结或靠近肺门于发现肿大淋
6、巴结或靠近肺门 部位的原部位的原发灶。 五、纤维支气管镜检查五、纤维支气管镜检查 可检查结核病蔓延至支气管内造成的结可检查结核病蔓延至支气管内造成的结 核病变，可见到：核病变，可见到： 肿大淋巴结压迫支气管导致的管腔狭窄。肿大淋巴结压迫支气管导致的管腔狭窄。 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡。粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡。 可见突入支气管腔的肿块。可见突入支气管腔的肿块。 淋巴结穿孔形成的淋巴淋巴结穿孔形成的淋巴 结支气管瘘。结支气管瘘。治 疗一、无明显症状的原发性肺结核一、无明显症状的原发性肺结核选用标准疗法：服INH + RFP 和/或 EMP疗程912个月。二、活动性原发性肺结核二、活动
7、性原发性肺结核宜采用直接监督下短程疗法：强化阶段：INH + RFP + PZA 或 SM23个月。维持阶段：INH + RFP 或 EMP 4个月 5、无其它原因解释的血沉增快 判断小儿结核病活动性的参考指标判断小儿结核病活动性的参考指标 1、 结核菌素试验20mm2、3岁、尤其是1岁婴儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性3、有发热及其他结核中毒症状者4、胸部X线显示活动性原发肺结核改变者6、纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变结结 核核 性性 脑脑 膜膜 炎炎 是小儿结核病中最严重的一型； 一般多在原发结核感染后1年内发病； 多见于3岁的小儿（占60%）； 早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可
8、获痊愈； 诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高； 早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键；发发 病病 机机 制制 小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分。 由于小儿血脑屏障功能不完善，原发结核病病变形成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。 此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。病 理 脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。 1. 1.脑膜
9、脑膜 脓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。 2. 2.脑血管脑血管 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有结核瘤。 3. 3.脑实脑实质质 初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加； 后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，可致交通性脑积水。 粘稠炎性渗出物堵塞大脑导水管及第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积
10、水。 4. 4.脑积脑积水水 临床表现 结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。 （一）典型结脑的临床表现可分为三期性性情情改改变变:在原有结核病基础上，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒、好哭；结结核核感感染染中中毒毒症症状状: :食欲不振、消瘦，并有低热，年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 1. .前驱期（早期）前驱期（早期）约1 2周 脑膜剌激征及颅内压增高表现：脑膜剌激征及颅内压增高表现： 低热：低热：头痛加剧可呈持续性；头痛加剧可呈持续性； 呕吐：呕吐：呕吐频繁、常呈喷射状，呕吐频繁、常呈喷射状， 意识改变：意识改变：逐淅出现嗜睡、意识障碍
11、。逐淅出现嗜睡、意识障碍。 脑膜剌激征：脑膜剌激征：年长儿多表现典型，年长儿多表现典型， 婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射 消失、腱反射亢进，可有惊厥发作。消失、腱反射亢进，可有惊厥发作。 颅神经受累：颅神经受累：最常见为面神经瘫痪；最常见为面神经瘫痪； 2.2.脑膜剌激期（中期）脑膜剌激期（中期）约1 2周 3. 3.晚期（昏迷期）晚期（昏迷期） 意误障碍加重，反复惊厥，意误障碍加重，反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，神志进入半昏迷、昏迷状态，极度消瘦，舟状腹，极度消瘦，舟状腹，瞳孔散大，对光反射消失、瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整，潮式呼
12、吸、呼吸暂停。呼吸节律不整，潮式呼吸、呼吸暂停。约1 3周 其其特特点点是是浆浆液液渗渗出出物物只只限限于于颅颅底底，脑脑膜膜剌剌激激征征及及脑脑神神经经障障碍碍不不明明显显，脑脑脊脊液液改改变变轻轻微微。此此型型属早期病例。属早期病例。根据病理变化、病情轻重和临床表现，结核根据病理变化、病情轻重和临床表现，结核性脑膜炎可以分为以下性脑膜炎可以分为以下 4 4 型：型：1.浆液型 炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变，多属疾病中期。2.脑底脑膜炎型3
13、炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。脑血管变化明显。可引起局灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。3.脑膜脑炎型 炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。44.（脊髓型）诊 断 小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者, 无一例死亡，中期诊治者24%死亡，晚期诊治者则有40.6 72.4%死亡，因此，诊断、治疗的
14、及时合理与否，是影响本病予后的关键。 结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者一、病史 接触史。接触史。 卡介苗接种史，约卡介苗接种史，约92%92%的患儿未接种过卡介苗。的患儿未接种过卡介苗。 既往结核病史，尤其在既往结核病史，尤其在1 1年内发现结核又未治疗年内发现结核又未治疗者，对诊断有帮助。者，对诊断有帮助。 近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等常为结近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等常为结 核病恶化的诱因。核病恶化的诱因。二、临床表现 凡凡小小儿儿出出现现不不明明显显原原因因的的呕呕吐吐、性性情情改改变变、头头痛痛、便便秘秘、嗜嗜睡睡或或烦烦躁躁
15、不不安安交交替替，续续发发热热经经一一般般抗抗感染无效者，应考虑本病的可能性。感染无效者，应考虑本病的可能性。三、脑脊液检查（1 1）常规检查）常规检查 压力压力 ，外观无色透明或毛玻璃样，外观无色透明或毛玻璃样，静置静置2424小时有蜘蛛网膜形成。小时有蜘蛛网膜形成。涂片作抗酸染色，结核菌检出率高。涂片作抗酸染色，结核菌检出率高。 三、脑脊液检查三、脑脊液检查（1 1）常规检查）常规检查细胞数一般为细胞数一般为50 50 50010500106 6/L/L，急性进展期或，急性进展期或糖糖 与氯与氯 化物同时降低为化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变结核性脑膜炎的典型改变。氯化物含量常减低。氯
16、化物含量常减低。糖定量减少，常在糖定量减少，常在mmolmmolL L以下。以下。蛋白定量增加，多在蛋白定量增加，多在g gL L以上。以上。 结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1000106L，细胞分类以淋巴细胞为主，可占7080。 (2) (2) 其它检查其它检查1、结核菌抗原的检测用ELISA法敏感、快速的检测脑脊液结核抗原。2、抗结核抗体的检测用ELISA法检测脑脊液PPD-IgM 和 PPD-IgGPPD-IgM于病后24周开始出现，2周达高峰，8周基本降至正常，可为早期诊断的依据之一。3、结核菌培养是诊断结脑的可靠依据。是诊断结脑的可靠依据。4 4、聚合酶链反应（、聚合酶链反应（P
17、CRPCR） 能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确检测。四、X线检查 约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核改变；其中90%为活动性病变，呈粟粒型结核占48%。胸片有血行播散性结核病对确诊结脑有意义。五、脑CT和MRI可显示脑部病变（脑积水、脑室扩大、钙化）六、结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但约50%患儿可呈阴性反应。鉴别诊断一、化脓性脑膜炎 结脑如急性起病易被误诊为化脑，而治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数不高时，也易被误诊。 化脑脑脊液外观浑浊，呈脓性，细胞数多1000 106/L，涂片或培养可找到致病菌。二、病毒性脑膜炎 起病急，脑脊液无色透明，白细胞数50200 106/L，以淋巴细胞为主，
18、蛋白、糖、氯化物一般正常。 三、隐球菌脑膜炎 起病缓慢，病程长，多有长期应用抗生起病缓慢，病程长，多有长期应用抗生素和免疫抑制剂史。颅高压明显，与脑膜炎的其它素和免疫抑制剂史。颅高压明显，与脑膜炎的其它表现不平行。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖明显降低，表现不平行。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖明显降低，脑脊液墨汁染色可找到厚荚膜圆形的菌体。脑脊液墨汁染色可找到厚荚膜圆形的菌体。 四、脑肿瘤四、脑肿瘤 髓母细胞瘤可发生颅神经障碍、脑膜刺激髓母细胞瘤可发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。但一般无发热，脑脊液改变轻微，征及脑脊液改变。但一般无发热，脑脊液改变轻微，结核菌素试验阴性，脑部结核菌素试验阴性，脑
19、部CTCT和和MRIMRI有助于诊断。有助于诊断。治 疗关键关键 抗结核治疗，降低颅内压抗结核治疗，降低颅内压 。 一、抗结核治疗一、抗结核治疗强化治疗：强化治疗：联用联用INH + RFP + PZA INH + RFP + PZA 及及 SM SM巩固治疗：巩固治疗：继用继用 + RFP + RFP （或（或EMBEMB）疗程疗程3434个月个月总疗程总疗程1212个月。个月。二、降低颅内压二、降低颅内压1 1、脱水剂：、脱水剂：常用常用20%20%甘露醇甘露醇g/kg/g/kg/次次于于3030分钟快速静推分钟快速静推.46h.46h一次一次. .2 2、利尿剂：、利尿剂：一般于停用甘露
20、醇前一般于停用甘露醇前1212天加用天加用 乙酰唑胺，可减少脑脊液的产生，乙酰唑胺，可减少脑脊液的产生， 从而降低颅内压。从而降低颅内压。3 3、侧脑室穿刺引流：、侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效时。他降颅压措施无效时。4 4、腰穿减压和鞘内注药：、腰穿减压和鞘内注药：在一定的情况下在一定的情况下使用。使用。三、糖皮质激素三、糖皮质激素是有效的抗结核辅助疗法，早期应用效果好。是有效的抗结核辅助疗法，早期应用效果好。作用作用 抑制炎症渗出从而降低颅内压；抑制炎症渗出从而降低颅内压； 减轻中毒症状和脑膜刺激症状；减轻中毒症状和脑膜刺激症状； 有利于脑脊液循环，减少粘连，有利于脑脊液循环，减少粘连， 减轻或防止脑积水的发生减轻或防止脑积水的发生 。 常用强的松，常用强的松，12mg/kg/d12mg/kg/d，（，（45mg/d45mg/d）, , 1 1月后逐渐减量月后逐渐减量 , ,疗程疗程8 128 12周周. .
