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1、心力衰竭心力衰竭heart failure心力衰竭的定义心力衰竭的定义F心力衰竭心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和（或）射血分数受损引起的一组和（或）射血分数受损引起的一组综合征综合征F多数指多数指心肌收缩力下降心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流织血流灌注不足灌注不足，同时出现肺循环和（或）体，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，循环淤血，表现为表现为呼吸困呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿难和无力而致体力活动受限和水肿收缩性心力衰竭收缩性心力
2、衰竭( (systolic heart failure)F少数指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈少数指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血肺循环淤血舒张期心力衰竭舒张期心力衰竭（diastolic heart failure）心力衰竭的定义心力衰竭的定义F充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰）：心力衰竭时通常伴有竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血肺循环和（或）体循环的被动性充血F心功能不全心功能不全（cardiac dysfun
3、ction）：又称心功能障碍，）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念。伴有临床症状的心功能不全称是一个更广泛的概念。伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。包括心力衰竭及器械检查已有心脏收缩为心力衰竭。包括心力衰竭及器械检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害F缺血性心肌损害缺血性心肌损害F心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病F心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重F压力负荷压力负荷( (后负荷后负荷) )过重过重F容量负荷容量负荷
4、( (前负荷前负荷) )过重过重二、诱因二、诱因F感染感染F心律失常心律失常F血容量增加血容量增加F过度体力劳动过度体力劳动 或情绪激动或情绪激动F治疗不当治疗不当F原有心脏病加重或并发原有心脏病加重或并发 其他疾病其他疾病心力衰竭的病因心力衰竭的病因DCM Normal HCM心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理一、代偿机制一、代偿机制FFrank-Starling机制机制( (前负荷前负荷) )F心肌肥厚（后负荷）心肌肥厚（后负荷）F神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制二、心力衰竭时各种体液因子的改变二、心力衰竭时各种体液因子的改变三、心脏舒张功能不全三、心脏舒张功能不全四、心肌损害和心室
5、重构四、心肌损害和心室重构Frank-Starling机制机制心室扩张，舒张末压力增高心室扩张，舒张末压力增高心肌肥厚心肌肥厚F后负荷增高心肌肥厚：心肌细胞数不后负荷增高心肌肥厚：心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死亡亡神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制心肌细胞心肌细胞死亡死亡心肌细胞心肌细胞死亡死亡心力衰竭心力衰竭心排出量心排出量交感神经兴奋性增
6、强交感神经兴奋性增强肾素肾素-血管紧张素系统激血管紧张素系统激活活血管血管心脏心脏胞浆胞浆Ca2+心肌松弛心肌松弛性降低性降低心律失常心律失常猝死猝死变力效应变力效应心肌能量心肌能量消耗增加消耗增加后负荷后负荷心肌能量心肌能量消耗增加消耗增加血管收缩血管收缩+二、心力衰竭时各种体液因子的改变二、心力衰竭时各种体液因子的改变F心钠肽心钠肽（ANP）F脑钠肽（脑钠肽（BNP）F精氨酸加压素精氨酸加压素（AVP）F内皮素（内皮素（Endothelin）三、心脏舒张功能不全的机制三、心脏舒张功能不全的机制1 1、主动舒张功能障碍：、主动舒张功能障碍： Ca2+Ca2+被肌浆网摄被肌浆网摄取及泵出胞外为
7、耗能过程取及泵出胞外为耗能过程2 2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍、心室肌的顺应性减退及充盈障碍四、心肌损害和心室重构四、心肌损害和心室重构F原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化各种代偿性变化F在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构（变化，即心室重构（ventricular remodeling）心力衰竭的类型心力衰竭的类型F左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰
8、F急性和慢性心衰急性和慢性心衰F收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰F心功能分级心功能分级F左心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征心力衰竭，以肺循环淤血为特征F单纯单纯右心衰右心衰主要见于肺心病及某些先心主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现病，以体循环淤血为主要表现F左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为出现为全心衰全心衰左心衰左心衰/右心衰右心衰/全心衰全心衰F急性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短
9、时间内发生衰使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭竭F慢性心慢性心衰衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制扩大或肥厚及其他代偿机制F慢性心衰症状、体征稳定慢性心衰症状、体征稳定1 1个月以上称为个月以上称为稳定性心衰稳定性心衰急性急性/慢性心力衰竭慢性心力衰竭F收缩性心衰收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现（体循环淤血的表现（HF-REF，heart failure with reduced left vent
10、ricular ejection fraction）F舒张性心衰舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血（肺循环淤血（HF-PEF, heart failure with preserved left ventricular ejection fraction）收缩性收缩性/舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭的分期心力衰竭的分期FA A期：易患期心力衰竭高危但无器质性心脏病或期：易患期心力衰竭高危但无器质性心脏病或心力衰竭症状心力衰竭症状FB
11、 B期：无症状期器质性心脏病但没有心力衰竭症期：无症状期器质性心脏病但没有心力衰竭症状状FC C期：有症状期器质性心脏病并且既往或目前有期：有症状期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状心力衰竭症状FD D期：难治期需要特殊干预治疗的难治性心力衰期：难治期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭竭心功能分级方案心功能分级方案NYHANYHA心功能分级心功能分级(1928,(1928,根据患者自觉活动能力分级根据患者自觉活动能力分级) )F级：活动量不受限制级：活动量不受限制F级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限F级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限F级：不能从事体力活动级：不能从事体力活动第
12、一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 流行病学流行病学 AHA2005AHA2005年报告：年报告：F全美有全美有500500万心衰患者万心衰患者F50-6050-60岁人中心衰患者为岁人中心衰患者为1%1%F8080岁以上心衰发生率岁以上心衰发生率10%10%F心衰年增长数为心衰年增长数为5555万万F年死亡数年死亡数3030万万基础心脏病：基础心脏病：F冠心病冠心病F高血压高血压F心瓣膜病心瓣膜病临床表现（临床表现（1）一、左心衰竭一、左心衰竭F以肺淤血及心排血量降低表现为主以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状症状 1 1、程度不同的呼吸困难、程度不同的呼吸困难F劳力性呼吸困难劳力性呼吸困
13、难最早出现最早出现F端坐呼吸端坐呼吸F夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难发生机制发生机制: :血液重血液重新分配新分配/ /迷走神经张力增加迷走神经张力增加/ /横膈高位横膈高位F急性肺水肿急性肺水肿临床表现（临床表现（2）2 2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3 3、乏力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌4 4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状体征1 1、肺部湿性啰音、肺部湿性啰音随体位变动随体位变动2 2、心脏体征、心脏体征( (心脏扩大、奔马律心脏扩大、奔马律) )临床表现（临床表现（3）二、右心衰竭二、右心衰竭F以体循环淤血表现为主以体循环淤血表现为主 症状症状
14、 1 1、消化道症状、消化道症状2 2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难鉴别鉴别 体征体征 1 1、水肿、水肿2 2、颈静脉征、颈静脉征3 3、肝大、肝大4 4、心脏体征、心脏体征临床表现（临床表现（4）F三、全心衰竭三、全心衰竭F右心衰继发于左心衰而形成的全心衰右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻F扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重，左心衰的表现主要为肺淤血征不严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征心排血量减少的相关症状和体征 实验室检查实验室检查(1)X X线检查
15、线检查F心脏大小及外形心脏大小及外形实验室检查实验室检查(1)F肺淤血肺淤血实验室检查实验室检查(2)超声心动图超声心动图1 1、心腔大小、瓣膜结构与功能、心腔大小、瓣膜结构与功能2 2、估计心功能、估计心功能F收缩功能：射血分数（收缩功能：射血分数（EFEF值）值）F舒张功能舒张功能 E E峰：舒张早期心室充盈速度最大值峰：舒张早期心室充盈速度最大值 A A峰：舒张晚期心室充盈最大值峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常人正常人E/AE/A值值1.21.2，舒张功能不全，舒张功能不全E/AE/A值值1.220max20 极重度心功能损害极重度心功能损害VOVO2 2max: 10max: 14 m
16、l/min.kg14 ml/min.kg实验室检查实验室检查(5)有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查F心脏指数心脏指数(CI) 2.5L/min.m(CI) 2.5L/min.m2 2F肺小动脉楔压肺小动脉楔压(PCWP) 12 mmHg(PCWP) 1；X-ray示肺间质病变治疗原则治疗原则F去除心力衰竭发生发展的始动机制去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治原发病的防治F稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构F缓解心室功能异常缓
17、解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量减轻心脏负荷，增加心排血量F交待病情和预后，强调猝死的不可预测性交待病情和预后，强调猝死的不可预测性F指导患者自测体重，监测液体潴留情况（指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3 3天内体重意外增加天内体重意外增加2 2公斤以上）公斤以上）F强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等剂量，副作用，中毒表现等F指导患者进行生活方式的调整，危险因素指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等和心脏病的预防等一般治疗卫生宣教F盐：中度限盐盐：中度限盐(2-4g/d)(2-4g/d)，严重心衰，严
18、重心衰，2g/d130mmol/L130mmol/L，进咸食，进咸食血钠血钠130mmol/L130mmol/L，1010氯化钠氯化钠50ml/iv 50ml/iv 泵入泵入5ml/h5ml/h低钠血症低钠血症 F全部收缩性心力衰竭患者，包全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该括无症状性心力衰竭，都应该使用使用ACEIACEI，除非有禁忌症或不，除非有禁忌症或不能耐受能耐受ACEI应用指征应用指征F无液体潴留时作为初始治疗，有液体无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上选用潴留，在使用利尿剂的基础上选用F应从小剂量开始，每隔应从小剂量开始，每隔3-73-7天剂量
19、加倍，天剂量加倍，逐渐增加到大型临床研究证明有效的逐渐增加到大型临床研究证明有效的剂量（依那普利剂量（依那普利20mg/d20mg/d，卡托普利，卡托普利 100mg/d 100mg/d 雷米普利雷米普利 10mg/d 10mg/d 群多普利群多普利 4mg/d4mg/d），并长期坚持服用），并长期坚持服用ACEI 应用的注意事项应用的注意事项F应监测肾功能和血钾应监测肾功能和血钾1.1.用药之前，每次加量用药之前，每次加量1 12 2周后及每周后及每3 36 6个月个月2.2.增加其它可能影响肾功能的治疗，如增加其它可能影响肾功能的治疗，如ARBARB或或醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂3.3.对过
20、去或目前肾功能不全或电解质失衡的患对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患者应增加检测频率者应增加检测频率4.4.任何住院期间任何住院期间ACEI 应用的注意事项应用的注意事项F禁用：使用禁用：使用ACEIACEI后出现致命性不良反应后出现致命性不良反应的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。衰竭、妊娠和哺乳期等。F慎用：对收缩压慎用：对收缩压90mmhg3mg/dl3mg/dl、 双侧肾动脉狭窄、血钾双侧肾动脉狭窄、血钾增高增高5.5mmol/l5.5mmol/lF避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用阿司匹林的指
21、征，否则不必常规合用阿阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿司匹林司匹林ACEI 应用的注意事项应用的注意事项F所有慢性收缩性心力衰竭，病情所有慢性收缩性心力衰竭，病情稳定，没有液体潴留，且体重恒稳定，没有液体潴留，且体重恒定，近期内（至少四天）不需要定，近期内（至少四天）不需要静脉给予正性肌力药者，必须应静脉给予正性肌力药者，必须应用用 受体阻滞剂，除非有禁忌症受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受或不能耐受- -受体阻滞剂应用指征受体阻滞剂应用指征F支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病F心动过缓心动过缓( (心率心率6060次次/ /分分) )FIIII度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞( (除
22、非已安除非已安装起搏器装起搏器) )- -受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌征禁忌征F-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在比索洛尔、控释比索洛尔、控释/ /缓释琥珀酸美托洛缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种尔和卡维地洛中选择一种F起始治疗前病人体重恒定起始治疗前病人体重恒定( (干体重干体重),),利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量- -受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项 F-阻滞剂必须从极小剂量开始阻滞剂必须从极小剂量开始( (美托洛尔美托洛尔 12.5mg/12.5mg/日、比索洛尔日、比索洛尔 1.25mg/1.25mg/日、卡维日、卡维地洛地洛 3.12
23、5mg 3.125mg 一日二次），每一日二次），每2-42-4周剂量周剂量加倍，达最大耐受量后长期维持加倍，达最大耐受量后长期维持F最大耐受量：即达到最大耐受量：即达到受体有效阻滞的剂受体有效阻滞的剂量，以目标心率为准，至清晨静息心率量，以目标心率为准，至清晨静息心率55-6055-60次次/ /分；血压；心力衰竭症状分；血压；心力衰竭症状- -受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项 低血压低血压 特别是有特别是有 阻滞作用的制剂易于发生阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的一般在首剂或加量的24244848小时内发生小时内发生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其首先考虑停用硝酸盐制剂、钙
24、拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂它不必要的血管扩张剂 也可将也可将ACEACE抑制剂减量抑制剂减量 一般不将利尿剂减量一般不将利尿剂减量- -受体阻滞剂副作用的处理受体阻滞剂副作用的处理液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化F常在起始治疗常在起始治疗3 35 5天体重增加，如不处理天体重增加，如不处理1212周后周后, ,常致常致心衰恶化心衰恶化F每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调整整ACEACE抑制剂用量，以达到临床稳定抑制剂用量，以达到临床稳定F如病情恶化需静脉用药时，可将如病情恶化需静脉用药时，可将受体阻滞剂暂时减受体阻滞剂暂时减量或
25、停用，减量过程应缓慢，每量或停用，减量过程应缓慢，每2-42-4天减一次量，天减一次量，2 2周周内减完内减完F因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而不宜应用多巴酚丁胺等不宜应用多巴酚丁胺等受体激动剂受体激动剂 - -受体阻滞剂副作用的处理受体阻滞剂副作用的处理心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞 阻滞剂剂量大小成正比阻滞剂剂量大小成正比 如：心率如：心率5530ml/minCCr30ml/minF血钾血钾5.0mmol/l5.0mmol/lF大剂量
26、大剂量ACEIACEI或或ARBARB可增加高钾血症危险可增加高钾血症危险 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 F避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶抑抑制剂制剂F避免使用其他保钾利尿剂避免使用其他保钾利尿剂F一旦出现腹泻或其他原因的脱水，紧急评一旦出现腹泻或其他原因的脱水，紧急评估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂F若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 F药理作用药理作用1、正性肌力作用：、正性肌力作用： 抑
27、制心肌细胞膜上的抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶酶 强心甙强心甙 Na-Ca交换交换 钠泵钠泵 Nai Cai 心肌收缩力心肌收缩力2、电生理作用：、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统一般治疗剂量可抑制心脏传导系统 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性3、迷走神经兴奋作用、迷走神经兴奋作用洋地黄类药物洋地黄类药物 F洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择1、地高辛（、地高辛（digoxin）F口服口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，小时血浓度高峰，4-8小时获最小时获最大效应；大效应；85%肾脏排泄，肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半
28、衰胆道排泄，半衰期期1.6天，天，7天血浓度达到稳态天血浓度达到稳态F地高辛用法地高辛用法 0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（、毛花甙丙（cedilanid）西地兰）西地兰 静脉注射后静脉注射后10分钟起效，分钟起效，1-2小时达高峰小时达高峰 0.2-0.4mg稀释后静注稀释后静注3、毒毛花甙、毒毛花甙K 5分钟起效分钟起效洋地黄类药物洋地黄类药物F应用洋地黄的适应证应用洋地黄的适应证1、主要适应证是心力衰竭、主要适应证是心力衰竭F对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好F对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏对代谢异常而发生的高排血
29、量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等病，甲亢性心脏病等2、肺心病慎用、肺心病慎用F应用洋地黄的禁忌证应用洋地黄的禁忌证 WPW合并合并AF、单纯重度二狭窦律、舒张性心力衰竭、单纯重度二狭窦律、舒张性心力衰竭、肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、AVB、SSS、AMI后后24h内内洋地黄类药物洋地黄类药物F洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理1、影响洋地黄中毒的因素、影响洋地黄中毒的因素F安全窗很小安全窗很小F心肌缺血缺氧时中毒剂量更小心肌缺血缺氧时中毒剂量更小F低钠低钾低镁易引起中毒低钠低钾低镁易引起中毒F肾功能不全也是引起中毒的原因肾功能不全也是引起中毒的原因F心血管药物如胺碘酮、
30、异博定、心血管药物如胺碘酮、异博定、 阿司匹林等降低地高辛肾排泄率阿司匹林等降低地高辛肾排泄率 而致中毒而致中毒洋地黄类药物洋地黄类药物2、洋地黄中毒表现、洋地黄中毒表现F最重要的反应是各类心律失常：最重要的反应是各类心律失常： 心肌兴奋性过强：室早二联律（最常见）、非阵心肌兴奋性过强：室早二联律（最常见）、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动发交界性心动过速、房早、心房颤动 传导系统的阻滞：房室传导阻滞传导系统的阻滞：房室传导阻滞 特征性：快速房性心律失常伴传到阻滞特征性：快速房性心律失常伴传到阻滞F胃肠道反应：恶心、呕吐胃肠道反应：恶心、呕吐F中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠中枢神经的
31、症状：视力模糊、黄视、倦怠F洋地黄血药浓度（治疗剂量为洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml）洋地黄类药物洋地黄类药物3、洋地黄中毒的处理、洋地黄中毒的处理F立即停药立即停药F单发室早、第一度单发室早、第一度AVB停药后常自动消失停药后常自动消失F对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁 血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复律血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复律F对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mg iv洋地黄类药物洋地黄类药物1、肾上腺能受体兴奋剂、肾上腺能受体兴奋剂F多巴胺：较小剂量（多巴胺：
32、较小剂量（2 g/kg.min)增加心肌收缩力、增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显F多巴酚丁胺多巴酚丁胺:兴奋兴奋 1受体受体增加心肌收缩力、血管扩增加心肌收缩力、血管扩张不明显张不明显2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加内流增加，心肌收缩力增加F米力农（米力农（milrinone）：）：0.5 g/kg.min静脉滴注静脉滴注 在慢性心衰加重时短期静脉应用在慢性心衰加重时短期静脉应用非洋地黄类正性非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过
33、危险期肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物治疗小结治疗小结按分期：按分期：FA A期：控制危险因素期：控制危险因素FB B期：期：A A期期+ACEI+Beta-RB+ACEI+Beta-RBFC/DC/D期：按期：按NYHANYHA分级进行治疗分级进行治疗治疗小结治疗小结按按NYHA分级：分级：F级：控制危险因素；级：控制危险因素；ACEIACEIF级：级：ACEI;ACEI;利尿剂；利尿剂；Beta-RB;Beta-RB;地高辛？地高辛？F级：级：ACEI;ACEI;利尿剂；利尿剂；Beta-RB;Beta-RB;地高辛地高辛F级：级：ACEI;A
34、CEI;利尿剂；地高辛；醛固酮受利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；稳定后体拮抗剂；稳定后Beta-RBBeta-RB舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗1、 受体阻滞剂受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂3、ACE抑制剂抑制剂4、尽量维持窦性心律、尽量维持窦性心律5、对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂、对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂6、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药顽固性心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭的治疗F寻找和纠正潜在的原因寻找和纠正潜在的原因F调整心衰药物调整心衰药物FCRT治疗治疗F对不可逆心衰患者：心脏移植对不可逆心衰患者：心脏移植第二节第二节 急性
35、心力衰竭急性心力衰竭F急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征官灌注不足和急性淤血综合征F急性左心衰急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征突然升高引起的急性肺淤血综合征病因和发病机理病因和发病机理F与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔断裂、室间隔穿孔F感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂感染性
36、心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂F高血压心脏病血压急剧升高高血压心脏病血压急剧升高F原有心脏病基础上快速性心律失常原有心脏病基础上快速性心律失常F液体过多过快液体过多过快 肺静脉压肺静脉压心脏收缩力突然心脏收缩力突然 心排血量心排血量左室瓣膜急性反流左室瓣膜急性反流 LVEDP急性肺水肿急性肺水肿二尖瓣狭窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的常见病因临床表现临床表现F症状：突发严重呼吸困难、症状：突发严重呼吸困难、R30-40R30-40次次/ /分、分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰
37、，神志模糊F体征：血压一度升高、血压降低、两肺体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律低、奔马律F肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克治疗治疗F病因和诱因治疗病因和诱因治疗F体位：患者取双腿下垂坐位体位：患者取双腿下垂坐位F吸氧：吸氧：50%50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧F吗啡：吗啡：5-10mg iv5-10mg ivF快速利尿：速尿快速利尿：速尿20-40mg iv20-40mg ivF血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠12.5-2512.5-25 g/min iv dripg/min iv drip 硝酸甘油硝酸甘油10 10 g/min iv dripg/min iv drip开始开始 酚妥拉明酚妥拉明0.1mg/min iv drip0.1mg/min iv drip开始开始F毛花甙丙毛花甙丙0.4mg ivF氨茶碱、地塞米松氨茶碱、地塞米松
