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1、老年女性冠心病特点解放军总医院心内科 董蔚步调一致？步调一致？ 2略有不同？略有不同？流行病学n n发达国家最常见死因，发病率及流行显著下降发达国家最常见死因，发病率及流行显著下降n n美国每年近美国每年近1 1百万的心血管死亡人数的一半以上为女性百万的心血管死亡人数的一半以上为女性流行病学n n2007 2007 年欧洲心脏年会发布的最新资料表明年欧洲心脏年会发布的最新资料表明, ,女性心血管女性心血管病死亡率显著高于男性：女性心血管病死亡率为病死亡率显著高于男性：女性心血管病死亡率为55% ,55% ,男男性为性为43% 43% n n慢性冠心病在老年女性中更加普遍慢性冠心病在老年女性中更
2、加普遍n n欧洲女性心血管病死亡率的增加主要与老年女性心肌梗欧洲女性心血管病死亡率的增加主要与老年女性心肌梗死的增加有关。死的增加有关。中 国n n女性心血管死亡占所有死亡的女性心血管死亡占所有死亡的40.83%40.83%n n大约是恶性肿瘤的大约是恶性肿瘤的2 2倍倍n n心血管疾病成为心血管疾病成为4040岁以上女性死亡的首因岁以上女性死亡的首因n n认识、诊断、治疗认识、诊断、治疗不当不当n n女性患者和临床医师女性患者和临床医师缺乏识别，积极措施少缺乏识别，积极措施少中 国国内对心血管病死亡的预测结果显示国内对心血管病死亡的预测结果显示 由于人口老龄化和危险因素水平的增加由于人口老龄
3、化和危险因素水平的增加, 2010 , 2010 年北京地区大约有年北京地区大约有9390 9390 人死于冠心病，男性人死于冠心病，男性5565 5565 人人, ,女性女性3825 3825 人人n n男性冠心病死亡增加男性冠心病死亡增加24. 2 %,24. 2 %,女性冠心病死亡增加女性冠心病死亡增加31. 0 % 31. 0 % n n男性冠心病死亡人数多于女性男性冠心病死亡人数多于女性, ,但女性冠心病死亡增但女性冠心病死亡增加明显高于男性加明显高于男性, ,即女性有明显的上升趋势。即女性有明显的上升趋势。绝经与冠心病n n平均绝经年龄51岁n n在50岁时, 发展为CVD的危险3
4、9% n nCVD和癌症是目前最主要的致死病因佛莱明翰关于女性心血管疾病佛莱明翰关于女性心血管疾病1010年危险度的评分年危险度的评分AHA/ACC2010 女性心血管疾病的危女性心血管疾病的危险险分分层层危危险险等等级级 标标准准高危（1个高危因素） 有临床表现的冠状动脉性心脏病 有临床表现的脑血管疾病 有临床表现的外周血管疾病 腹主动脉瘤 终末期或慢性肾脏疾病 糖尿病 10年心血管疾病的预测风险10%危险（1个主要危险因素） 吸烟 收缩压120mm Hg，舒张压80mm Hg 或治疗的高血压 总胆固醇200mg/dl, HDL-C50 mg/dl,或治疗的血脂异常 肥胖， 特别是向心性肥胖
5、 饮食不当 缺乏体育锻炼 过早患有心血管疾病的家族史（直系亲属 男性55岁 女 性65岁 代谢综合症 进展性亚临床性动脉粥样硬化（比如 冠状动脉钙化 颈动脉斑块 或 增厚的内膜) 踏车试验中较差的运动耐量或停止运动后心率恢复不正常 系统性自身免疫性胶原-血管性疾病 (比如红斑狼疮或类风 湿性关节炎)理想的心血管健康（包括以下项目） 总胆固醇200mg/dl,（未治疗） 血压120/80 mm Hg（未治疗） 空腹血糖100mg/dl,（未治疗） 体重指数25kg/ m2 戒烟 20岁成年人的体育锻炼 中等强度150分钟/周 剧烈强度75分钟/周，或综合健康饮食(预防高血 压 的饮食方式)不同年
6、龄组的女性冠心不同年龄组的女性冠心病症状表现不同病症状表现不同n围绝经期妇女, n主诉多, 恐惧心脏发生严重问题。n其中焦虑、抑郁占20% 。n冠状动脉造影检查未发现严重的血管狭窄。n70岁以上的老年妇女n患有代谢综合征或者并发糖尿病n症状、心电图不典型n冠状动脉造影显示多支狭窄病变,甚至失去了有效的治疗机会。辅助检查对女性冠心病的诊断价值辅助检查对女性冠心病的诊断价值负荷超声心动图及负荷心肌核素的敏感性及特异性好于平板运动试验急性冠脉综合症的男女差异（急性冠脉综合症的男女差异（ The GUARANTEE Registry）n入选2,948 例患者，1,160例(39%) 为女性13(Am
7、J Cardiol 1999;84:11451150)n平均年龄女性大平均年龄女性大n高血压更多高血压更多n糖尿病更多糖尿病更多n既往有心肌梗死、心力衰既往有心肌梗死、心力衰竭更多竭更多年龄及性别对急性心肌梗死院内死亡率的影响女性冠心病患者部分临床特征n较男性晚出现冠心病临床表现10-20年n核素或超声心动图可提高运动试验的诊断准确性n女性更易有不典型心肌梗死症状：呼吸困难，腹、颈及肩部疼痛。n女性较男性MI死亡率及再梗死率高15N.K. Wenger / Cardiovascular Research 53 (2002) 558 567女性冠心病患者治疗n抗血小板及抗凝治疗n他汀类药物的应用
8、n冠状动脉介入治疗n做好预防工作AHA/ACC2010 女性心血管疾病的危女性心血管疾病的危险险分分层层危危险险等等级级 标标准准高危（1个高危因素） 有临床表现的冠状动脉性心脏病 有临床表现的脑血管疾病 有临床表现的外周血管疾病 腹主动脉瘤 终末期或慢性肾脏疾病 糖尿病 10年心血管疾病的预测风险10%危险（1个主要危险因素） 吸烟 收缩压120mm Hg，舒张压80mm Hg 或治疗的高血压 总胆固醇200mg/dl, HDL-C50 mg/dl,或治疗的血脂异常 肥胖， 特别是向心性肥胖 饮食不当 缺乏体育锻炼 过早患有心血管疾病的家族史（直系亲属 男性55岁 女 性65岁 代谢综合症
9、进展性亚临床性动脉粥样硬化（比如 冠状动脉钙化 颈动脉斑块 或 增厚的内膜) 踏车试验中较差的运动耐量或停止运动后心率恢复不正常 系统性自身免疫性胶原-血管性疾病 (比如红斑狼疮或类风 湿性关节炎)理想的心血管健康（包括以下项目） 总胆固醇200mg/dl,（未治疗） 血压120/80 mm Hg（未治疗） 空腹血糖100mg/dl,（未治疗） 体重指数25kg/ m2 戒烟 20岁成年人的体育锻炼 中等强度150分钟/周 剧烈强度75分钟/周，或综合健康饮食(预防高血 压 的饮食方式)指南对于阿司匹林一级预防的建议18阿司匹林阿司匹林低危低危根据目前的临床试验的结果，不推荐在低危女性根据目前
10、的临床试验的结果，不推荐在低危女性常规应用阿司匹林（常规应用阿司匹林（III,B）抗血小板药物在急性冠脉综合症中的应用-不稳定性心绞痛治疗的男女差异（ The GUARANTEE Registry）19(Am J Cardiol 1999;84:11451150)n用药情况：抗栓及抗凝药物的应用男性与女性之间存在较大差别氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性20共计共计5个随机对照试验，个随机对照试验，79613例患者，其中女性例患者，其中女性23522例，占例，占30%（20%-39%）。）。(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)氯吡格雷在女性及男性应用中
11、的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性21(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性22(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)女性较男性基线情况差异女性较男性基线情况差异：年龄大，危险因素多，接受：年龄大，危险因素多，接受CABG及及PCI少，联合应用阿司匹林少少，联合应用阿司匹林少氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性23(J Am Coll Cardiol 2009;54:1
12、93545)主要心血管事件主要心血管事件：男性：男性OR下降下降16%，有统计学差异，女性仅下降，有统计学差异，女性仅下降7%，但男性与女性之间差异无统计学意义（，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.092）氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性24(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)全因死亡全因死亡：男性：男性OR下降下降9%，有统计学差异，女性仅下降，有统计学差异，女性仅下降1%，但，但男性与女性之间差异无统计学意义（男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.158）氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及
13、安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性25(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)心肌梗死心肌梗死：男性：男性OR下降下降17%，有统计学差异，女性下降，有统计学差异，女性下降19%，都，都具有统计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（具有统计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.733）氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性26(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)大出血风险大出血风险：男性及女性应用氯吡格雷组都有显著升高，都具有统：男性及女性应用氯吡格雷组
14、都有显著升高，都具有统计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.243）氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性27(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)为了更好地评价获益与风险之为了更好地评价获益与风险之间的平衡，每个终点都列出了需间的平衡，每个终点都列出了需要治疗的病例数（要治疗的病例数（NNT）净临床终点（净临床终点（MI,中风，心血管中风，心血管死亡或大出血），尽管女性与男死亡或大出血），尽管女性与男性之间无显著性差异，但男性似性之间无显著性差异，但男性似
15、乎从氯吡格雷获益更多。随访乎从氯吡格雷获益更多。随访8.3个月，个月，1例获益需治疗男性例获益需治疗男性101例，女性例，女性435例例氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 -结结 论论28(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545)低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素29lExTRACT-TIMI 25，国际多中心、随机双盲对照试验l入选20479例STEMI患者，女性4783例（23%），男性15696例（77%）l拟行溶栓治疗，随机1:1分入依诺肝素组及UFHSTEMI 6 小小时符合溶栓指征符合溶栓指征由医
16、生根据情况由医生根据情况选择溶栓溶栓药物物 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素普通肝素 60 U/kg 负荷荷剂量量 ， 12 U/kg/h 维持持48 小小时以上以上 依依诺肝素肝素 75岁 : 30 mg IV 负荷荷剂量量 皮下皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多最多8天或用至出院天或用至出院) 75岁 : 无无负荷荷剂量量 皮下皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多最多8天或用至出院天或用至出院) 肌肌酐清除率（清除率（CrCl ） 30: 1.0 mg/kg q 24 h双盲双模双盲双模拟期期30天随天随访 主要有效性主要有效性终点：死亡或非致命性心梗点：死
17、亡或非致命性心梗主要安全性主要安全性终点：点：TIMI严重出血事件重出血事件阿司匹林阿司匹林 (ASA)ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25 研究研究研究研究设计设计Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477. 低分子肝素与普通肝素33接受溶栓治疗接受溶栓治疗STEMI女性的优化抗栓治疗及结果女性的优化抗栓治疗及结果（ExTRACT-TIMI 25)低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25女性亚组女性亚组女性年龄大，女性年龄大，危险因素多，危险因素多，TIMI评分
18、高评分高女性女性KillipII级以级以上多，合并应用上多，合并应用阿司匹林及氯吡阿司匹林及氯吡格雷少，造影及格雷少，造影及再血管化治疗少再血管化治疗少35低分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25女性亚组按按TIMITIMI分组分组3030天死亡率女性在中高危组均高于男性，有统计学天死亡率女性在中高危组均高于男性，有统计学差异（差异（p0.001p80%的危险度降低1 体育活动 健康饮食 保持体重1. Stampfer et al., 2000健康的生活方式n n每天至少每天至少3030分钟中等强度体力活动分钟中等强度体力活动( (如，快走如，快走) )n n保持或达到健康的体重或体重指数保持或达到健康的体重或体重指数n n饮食饮食 低低饱和脂肪、胆固醇、游离脂肪酸、盐饱和脂肪、胆固醇、游离脂肪酸、盐 富含富含水果、蔬菜、全谷类、低脂或无脂奶水果、蔬菜、全谷类、低脂或无脂奶制品、豆类、鱼制品、豆类、鱼危险因素的可控性n n可控可控糖尿病，脂代谢紊乱，高血压；糖尿病，脂代谢紊乱，高血压； 吸烟，肥胖，静息生活方式和营养不良吸烟，肥胖，静息生活方式和营养不良n n不可控不可控家族史，心脏器质性疾病，高龄家族史，心脏器质性疾病，高龄51谢谢
