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1、危重病人快速评估及护理一、概 述贰急危重症：指突然发生可直接危及患者生命的病症。急救：指在发生威胁生命危象的现场，立即对患者采取合适的紧急救援。急救护理：要求护士能熟练掌握急救知识和技能，在紧急情况能及时、准确地实施心身整体救治和监护，这对提高抢救成功率和降低致残率、死亡率等将起到重要作用。2020/11/142二、危重病人的特点二、危重病人的特点1、病情变化突然、紧急，难辨多变；2、病情危重，随时有生命危险；3、抢救治疗措施较多，需立即实施 2020/11/143三、三、需要抢救的危重病人需要抢救的危重病人 1、生命体征不稳定；2、有生命危险或潜在生命危险3、必须立刻进行复苏；4、心跳呼吸骤
2、停；5、中毒 ；6、脏器功能衰竭(心衰、呼衰、肾衰、循环衰竭、肝衰)。 2020/11/144需要抢救的危重病人需要抢救的危重病人 各脏器功能发生异常各脏器功能发生异常1、中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外等）2、呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等）3、循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等）4、血液系统（DIC）5、消化系统（出血、胰腺炎）6、内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象）2020/11/1452 2四、常见危重症的快速识别与处理技四、常见危重症的快速识别与处理技巧：巧：1、早期识别是防止病情恶化的重点（没有突然的病情变化，只是在变化时你没发现）。2、呼气急促
3、是早期反映病情恶化的重要的、独立的，危险指标，涉及呼吸、循环、代谢等多方面。3、急危重症的医学专业特点是突发性、不可预测，病情难辨、多变，救命第一，先稳定病情再弄清病因，先“开枪”再“瞄准”。2020/11/146最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的急对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！症者，必须先开枪！再瞄准！即：判断即：判断-但暂不诊断；但暂不诊断； 对症对症-但暂不对因；但暂不对因； 救命救命-但暂不治病；但暂不治病；所谓先所谓先“救人救人”然后然后再治病再治病, ,而不遵循而不遵循“治病救治病救人人”的常规的常规 急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧 202
4、0/11/147五、病情判断思维程序与内涵五、病情判断思维程序与内涵： 濒死即有生命危险； 内涵从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔、生命体征等情况，并结合病人病情进行分析判断; 是致死性还是非致死性。 从重-轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急”当先，看、闻、问、摸、测、想同步到位。2020/11/148学习危急重症救护配合的重要性学习危急重症救护配合的重要性1 1、提高护士的综合救护技能、提高护士的综合救护技能2 2、提高护士对病情的综合判断能力、提高护士对病情的综合判断能力抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知道忙什么！2020/11/1493 3急危重症的抢救配合护士与护士的配合护士与医
5、护士与医生的配合生的配合2020/11/1410医护关系的误区美国模式：医生的嘴，护士的腿医生的嘴，护士的腿-医生指挥，护士听着医生指挥，护士听着文革模式文革模式：钱是我们一针一针打出来的钱是我们一针一针打出来的-我们在养着你们医生我们在养着你们医生在医改初期在医改初期：医生说，如果没医生收病人，护士就没搞；医生说，如果没医生收病人，护士就没搞； 现在呢？美国护士协会将医护合着定义为医生与护士之间一种可靠的合作过程（目标：建立“交流-协作-互补”型的医护关系）2020/11/1411壹壹我们需要建立什么样的人际关系？公平：分工不同、人格平等公平：分工不同、人格平等宽容：以责人之心责己，以恕己之
6、心恕人宽容：以责人之心责己，以恕己之心恕人双赢双赢 互利互利 可持续发展可持续发展和谐并不等于相同和谐并不等于相同树立团队精神树立团队精神2020/11/14124 4团队精神团队精神 技术互补、团结协作技术互补、团结协作分工、合作（分工、合作（CPRCPR、除颤、人工气道、机械通气、中心静脉、搬、除颤、人工气道、机械通气、中心静脉、搬运病人）运病人）抢救治疗措施在实施过程中的相互弥补抢救治疗措施在实施过程中的相互弥补 负有共同责任的统一目标和标准负有共同责任的统一目标和标准保证抢救工作的顺利、及时保证抢救工作的顺利、及时避免出现不必要的医患纠纷避免出现不必要的医患纠纷2020/11/1413
7、危重危重症救症救护配护配合的合的重要重要性性培养护士在抢救培养护士在抢救过程中的临床思过程中的临床思维模式维模式。提高护士对病人提高护士对病人的病情观察能力。的病情观察能力。增强救护者之间增强救护者之间配合的默契程度配合的默契程度提高护士抢救综提高护士抢救综合救护技能的应合救护技能的应用能力用能力加强护士在抢救加强护士在抢救过程中的心理素过程中的心理素质质打造高品质急打造高品质急救护理队伍救护理队伍2020/11/1414六、抢救工作的组织管理：1.1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组；立即指定抢救负责人，组成抢救小组；2 2、制定抢救治疗方案。、制定抢救治疗方案。3 3、制定抢救护理计划、制
8、定抢救护理计划4 4、做好查对工作和抢救记录、做好查对工作和抢救记录5 5、医护共同组织参加病例抢救讨论、医护共同组织参加病例抢救讨论6 6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7 7、抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁；、抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁；8 8、做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。、做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。2020/11/1415抢救的组织与配合明确分工：紧密配合，听从指挥组织分工： 指挥者：医生、（主任或高年资医生）、护士长（高年资护士） 执行者：责任护士 配合者：
9、低年资护士 分工合理、配合默契、动作迅速在进行抢救工作的同时也要安排好其他护士全面监管剩余病人 2020/11/1416抢救的组织与配合 护士要分工合作实施规范化、程序化护士要分工合作实施规范化、程序化的护理措施，缩短黄金抢救时间。的护理措施，缩短黄金抢救时间。 抢救团队共同完成抢救任务，彼此不抢救团队共同完成抢救任务，彼此不可缺少，彼此不可替代，彼此互相补充。可缺少，彼此不可替代，彼此互相补充。熟练操作流程熟练操作流程 思路一致、做法一致思路一致、做法一致麻醉师、医生、护士、护士长或责任组麻醉师、医生、护士、护士长或责任组长长 各司其责、各占其位各司其责、各占其位2020/11/1417七、
10、如何组成高效的抢救： 抢救工作的准备 各种抢救仪器设备及抢救药物呈完好备用状态。 抢救物品每班清点、检查、补充并记录。 急救药品备齐，急救设备、器材完好率达100%。 抢救技术熟练，掌握抢救流程。 每一次抢救处理完病人后，及时补充抢救药物及检查抢救用物 和设备的完整性。 最忌抢救时什么都喊护士长！2020/11/1418抢救工作的准备熟练掌握抢救流程。抢救病人时明确分工，形成抢救小组；对于所有新设备新仪器应及时学习和掌握；抢救工作的准备-用物的准备 抢救车 除颤仪 吸痰用物 呼吸囊 呼吸机每班检查，随时保持备用状态2020/11/1419八、抢救病人时对护士的要求练就过硬的各项护理操作技术如：
11、为昏迷患者插胃管、穿刺看不见的血管、CPR及实施效果的判断、做到眼尖、手脚快、有同情心、能独当一面。2020/11/1420抢救病人时对护士的要求1、了解病人的病情，知道现在工作区域发生了什么事情 。2、熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用。3、抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。4、发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。5、保证吸氧管路的通畅，建立静脉通路，保证用药及时准确，迅速、正确地执行医嘱，积极配合医生进行各种抢救操作，及时准确详细记录抢救全过程。2020/11/1421抢
12、救病人时对护士的要求 护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用气管插管、中心静脉置管等呼吸机、监护仪、心电图机、除颤仪、洗胃机、输液泵、注射泵、各种急救药物的配制2020/11/1422抢救护理记录 1、及时准确地记录第一手资料； 2、为医生提供写病程记录和抢救记录的信息及依据；3、及时、详细、准确记录生命体征的变化；4、要特别注意记录病人病情变化的时间、表现、对病人采取的急救措施、用药剂量、用法及时间（准确到分钟）。2020/11/1423抢救工作制度：参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量
13、生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等。危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班。2020/11/1424医护配合抢救工作制度：严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前后应口头向医生重复医嘱，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对无误后，医生补开抢救用药医嘱后方可弃之。2020/11/1425抢救通用规则“六步法”：急救通用规则（六步法）是：紧急评估有无危及生命的情况-迅速去除危及生命的情况-二次评估患者的危重和次紧急情况-快速处理危重和次紧急情况-仔细评估患者的其他异常情况
14、-处理这些非紧急的一般情况、完成医疗文书、补充完善检查、满足患者愿望并完成该急症医疗过程。2020/11/1426紧急评估、紧急处理 第一步 紧急评估：判断是否有危及生命的情况， 即有无气道梗阻、呼吸心跳停止、神志丧失、快速大出血。采用“ABBCS方法”快速评估，利用520秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况：A、气道是否通畅（Airway）B、是否有呼吸（Breathing）B、是否有体表可见大量出血（Blood）C、是否有脉搏（Circulation）S、神志是否清醒（Sensation） 气道阻塞（误吸和窒息是最常见原因）、心跳呼吸骤停、快速大量出血是危重患者死亡的常见原因，必须特别重
15、视。2020/11/1427第二步 立即解除危及生命的情况（如果有上述危及生命的紧急情况则迅速解除）： 包括立即开放气道、保持气道通畅、心肺复苏、立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）。具体流程、方法和技巧可以参考参照有关要求执行。紧急评估、紧急处理2020/11/1428第三步 次紧急评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况（初步判断是否有严重或者其他紧急的情况），包含了解病史、体格检查以及所有生命体征之再次评估。必要时在适当的时机进行关键性的X光片、实验室检查、超声、CT、诊断性腹腔灌洗术，或其他特殊检查。快速进行较为全面、快速、系统的病史了解和体格检查：为节约有限时间，通常可以采
16、用“CRASH PLAN”的顺序进行有目的、快速体格检查，目的是发现是否有严重或者其他紧急的情况。即优先检查危险大、几率高的位置和项目，对紧急情况下快速评估是有益的。C（Cardiac心脏），R（Respiratory呼吸），A（Abdomen腹部），S（Spinal头颅），P（Pelvis骨盆），L（Limbs四肢）,A（Arteries动脉），N（Nerves神经）。 进行必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查：但是严重急症和危重症抢救状态并非一定需要获得准确的诊断。次级评估与救治2020/11/1429 第四步 优先处理病人当前最为严重的或者其他紧急问题（紧急处理）（1）固定重要部位的骨折
17、、闭合胸腹部贯通性伤口：对于创伤者还需要密切注意避免二次伤害发生（利用器械进行颈部和脊柱固定）。（2）建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则可以考虑建立骨通道。（3）吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上。（4）抗休克。（5）纠正严重呼吸、循环、代谢内分泌紊乱。次级评估与救治2020/11/1430 第五步 主要的一般性处理（进一步评估、救治）（1）体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息。（2）进一步监测心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量。（3）生命征力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次
18、/分，呼吸12-25次/分。（4）保暖、维持正常体温，尤其是在现场和寒冷状态下更为重要。（5）对外伤患者处理广泛的软组织损伤。（6）如为感染性疾病，治疗严重的感染。（7）治疗其他的特殊急诊问题。其他临床问题与进一步评估、救治2020/11/1431（1）寻求完整、全面的资料（包括病史等）（2）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断（在有条件和必要性时）。（3）修正或者制定进一步的治疗、抢救方案。（4）正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家进行居家观察）。（5）完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况。（6）尽可能满足患者的愿望和要求。常见危重症的快速识别与处理
19、技巧最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症（1）体位：去枕平卧（如呼吸困难、心衰等采取端坐位）（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：就通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第六步、完善性和补充处理（解决上述问题之后的工作）2020/11/1432 病情观察 通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。生命八征:1.体温体温（）：正常值为3637。2.脉搏脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节律正常。3.呼吸呼吸（R）：正常1424次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4血压血压（BP)：平均动
20、脉压70mmHg（平均动脉压= 舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。5、神志神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果： 病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化； 神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍）6、瞳孔瞳孔（A）：正常直径25mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定心跳停止 瞳孔缩小有机磷农药中毒或毒品（吗啡）中毒 瞳孔一大一小脑疝形成7、尿量尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小时少于400ml称为少尿； 5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。8.皮肤黏膜皮肤黏膜（S）
21、：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。 随时随地观察病人；关键时刻，加强巡视。（换液时、晨晚间护理时、换药时、生活基础护理时、大量输液时、凌晨、病情不稳定等） 观察要有动态性、针对性。察言观色，世界上没有两片相同的叶子将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢记心中。（舒适度、饮食、大小便、马斯洛需要论）2020/11/14331、观察要点：（1）注意病情恶化或好转，并作出数量和性质的对比。（2）注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。（3）捕捉发病的
22、先兆。（4）对重点病人因时制宜。2、观察技巧（1）提高警觉性。（2）仔细推敲，提高判断和处理能力。（3）听声音、看体位、查呼吸。夜间观察技巧2020/11/1434涉及法律问题的伤病员1、涉及法律问题的伤病员，医护人员应积极救治，同时增强法制观念，提高警惕；2、主管护士应立即通知上级并报治安部门；3、病历书写全面真实，准确，并注意保管；4、开具诊断证明实事求是；5、服（中）毒者要留标本送毒物鉴定。财物要妥善保管；6、留观察期间要有家属或公安人员陪守。2020/11/1435沟通交流 ，护士家属医生病人 了解病情、安慰患者、作疾病相关告知反馈情况、确认医嘱、沟通信息了解病情、安慰家属、作治疗与护
23、理措施、住院制度等相关告知2020/11/1436患者与家属的心理压力源1、 病情严重程度2、 治疗的影响3、 社会文化因素的影响4、 医务人员的影响5 医院环境所致的影响2020/11/1437与危重病人或家属的沟通1、 尊重病人，充分理解病人或家属心情。2、 用合适的方法表达同情心。3、 有良好的沟通方式和技巧。(1) 态度诚恳、语言热情、行动积极、操作熟练，取得病人和家属信任。(2) 适当运动倾听、沉默、触摸等技巧。(3) 控制谈话时间，配合适当措施。(4) 把握谈话深度。(5) 适当转移注意力。4、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。2020/11/1438与医生交流1、 抢救时言简意赅，表达清楚。2、 抢救时口头医嘱要复述。3、 交流时要注意想到尊重4、 了解到的信息及时反馈给医生5、 对诊断和治疗有不同意见时注意方式和场合。 最反感的事：公众场合对他的不尊重2020/11/1439重视安全 尊重生命爱护生命 保护生命2020/11/1440谢谢！谢谢！2020/11/1441谢谢！
