死亡病例、群体不良事件的报告与处置

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1、 死亡病例、群体不良事件的报告与处置济宁药品不良反应中心F报告报告报告报告F调查调查 F事件跟踪事件跟踪F分析评价分析评价F调查报告调查报告1 1 死亡病例的报告与处置死亡病例的报告与处置 药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知死亡病药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知死亡病药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知死亡病药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知死亡病例须立即报告；例须立即报告；例须立即报告；例须立即报告； 有随访信息的，应当及时报告。有随访信息的，应当及时报告。有随访信息的，应当及时报告。有随访信息的，应当及时报告。1.1 1.1 报报 告告 药品生产企业应当对获知的死亡

2、病例进行调查，并在药品生产企业应当对获知的死亡病例进行调查，并在药品生产企业应当对获知的死亡病例进行调查，并在药品生产企业应当对获知的死亡病例进行调查，并在1515日内完成调查报告，报药品生产企业所在地的省级药品日内完成调查报告，报药品生产企业所在地的省级药品日内完成调查报告，报药品生产企业所在地的省级药品日内完成调查报告，报药品生产企业所在地的省级药品不良反应监测机构；不良反应监测机构；不良反应监测机构；不良反应监测机构； 市级、县级药品不良反应监测机构应当对死亡病例进市级、县级药品不良反应监测机构应当对死亡病例进市级、县级药品不良反应监测机构应当对死亡病例进市级、县级药品不良反应监测机构应

3、当对死亡病例进行调查，自收到报告之日起行调查，自收到报告之日起行调查，自收到报告之日起行调查，自收到报告之日起1515个工作日内完成调查报告，个工作日内完成调查报告，个工作日内完成调查报告，个工作日内完成调查报告，报同级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及上一级药报同级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及上一级药报同级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及上一级药报同级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及上一级药品不良反应监测机构。品不良反应监测机构。品不良反应监测机构。品不良反应监测机构。1.2 1.2 调调 查查1.2.1 1.2.1 对死亡病例调查的内容对死亡病例调查的内容 一般情况：姓名

4、、性别、年龄、体重、民族；既往疾病史、过敏史、一般情况：姓名、性别、年龄、体重、民族；既往疾病史、过敏史、一般情况：姓名、性别、年龄、体重、民族；既往疾病史、过敏史、一般情况：姓名、性别、年龄、体重、民族；既往疾病史、过敏史、药品不良反应史、家族疾病史、家族过敏史；原患疾病。药品不良反应史、家族疾病史、家族过敏史；原患疾病。药品不良反应史、家族疾病史、家族过敏史；原患疾病。药品不良反应史、家族疾病史、家族过敏史；原患疾病。 药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业、批号、药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业、批号、药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业

5、、批号、药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业、批号、用药时间、剂量、频次、有效期等；如果存在多种药品混合在同一输用药时间、剂量、频次、有效期等；如果存在多种药品混合在同一输用药时间、剂量、频次、有效期等；如果存在多种药品混合在同一输用药时间、剂量、频次、有效期等；如果存在多种药品混合在同一输液器内情况，应加以说明；如果静脉途径给药时，多组药品使用同一液器内情况，应加以说明；如果静脉途径给药时，多组药品使用同一液器内情况，应加以说明；如果静脉途径给药时，多组药品使用同一液器内情况，应加以说明；如果静脉途径给药时，多组药品使用同一输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，

6、了解配液输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，了解配液输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，了解配液输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，了解配液到使用时间间隔。到使用时间间隔。到使用时间间隔。到使用时间间隔。 器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。 不良事件情况：以时间为主线，记录不良反应不良事件情况：以时间为主线，记录不良反应不良事件情况：以时间为主线，记录不良反应不良事件情况：以时间为主

7、线，记录不良反应/ /事件发生时、动态过程事件发生时、动态过程事件发生时、动态过程事件发生时、动态过程中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。 1.2 1.2 调调 查查1.2.2 1.2.2 对医疗机构调查的内容对医疗机构调查的内容 医疗机构基本情况：名称、级别、床位数，医院级别包括：一医疗机构基本情况：名称、级别、床位数，医院级别包括：一医疗机构基本情况：名称、级别、床位数，医院级别包括：一医疗机构基本情况：名称、级别、床位数，医院级别包括

8、：一 三级、三级、三级、三级、乡镇卫生院（社区医院或同级）、村卫生所（室或同级）。乡镇卫生院（社区医院或同级）、村卫生所（室或同级）。乡镇卫生院（社区医院或同级）、村卫生所（室或同级）。乡镇卫生院（社区医院或同级）、村卫生所（室或同级）。 怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近3 3个月的购入及使用情况，个月的购入及使用情况，个月的购入及使用情况，个月的购入及使用情况，应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。应包含

9、生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。 储存条件、配液环境：应对药品的储存放置环节进行考察储存条件、配液环境：应对药品的储存放置环节进行考察储存条件、配液环境：应对药品的储存放置环节进行考察储存条件、配液环境：应对药品的储存放置环节进行考察: :存放环境药存放环境药存放环境药存放环境药品库房、药房、配液室等的湿度、温度、光照、消毒措施等；需冷藏品库房、药房、配液室等的湿度、温度、光照、消毒措施等；需冷藏品库房、药房、配液室等的湿度、温度、光照、消毒措施等；需冷藏品库房、药房、配液室等的湿度、温度、光照、消毒措施等；需冷藏保存的药品

10、应考察冷藏设备情况。保存的药品应考察冷藏设备情况。保存的药品应考察冷藏设备情况。保存的药品应考察冷藏设备情况。 类似不良事件情况：记录近类似不良事件情况：记录近类似不良事件情况：记录近类似不良事件情况：记录近1 1个月内是否存在其他患者发生与死亡病个月内是否存在其他患者发生与死亡病个月内是否存在其他患者发生与死亡病个月内是否存在其他患者发生与死亡病例类似不良反应例类似不良反应例类似不良反应例类似不良反应/ /事件。记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时事件。记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时事件。记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时事件。记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、

11、不良反应间、不良反应间、不良反应间、不良反应/ /事件名称及转归情况等。事件名称及转归情况等。事件名称及转归情况等。事件名称及转归情况等。 1.2 1.2 调调 查查 怀疑药品包装怀疑药品包装怀疑药品包装怀疑药品包装 说明书（原件）说明书（原件）说明书（原件）说明书（原件） 死亡病例原始病历（如转院包括转入医院病历）死亡病例原始病历（如转院包括转入医院病历）死亡病例原始病历（如转院包括转入医院病历）死亡病例原始病历（如转院包括转入医院病历） 专家会会议纪要专家会会议纪要专家会会议纪要专家会会议纪要 尸检报告、药品、器械检验报告等资料复印件尸检报告、药品、器械检验报告等资料复印件尸检报告、药品、

12、器械检验报告等资料复印件尸检报告、药品、器械检验报告等资料复印件1.3 1.3 事件跟踪事件跟踪 对死亡病例，事件发生地和药品生产企业所在地的省级药品对死亡病例，事件发生地和药品生产企业所在地的省级药品对死亡病例，事件发生地和药品生产企业所在地的省级药品对死亡病例，事件发生地和药品生产企业所在地的省级药品不良反应监测机构均应当及时根据调查报告进行分析、评价，不良反应监测机构均应当及时根据调查报告进行分析、评价，不良反应监测机构均应当及时根据调查报告进行分析、评价，不良反应监测机构均应当及时根据调查报告进行分析、评价，必要时进行现场调查，并将评价结果报省级药品监督管理部必要时进行现场调查，并将评

13、价结果报省级药品监督管理部必要时进行现场调查，并将评价结果报省级药品监督管理部必要时进行现场调查，并将评价结果报省级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及国家药品不良反应监测中心。门和卫生行政部门，以及国家药品不良反应监测中心。门和卫生行政部门，以及国家药品不良反应监测中心。门和卫生行政部门，以及国家药品不良反应监测中心。 国家药品不良反应监测中心应当及时对死亡病例进行分析、国家药品不良反应监测中心应当及时对死亡病例进行分析、国家药品不良反应监测中心应当及时对死亡病例进行分析、国家药品不良反应监测中心应当及时对死亡病例进行分析、评价，并将评价结果报国家食品药品监督管理局和卫生部评价，并将评价结果

14、报国家食品药品监督管理局和卫生部评价，并将评价结果报国家食品药品监督管理局和卫生部评价，并将评价结果报国家食品药品监督管理局和卫生部。1.4 1.4 分析评价分析评价 不不不不良良良良反反反反应应应应/ /事事事事件件件件的的的的原原原原因因因因（药药药药品品品品不不不不良良良良反反反反应应应应、药药药药品品品品质质质质量量量量问问问问题题题题、医医医医疗差错、偶合、心因性反应、其他原因等）疗差错、偶合、心因性反应、其他原因等）疗差错、偶合、心因性反应、其他原因等）疗差错、偶合、心因性反应、其他原因等） 死亡原因（药品因素、不恰当救治、原患疾病的发展等）死亡原因（药品因素、不恰当救治、原患疾病

15、的发展等）死亡原因（药品因素、不恰当救治、原患疾病的发展等）死亡原因（药品因素、不恰当救治、原患疾病的发展等）1.5 1.5 调查报告调查报告 & 群体不良事件的调查与处理是药品不良反应监测的群体不良事件的调查与处理是药品不良反应监测的群体不良事件的调查与处理是药品不良反应监测的群体不良事件的调查与处理是药品不良反应监测的重点内容，相关人员必须掌握如何应急处理药品群重点内容，相关人员必须掌握如何应急处理药品群重点内容，相关人员必须掌握如何应急处理药品群重点内容，相关人员必须掌握如何应急处理药品群体不良事件体不良事件体不良事件体不良事件 :F概念概念概念概念F处理措施处理措施 F案例分析案例分析

16、2 2 药品群体不良事件的报告与处置药品群体不良事件的报告与处置2.1 2.1 概念与分类概念与分类2.1.1 2.1.1 药品群体不良事件定义药品群体不良事件定义 药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧

17、急处置的事件。命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。 同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。型、同一规格的药品。型、同一规格的药品。型、同一规格的药品。2.2 2.2 处理措施处理措施 报告报告报告报告 核实上报核实上报核实上报核实上报 现场调查现场调查现场调查现场调查 采取措施采取措施采取措施采取措施 调查报

18、告调查报告调查报告调查报告 事件追踪事件追踪事件追踪事件追踪 药品生产企业、药品经营企业医疗卫生机构省省ADR中心中心国家国家ADR中心中心立即报告立即报告立即报告立即报告国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局 &卫生部卫生部立即报告立即报告省食品药品监督管理局省食品药品监督管理局省卫生管理部门省卫生管理部门立即报告立即报告立即报告立即报告Regulation for the Administration of Adverse Drug Reaction Report and monitoring2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.1 2.2.1 报告程序与时限报告程序与时限2.2

19、2.2 处理措施处理措施2.2.2 2.2.2 核实上报核实上报 市级、县级监测机构得到有关信息后，先核实，同时审市级、县级监测机构得到有关信息后，先核实，同时审核报告资料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补核报告资料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补充，填写充，填写药品群体不良事件基本信息表药品群体不良事件基本信息表并第一时间报告并第一时间报告省级别省级别ADRADR中心；中心； 药品生产、经营企业和医疗机构应当配合药品监督管理药品生产、经营企业和医疗机构应当配合药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反

20、应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。药品生产、经营企业药品生产、经营企业事情发生、发展、处理等相关情况；事情发生、发展、处理等相关情况；药品说明书（进口药品需提供国外说明书）；药品说明书（进口药品需提供国外说明书）；质量检验报告；质量检验报告；是否在监测期内；是否在监测期内；注册、再注册时间；注册、再注册时间；药品生产批件；药品生产批件；执行标准；执行标准；国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，包括文献报道；包括文献报道；填写填写药品不良反应药品不良反应/ /事件报

21、告表事件报告表；报告人及联系电话。报告人及联系电话。医疗机构医疗机构事件描述事件描述发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应事件主要表现、发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应事件主要表现、诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品；诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品；填写填写药品不良反应药品不良反应/事件报告表事件报告表；报告人及联系电话。报告人及联系电话。省级省级ADR监测中心监测中心初步确定事件性质是否属于初步确定事件性质是否属于ADR，即刻审核报告资料是否完，即刻审核报告资料是否完整，追踪补充整，追踪补充参与群体参与群体ADR的调查、分析、确认工作的调查、分析、确

22、认工作如为预防免疫药品，须注明是否为计划内免疫如为预防免疫药品，须注明是否为计划内免疫必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报国家及详细资料及时上报国家ADR监测中心监测中心按要求组织填写按要求组织填写药品群体不良事件基本信息表药品群体不良事件基本信息表、药品不药品不良反应良反应/事件报告表事件报告表，关联性评价，关联性评价按按办法办法时限要求向国家中心报告事件时限要求向国家中心报告事件密切关注事件后续发展，决定追踪观察的时限密切关注事件后续发展，决定追踪观察的时限2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.3

23、2.2.3 现场调查现场调查 市级、县级药品监督管理部门获知药品群体不良事件市级、县级药品监督管理部门获知药品群体不良事件后，立即与同级卫生行政部门联合组织开展现场调查，收后，立即与同级卫生行政部门联合组织开展现场调查，收集供分析、评价使用的相关资料；集供分析、评价使用的相关资料； 省级药品监督管理部门与同级卫生行政部门联合对市省级药品监督管理部门与同级卫生行政部门联合对市级、县级的调查进行督促、指导级、县级的调查进行督促、指导 ，对药品群体不良事件对药品群体不良事件进行分析、评价，对本行政区域内发生的影响较大的药品进行分析、评价，对本行政区域内发生的影响较大的药品群体不良事件，还应当组织现场

24、调查，评价和调查结果应群体不良事件，还应当组织现场调查，评价和调查结果应当及时报国家食品药品监督管理局和卫生部。当及时报国家食品药品监督管理局和卫生部。 2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.3 2.2.3 现场调查现场调查要求要求1.1.相关调查信息及分析要根据法规要求进行报告相关调查信息及分析要根据法规要求进行报告2.2.调查工作应本着科学及实事求是的原则调查工作应本着科学及实事求是的原则2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.3 2.2.3 现场调查现场调查-要点要点（1 1）患者）患者）患者）患者 既往病史（既往类似反应或其他变态反应史、过敏史）既往病史（既往类似反应或其他变态反应史

25、、过敏史）既往病史（既往类似反应或其他变态反应史、过敏史）既往病史（既往类似反应或其他变态反应史、过敏史） 类似反应的家族史类似反应的家族史类似反应的家族史类似反应的家族史 预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史（2 2）不良事件）不良事件）不良事件）不良事件 病史、临床描述、实验室结果和事件的临床诊断病史、临床描述、实验室结果和事件的临床诊断病史、临床描述、实验室结果和事件的临床诊断病史、临床描述、实验室结果和事件的临床诊断 是否为严重事件及例数：是否为严重事件及例数：是否为严重事件及例数：是否为严重事件及例数： 治疗及转归情况治疗及转归情况治疗及转归情况治疗及转归情况2.2 2.2 处理

26、措施处理措施2.2.3 2.2.3 现场调查现场调查-要点要点（3 3）可疑药品）可疑药品）可疑药品）可疑药品 通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等 现场获取药品包装盒及说明书现场获取药品包装盒及说明书现场获取药品包装盒及说明书现场获取药品包装盒及说明书 生物制品运输条件、目前储存条件生物制品运输条件、目前储存条件生物制品运输条件、目前储存条件生物制品运输条件、目前储存条件 生物制品送达基层接种单位前的储存、是否冷链运送生物制品送达基层接种单位前的

27、储存、是否冷链运送生物制品送达基层接种单位前的储存、是否冷链运送生物制品送达基层接种单位前的储存、是否冷链运送（4 4）其他人）其他人）其他人）其他人 使用可疑药品的其他人是否发病使用可疑药品的其他人是否发病使用可疑药品的其他人是否发病使用可疑药品的其他人是否发病 未使用可疑药品的其他人是否发病未使用可疑药品的其他人是否发病未使用可疑药品的其他人是否发病未使用可疑药品的其他人是否发病 是否存在其他共同的致病因素是否存在其他共同的致病因素是否存在其他共同的致病因素是否存在其他共同的致病因素 2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.3 2.2.3 现场调查现场调查-要点要点（5 5）评价医疗服务）

28、评价医疗服务）评价医疗服务）评价医疗服务 药品储存、分发和处理药品储存、分发和处理药品储存、分发和处理药品储存、分发和处理 稀释液储存和分发稀释液储存和分发稀释液储存和分发稀释液储存和分发 药品稀释（过程和保存时间）药品稀释（过程和保存时间）药品稀释（过程和保存时间）药品稀释（过程和保存时间） 注射器和针头的使用和消毒注射器和针头的使用和消毒注射器和针头的使用和消毒注射器和针头的使用和消毒 是否符合说明书的用法用量是否符合说明书的用法用量是否符合说明书的用法用量是否符合说明书的用法用量 冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起混淆冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起

29、混淆冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起混淆冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起混淆的类似容器）、哪些疫苗的类似容器）、哪些疫苗的类似容器）、哪些疫苗的类似容器）、哪些疫苗/ /稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子标签脱落标签脱落标签脱落标签脱落 接种操作接种操作接种操作接种操作( (稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器安全、已开稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器安全、已开稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器安全、已开稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器

30、安全、已开启安瓿处理启安瓿处理启安瓿处理启安瓿处理) ) 开启的安瓿是否受到污染开启的安瓿是否受到污染开启的安瓿是否受到污染开启的安瓿是否受到污染2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.4 2.2.4 事件分析事件分析建立病因假设并验证假设。通过回答以下问题有助于建立病因假设建立病因假设并验证假设。通过回答以下问题有助于建立病因假设建立病因假设并验证假设。通过回答以下问题有助于建立病因假设建立病因假设并验证假设。通过回答以下问题有助于建立病因假设: : 用药与不良事件的出现有无合理时间关系用药与不良事件的出现有无合理时间关系用药与不良事件的出现有无合理时间关系用药与不良事件的出现有无合理时间关

31、系 是否符合该药已知的不良反应类型是否符合该药已知的不良反应类型是否符合该药已知的不良反应类型是否符合该药已知的不良反应类型 发生率如何（常见发生率如何（常见发生率如何（常见发生率如何（常见/ /罕见罕见罕见罕见/ /无报道）无报道）无报道）无报道） 这种反应可用药品的特性解释吗这种反应可用药品的特性解释吗这种反应可用药品的特性解释吗这种反应可用药品的特性解释吗 停药或减量后，反应是否消失或减轻停药或减量后，反应是否消失或减轻停药或减量后，反应是否消失或减轻停药或减量后，反应是否消失或减轻 再次使用可疑药品后是否出现同样的反应再次使用可疑药品后是否出现同样的反应再次使用可疑药品后是否出现同样的

32、反应再次使用可疑药品后是否出现同样的反应 患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗 患者过去有类似症状吗患者过去有类似症状吗患者过去有类似症状吗患者过去有类似症状吗 患者有任何伴随或既往疾病吗患者有任何伴随或既往疾病吗患者有任何伴随或既往疾病吗患者有任何伴随或既往疾病吗 已知类似反应与其他疾病同时发生吗已知类似反应与其他疾病同时发生吗已知类似反应与其他疾病同时发生吗已知类似反应与其他疾病同时发生吗 有何其他起作用的因素吗有何其他起作用的因素吗有何其他起作用的因素吗有何其他起作用的因素吗以疫苗

33、群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 事故事故 疫苗质量问题或预防接种实施差错 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 是 否 否 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 所有病例是否接种同批疫苗 未种疫苗者是否发病 事故事故 疫苗质量问题或预防接种实施差错 偶合症偶合症 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 是 否 否 否 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 所有病例是否接种同批疫苗 是否为已知一般反应或异常

34、反应 反应率是否在允许范围 一般反应或一般反应或异常反应异常反应 事故事故 疫苗质量问题或预防接种实施差错 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程 是 否 否 否 否 群体性反应群体性反应 所有病例是否来自 同一机构 所有病例是否接种同批疫苗 是否为已知一般反应或异常反应 未种疫苗者是否发病 事故、偶事故、偶合症或不合症或不明原因明原因 偶合症偶合症 以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.5 2.2.5 采取措施采取措施FF停用怀疑药品停用怀疑药品停用怀疑药品停用怀疑药品FF抽取怀疑药品

35、送药检部门检验抽取怀疑药品送药检部门检验抽取怀疑药品送药检部门检验抽取怀疑药品送药检部门检验FF必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报省措施及详细资料及时上报省措施及详细资料及时上报省措施及详细资料及时上报省ADRADRADRADR监测中心监测中心监测中心监测中心 2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.6 2.2.6 调查报告调查报告FF基本情况基本情况基本情况基本情况FF使用药械情况使用药械情况使用药械情况使

36、用药械情况FF药品说明书情况药品说明书情况药品说明书情况药品说明书情况FF当地有关部门采取的措施当地有关部门采取的措施当地有关部门采取的措施当地有关部门采取的措施FF初步分析初步分析初步分析初步分析FF意见和建议意见和建议意见和建议意见和建议 2.2 2.2 处理措施处理措施2.2.6 2.2.6 事件追踪事件追踪FF已有病例的追踪已有病例的追踪已有病例的追踪已有病例的追踪FF是否还有新增的病例是否还有新增的病例是否还有新增的病例是否还有新增的病例FF跟踪质量检验结果跟踪质量检验结果跟踪质量检验结果跟踪质量检验结果FF跟踪风险范围、风险控制的情况。跟踪风险范围、风险控制的情况。跟踪风险范围、风

37、险控制的情况。跟踪风险范围、风险控制的情况。FF是否改变对群体事件的判断。是否改变对群体事件的判断。是否改变对群体事件的判断。是否改变对群体事件的判断。FF跟踪所得信息第一时间报告省或国家跟踪所得信息第一时间报告省或国家跟踪所得信息第一时间报告省或国家跟踪所得信息第一时间报告省或国家ADRADRADRADR中心。中心。中心。中心。2.3 2.3 甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件20072007年年7 7月月6 6日下午，我中心收到广西省药品不良反应监测日下午，我中心收到广西省药品不良反应监测中心报告的广西医科大学第一附属医院鞘内注射甲氨蝶呤、中心报告的广西医科大学第一附属医

38、院鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松、生理盐水后阿糖胞苷、地塞米松、生理盐水后1010名患儿出现软瘫的不名患儿出现软瘫的不良事件报告良事件报告随后收到广西中心报告的随后收到广西中心报告的“关于甲氨蝶呤出现多起不良事关于甲氨蝶呤出现多起不良事件的紧急报告件的紧急报告”不久，又获悉上海市使用同企业、同批号产品也出现类似不久，又获悉上海市使用同企业、同批号产品也出现类似不良事件不良事件2.3 2.3 甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件7 7月月7 7日，国家局暂停标示为上海医药（集团）有限公司华日，国家局暂停标示为上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批号为联制

39、药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批号为070403A070403A、070403B070403B，规格，规格5mg5mg）的销售和使用）的销售和使用2.3 2.3 甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件8 8月月2424日，国家中心通过日，国家中心通过“全国药品不良反应监测网全国药品不良反应监测网”收收到上海第二医科大学附属瑞金、曙光医院患者鞘注阿糖胞到上海第二医科大学附属瑞金、曙光医院患者鞘注阿糖胞苷（上海华联制药厂）等药品后出现下肢无力、尿潴留的苷（上海华联制药厂）等药品后出现下肢无力、尿潴留的不良事件的病例报告，不良事件临床表现与不良事件的病例报告，不良事件临床表现与“上海华联不

40、上海华联不良事件良事件”极为相似极为相似2.3 2.3 甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件8 8月月3131日，国家局和卫生部决定暂停上海医药（集团）有限日，国家局和卫生部决定暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷用于鞘内注射苷用于鞘内注射9 9月月2 2日国家局召开专题会议，全面启动突发事件一级响应日国家局召开专题会议，全面启动突发事件一级响应2.3 2.3 甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件20072007年年9 9月月5 5日，国家局和卫生部联合发出通知：暂停上

41、日，国家局和卫生部联合发出通知：暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂注射用甲氨蝶呤和海医药（集团）有限公司华联制药厂注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷（均为冻干粉针剂）的生产、销售注射用盐酸阿糖胞苷（均为冻干粉针剂）的生产、销售和使用和使用20072007年年9 9月月1414日，国家局公布调查结果：甲氨蝶呤、阿糖日，国家局公布调查结果：甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。品中混入了微量硫酸长春新碱有关。 2.3 2.3 甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件存在问题：一条生产线生产不同药品的混入现象存在问题：一条生产线生产不同药品的混入现象现场调查现场调查药品生产药品生产药品流通药品流通药品使用药品使用数据库检索数据库检索报告数据库报告数据库文献数据库文献数据库可能的成因分析可能的成因分析专家咨询会专家咨询会事件的判断及事件的判断及风险控制建议风险控制建议跟踪事态发展跟踪事态发展不断收集信息不断收集信息更改事件判断更改事件判断或风险控制建议或风险控制建议调查工作流程示意图调查工作流程示意图THANKS