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1、全科医疗的临床思维和诊疗模式（含临床诊断与处理）农垦红兴隆中心医院张德林1第一节第一节 全科医疗临床思维概述全科医疗临床思维概述2 全全科科医医学学的的临临床床思思维维应应体体现现的的基基本本特特征征是是：以以病病人人为为中中心心、以以问问题题为为导导向向的的临临床床思思维维；按按照照辩辩证证思思维维、逻逻辑辑思思维维、系系统统思思维维方方式式全全面面、综综合合、整整体体地地认认识识问问题题及及问问题题之之间间的的相相互互关关系系；运运用用流流行行病病学学和和询询证证医医学学的的科科学思维方法评价与决策临床问题。学思维方法评价与决策临床问题。3一、以病人为中心的全人照顾的思维定式一、以病人为中
2、心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）（第二章介绍了）二、全科医生的临床推理与判断二、全科医生的临床推理与判断 全全科科医医生生与与所所有有医医生生一一样样，最最基基本本的的任任务务就就是是识识别别并并处处理理病病人人的的疾疾患患。首首先先要要明明确确本次诊断的目的与性质。本次诊断的目的与性质。4（一）临床资料收集（一）临床资料收集 1、病病史史、查查体体和和实实验验室室检检查查在在诊诊断断中中的作用的作用 2、全全科科医医生生对对心心理理、社社会会资资料料的的采采集集：如如病病人人对对于于其其疾疾患患的的期期望望、对对疾疾患患的的感感受受以以及与该疾患相伴随的恐惧等。及与该疾患相伴随的恐惧
3、等。5（二）临床推理与判断（二）临床推理与判断1、临床推理的类型、临床推理的类型（1）模模型型辨辨认认：这这是是对对于于已已知知疾疾病病的的诊诊断断标标准准、图图像像或或模模型型相相符符合合的的病病人人问问题题的的即即刻刻辨辨认认。这这类类诊诊断断仅仅靠靠病病人人便可得出。便可得出。（2）穷穷尽尽推推理理或或归归纳纳法法：这这种种方方法法意意味味着着不不管管病病人人的的主主诉诉如如何何，医医生生都都需需要要极极其其详详细细地地全全面面询询问问病病史史并并进进行行完完整整的的查查体体以以及及常常规规实实验验室室检检查查，对对所所有有生生理理资资料料进进行行细细致致的的、一一成成不不变变的的系系统
4、统回回顾顾，然然后后收收集集所所有有的的阳阳性性发发现现，进行归纳推理，得出可能的诊断。进行归纳推理，得出可能的诊断。 6（3）假假设设演演绎绎法法：这这种种方方法法有有两两个个步步骤骤：第第一一步步，从从有有关关病病人人的的最最初初线线索索中中快快速速形形成成一一系系列列可可能能的的诊诊断断假假设设或或行行动动计计划划；第第二二步步，在在这这些些假假设设中中推推出出应应该该进进行行的的临临床床和和实实验验室室检检查查项项目目并并实实施施，根根据据检检查查结结果果对对系系列列假假设设逐逐一一进行排除，最后得出可能的诊断结果。进行排除，最后得出可能的诊断结果。（4）流流程程图图临临床床推推理理法
5、法：是是根根据据国国家家的的或或行行业业学学术术组组织织开开发发的的具具有有权权威威性性的的高高质质量量临临床床诊诊疗疗指指南南所所推推荐荐的的流流程程图图，一一步步一一步步在在流流程程图图路路线线的的各各个个环环节节的的分分支支点点处处利利用用尽尽可可能能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。客观的、准确的数据进行临床推理的方法。 72、临床诊断思维的基本程序与判断过程、临床诊断思维的基本程序与判断过程 （1） 病史的收集与分析病史的收集与分析 （2） 进行模型辨认并形成诊断进行模型辨认并形成诊断 （3）将将这这些些假假设设按按照照疾疾病病的的发发生生率率、严严重重程度和可治疗性排列优先顺序
6、程度和可治疗性排列优先顺序 （4） 继续向病人提问来检验假设继续向病人提问来检验假设 （5）根根据据病病史史与与问问诊诊所所获获得得的的信信息息有有针针对对性地查体或实验室检查性地查体或实验室检查 （6）进行诊断性处理来验证进行诊断性处理来验证 8三、临床处理目标与思维程序三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理目标（一）要明确临床处理目标 全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；）等待观察，利用时间作为诊疗手
7、段；（2）根治（治愈）性治疗；（）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（）预防性治疗；（6）对症治疗；）对症治疗；（7）支持性疗法；（）支持性疗法；（8）康复性治疗；（）康复性治疗；（9）转诊；）转诊；（10）临终关怀照顾）临终关怀照顾9 治疗的最终目标可包括以下六个方面：治疗的最终目标可包括以下六个方面： 1、治愈疾病治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。如杀死微生物、切除肿瘤等。 2、预预防防疾疾病病复复发发：如如急急性性风风湿湿热热恢恢复复期期用用抗抗生生素素预预防防复复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。发、
8、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3、限制结构或功能创伤的继续发展限制结构或功能创伤的继续发展。 4、预预防防并并发发症症的的发发生生：如如无无症症状状的的高高血血压压病病人人服服用用利利尿尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5、缓缓解解现现有有的的症症状状：如如使使用用激激素素、止止痛痛药药、抗抗抑抑郁郁药药、抗炎药等。抗炎药等。 6、让让病病人人舒舒适适而而有有尊尊严严地地死死亡亡：如如缓缓解解症症状状、减减轻轻痛痛苦苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。10（二）临床处理的基
9、本思维程序（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：一般分三个阶段：1、处处理理（治治疗疗）方方案案的的扩扩展展阶阶段段，要要考考虑虑尽可能全的各种备选方案；尽可能全的各种备选方案；2、不适合方案的排除阶段、不适合方案的排除阶段 ；3、最佳处理方案的认定阶段。、最佳处理方案的认定阶段。11 最佳处理方案必须是；最佳处理方案必须是；（）医医生生认认为为是是目目前前效效果果最最好好、代代价价最最小小、最适合病人的方案；最适合病人的方案；（）病病人人及及其其家家庭庭能能接接受受处处理理方方案案所所涉涉及及的的程序、条件和结果；程序、条件和结果；（）病人及其家庭有资源执行这一方案；（）病人及其家庭
10、有资源执行这一方案；12 （）医医生生、病病人人及及其其家家庭庭有有信信心心和和能能力力执执行这一方案；行这一方案； （）处处理理方方案案已已考考虑虑到到病病人人及及其其家家庭庭的的意意愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；愿、价值观，拥有的资源和主观能动性； （）处理方案维护了病人的最佳利益。（）处理方案维护了病人的最佳利益。13 第二节第二节 以问题为导向的诊疗模式以问题为导向的诊疗模式 全全科科医医疗疗所所指指的的临临床床问问题题不不仅仅仅仅指指疾疾病病，而而更更加加强强调调的的是是病病人人的的主主诉诉、常常见见症症状状、体体征征、诊诊断断性性试试验验检检查查结结果果，以以及及与与病病人人
11、的的疾疾病病和和健健康康有有关关的的心心理理、行行为为、社社会会、经经济济、文文化化等等方方面的问题。面的问题。14一、全科医疗常见临床问题一、全科医疗常见临床问题（一）常见症状（一）常见症状（二）常见疾病（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录（三）以问题为导向的健康档案记录 15二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3、常伴随大量的心理、社会问题、常伴随大量的心理、社会问题 4、急性，一过性或自限性疾病的
12、比例较高、急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5、慢性病患多、持续时间长，对健康影响大、慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6、社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样、社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样7、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8、问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的、问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9、社区健康问题与大医院的处理策略不同、社区健康问题与大医院的处理策略不同16第三节第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求全科医疗的诊疗流程和管理要求17一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题一、首先要识别或排除可能会威
13、胁病人生命的问题 （一）首先要识别或排除可能会威胁（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题病人生命的问题 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法、鉴别诊断方法18 （三）管理临床重要问题和不确定问题时（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求的有关要求 1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。自己又无法处理的病人要及时转诊。 2、对留下继续观察和治疗的病人、对留下继续观察和治疗的病人： （1
14、）让同事与病人均知道问题；）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果；）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情；）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。）注意观察病情变化。19症状类型及其相关症状功能性危险症状或病情是否紧急器质性急性慢性慢性急性具体的精神症状家庭或生活事件最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病临床症状的诊断鉴别分类图20 二、全科医疗的基本诊疗流程图病人临床表现病人临床表现评价或诊断性检查评价或诊断性检查是急重病人吗？是急重病人吗？开始治疗开始治疗需要进一步检查吗？需要进一步检查吗？恢复了吗？
15、恢复了吗？再评价再评价进一步处理进一步处理已康复已康复转诊给专科医生是是是是否否否否否否是是21 关于转诊关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了为了1 1）化验、辅助检查；）化验、辅助检查； 2 2）确诊；）确诊； 3 3）治疗；）治疗； 4 4）专科复诊、随访；）专科复诊、随访；5 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）；等）；6 6）病人的要求等。）病人的要求等。 应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。22第四节第四节 临床辩证思维
16、与逻辑思维临床辩证思维与逻辑思维23一、临床辩证思维一、临床辩证思维必须处理好以下辩证的临床关系：必须处理好以下辩证的临床关系：1 1、现象与本质、现象与本质 2 2、器质性与功能性、器质性与功能性3 3、疾病的一元与多元、疾病的一元与多元 4 4、常见于少见、常见于少见5 5、全身与局部、全身与局部 6 6、典型与非典型（个性与共性）、典型与非典型（个性与共性）7 7、良性与恶性、良性与恶性 8 8、主要矛盾与次要矛盾、主要矛盾与次要矛盾9 9、诊断的问号与句号、诊断的问号与句号 10 10、动与静、动与静1111、诊断与治疗、诊断与治疗 12 12、病人与疾病、病人与疾病24二、用系统方法
17、观察与解决临床实践问题二、用系统方法观察与解决临床实践问题 系统方法是指把研究对象作为系统来认识，通系统方法是指把研究对象作为系统来认识，通过对系统中整体与部分之间相互联系、相互作用的过对系统中整体与部分之间相互联系、相互作用的研究，辩证地把分析和综合结合起来，以达到从整研究，辩证地把分析和综合结合起来，以达到从整体上正确认识问题、合理地处理问题的方法。体上正确认识问题、合理地处理问题的方法。25三、逻辑推理三、逻辑推理（一）科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律（一）科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律1、选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须、选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首
18、先必须弄清楚其在什么条件下适用于什么范围的哪些病人。弄清楚其在什么条件下适用于什么范围的哪些病人。2、要求思维前后连贯，不能自相矛盾。、要求思维前后连贯，不能自相矛盾。3、要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策、要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能模棱两可。和执行方案不能模棱两可。（二）归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法（二）归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法 归纳是从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法；归纳是从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法；演绎是从一般到个别，从普遍到特殊的逻辑推理方法，两演绎是从一般到个别，从普遍到特殊的逻辑推理方法，两
19、者交替使用，互相补充。者交替使用，互相补充。26第五节第五节 运用临床流行病学思维方法运用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作指导临床诊疗工作27 在临床服务中，可采用临床流行病在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断、临床决策和评价临床治疗效果及诊断、临床决策和评价临床治疗效果及预后等。预后等。281、临床病因推断、临床病因推断病例病例组组 对对照照组组 合合计计 有暴露有暴露aba+b 未暴露未暴露 cdc+d 合合计计 a+c b+d Na/a+b c/c+d
20、 292、诊断性试验 金金标标准准诊诊断方法断方法合合计计 病例病例组组 非病例非病例组组 诊诊断性断性 试验试验阳性阳性（+）a（真阳性）（真阳性）b （假阳性）（假阳性）a+b 阴性（阴性（-）c（假阴性）（假阴性）d （真阴性）（真阴性）c+d 合合计计 a+c b+d N敏感性敏感性 = a/a+c 特异性特异性 = d/b+d阳性期望值阳性期望值 = a/a+b 阴性期望值阴性期望值 = d/c+d301）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）的概率就越小。2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即
21、阴性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的概率就越小。3）阳性期望值是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与人群的患病率和检测人数有关。4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验所出现的差异可产生于不同测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。 313、临床疗效判断、临床疗效判断有效有效无效无效 合合计计 试验组试验组 aba+b 对对照照组组cdc+d 合合计计 a+c b+d Na/a
22、+b c/c+d 32 全科医生在社区全科医疗中全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略的临床诊断与处理策略33全科医生在处理社区健康问题中的优势全科医生在处理社区健康问题中的优势1、有明显的地域优势、有明显的地域优势 2、有丰富的时间资源、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力、具备综合性的服务能力 6、能提供连续性的服务方式、能提供连续性的服务方式 7、有广泛的社会资源、有广泛的社会资源 34社区常见健康问题的诊断策略社区常见健康问题的诊断策略1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开
23、始、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间、利用时间 4、利用经验，进行模型辨认、利用经验，进行模型辨认 5、利用流行病学的方法来建立诊断假设、利用流行病学的方法来建立诊断假设 6、检验诊断假设的策略、检验诊断假设的策略 7、建立社区疾患模型、建立社区疾患模型 35全科医生要从多方面综合考虑和处理好：全科医生要从多方面综合考虑和处理好： 1、症状缓解与疾病治愈的关系；、症状缓解与疾病治愈的关系； 2、躯体症状与心理负担的关系；、躯体症状与心理负担的关系； 3、短时效应与长远效应的关系；、短时效应与长远效
24、应的关系； 4、治疗结果与经济承受力的关系；治疗结果与经济承受力的关系； 5、治疗方法与社区条件的关系；治疗方法与社区条件的关系； 6、病人需求与社会现状的关系。病人需求与社会现状的关系。 36解决社区常见健康问题的基本策略解决社区常见健康问题的基本策略1、确定治疗和服务的最终目标确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段利用时间作为治疗手段6、注意、注意慢性病患者的处理原则慢性病患者的处理原则
25、 7、注意、注意社区用药原则社区用药原则 37 慢性病患者的处理原则慢性病患者的处理原则1 1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。2 2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。3 3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人 了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现 的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。4
26、 4、充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己、充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己 的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。5 5、让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。、让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。6 6、评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人、评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人 提供多方面的支持和帮助。提供多方面的支持和帮助。7 7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的 综合性服务。综合性服务。38 全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如下原则：一般应遵循如下原则：1 1、可用可不用的尽量不用、可用可不用的尽量不用 2 2、用药种类和数量应力求、用药种类和数量应力求“少而精少而精”。 3 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标，、选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。切忌赶时髦。 4 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向，、对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。掌握新药的相关知识。 5 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。、在药物应用过程中要渗透健康教育。39个人观点供参考，欢迎讨论
