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1、从从 syntax syntax 积分评价多支血管病变的意义积分评价多支血管病变的意义 第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 黄黄 岚岚 主主 要要 内内 容容 SYNTAX 研研 究究 1SYNTAX 积积 分分 2SYNTAX 评分的意义评分的意义 3SYNTAX 评分的不足评分的不足 4第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX - 研研 究究 背背 景景 冠心病治疗的主要目的是提高生存率，降低心冠心病治疗的主要目的是提高生存率，降低心肌梗死风险，缓解心肌缺血症状。肌梗死风险，缓解心肌缺血症状。
2、PCI和和CABG两两种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点。点。 Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 18181818Heberden coins the term “angina pectoris”19501950Vineburg reroutes IMA into heart muscle19531953Gibbon performs 1st successful open heart su
3、rgery using a cardio-pulmonary bypass machine 1957/81957/8Bailey/Longmire report successful coronary revascularization on a beating heart19621962Sabiston attempts to suture an SVG into coronary circulation19681968Favaloro 1st surgeon to perform bypass surgery (SVG)19991999Diegler et al publish OPCAB
4、 technique19581958Sones discovers the diagnostic coronary angiogram19961996Greenspun et aland Benetti et al publish MIDCAB technique 20002000Falk et al publish TECAB technique 20032003Shrivastava et al publish ThoraCAB technique18761876Hammer diagnoses the first cardiac infarct in a living human1910
5、1910Carrell presents a paper describing coronary artery bypass20052005Updated Updated ACC/AHA/SCAI ACC/AHA/SCAI guidelines: guidelines: CABG remains CABG remains the standard of the standard of care for 3VD/LM care for 3VD/LM diseasediseaseCABG 的发展历程的发展历程 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 PCI
6、 的发展历程的发展历程 18441844Bernard coins the term “cardiac catheterization”19291929Forssmann peforms the 1st human cardiac catheterization19581958Sones discovers the diagnostic coronary angiogram19621962Ricketts and Abrams use the percutaneous approach in coronary arteries19641964Dotter introduces translum
7、inal angioplasty19771977Gruentzig peforms the 1st PTCA19671967Judkins perfects the transfemoral approach19861986Sigwart and Puel implant the 1st coronary stent199419941st coronary stent approved by the FDA 20032003FDA approval of 1st DES 20062006FDA panel on the safety of DESTodayTodayIncreasing rea
8、l-Increasing real-world use of PCI world use of PCI in LM and 3VDin LM and 3VD20022002CE Mark on 1st DES 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 ComplexityTimeTodayLeft MainCTOBifurcationMultiple VesselsSmall VesselsLong Lesion Single VesselCABGPCIPCIPCI治疗多支、复杂病变的例数逐年增多治疗多支、复杂病变的例数逐年增多 第三军医大学第三军医大学
9、 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 多支病变患者多支病变患者BMS组与组与CABG组组相比，死亡率及心相比，死亡率及心肌梗死发生率无明显差别。肌梗死发生率无明显差别。BMS组的再次靶病变重建组的再次靶病变重建（TLR）及靶血管重建及靶血管重建（TVR）率明显高于率明显高于CABG组。组。 SYNTAX - 研研 究究 背背 景景 ARTS、SOS、ERACI-、MASS- 试验结果试验结果一些注册研究结果：一些注册研究结果：有前降支近端受累的多支病变，有前降支近端受累的多支病变，5 5年生存率年生存率CABG优于优于PCI。第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军
10、心血管病研究所全军心血管病研究所 CABG PCI SYNTAX - 研研 究究 目目 的的 对于左主干或三支病变：对于左主干或三支病变：CABG or PCI？第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 PCIn=198TAXUS*n=903 CABGn=897CABGn=1077Two Registry ArmsN=1275Randomized ArmsN=1800*TAXUS ExpressSYNTAX - 研研 究究 方方 法法 入选标准：左主干和（或）三支病变入选标准：左主干和（或）三支病变 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管
11、病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX 1 1 年初步结果年初步结果 TAXUS TAXUS CABG CABG P Value P Value 全因死亡全因死亡 4.3% 4.3% 3.5% 3.5% 0.37 0.37 心脏性死亡心脏性死亡 3.7% 3.7% 2.1% 2.1% 0.05 0.05 非心脏性死亡非心脏性死亡0.7% 0.7% 1.4% 1.4% 0.13 0.13 脑卒中脑卒中 0.6% 0.6% 2.2% 2.2% 0.003 0.003 心肌梗死心肌梗死 4.8% 4.8% 3.2% 3.2% 0.11 0.11 TLR TLR 13.7% 13.7% 5.9% 5
12、.9% 0.001 0.001 支架血栓或者移植支架血栓或者移植物闭塞物闭塞 3.3% 3.3% 3.4% 3.4% 0.89 0.89 1212个月不良心脑血个月不良心脑血管事件管事件 17.8% 17.8% 12.1% 12.1% 0.002 0.002 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX 1 1 年初步结果年初步结果 在糖尿病人群中的结果 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 N Engl J Med 2009，360:961-972） 三支病变三支病变/ /左主干病变左主干病变PCI
13、和搭桥手术在死亡或心肌和搭桥手术在死亡或心肌梗死梗死（MI）的发生率方面没有显著性差异，差别主要在的发生率方面没有显著性差异，差别主要在于于PCI再狭窄率高，血管重建率明显高于搭桥手术。因而，再狭窄率高，血管重建率明显高于搭桥手术。因而，主要不良心和脑血管事件主要不良心和脑血管事件（MACCE）发生率在发生率在PCI组明组明显高于显高于CABG组组。 SYNTAX 1 1 年初步结果年初步结果 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 N Engl J Med 2009，360:961-972）SYNTAX 1 1 年初步结果（亚组分析）年初步结果（亚组
14、分析） 不同不同SYNTAX积分积分1 1年年MACCE率率 TAXUSCABGP Value 低分低分(0 to 22)(0 to 22) 13.6%14.7%0.71中分中分 (23 to 32)(23 to 32) 16.7%12.0%0.10高分高分 (33)(33) 23.4%10.9%0.001第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 N Engl J Med 2009，360:961-972）左主干病变的病人左主干病变的病人SYNTAX积分低或中等者，积分低或中等者，PCI与与CABG相比，相比，MACCE没有统计学差异。没有统计学差异。S
15、YNTAX积分高的病人，介入治疗积分高的病人，介入治疗MACCE事件发生率事件发生率明显高于搭桥手术。明显高于搭桥手术。 SYNTAX 1 1 年初步结果（亚组分析）年初步结果（亚组分析） 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 PCI组组1 1年年MACCE率高于率高于CABG，差异由重复血运重建驱动。，差异由重复血运重建驱动。 SYNTAX高分患者应用高分患者应用PCI比比CABG预测结果差。预测结果差。 CABG可能仍然是标准疗法，但是强调需进行个体化治疗。可能仍然是标准疗法，但是强调需进行个体化治疗。 SYNTAX 1 1 年初步结论年初步结论
16、 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 主主 要要 内内 容容 SYNTAX 积积 分分 2SYNTAX 研研 究究 1SYNTAX 评分意义评分意义 3SYNTAX 评分的不足评分的不足 4第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX 积积 分分 所谓所谓SYNTAX积分，就是把各种病变的部位、病变的长度、积分，就是把各种病变的部位、病变的长度、血管情况等因素综合在一起算一个积分，积分低的病变相血管情况等因素综合在一起算一个积分，积分低的病变相对简单，积分高的病变复杂。对简单，积分高的病变复杂。SY
17、NTAX评分用于对冠脉疾病评分用于对冠脉疾病复杂性进行分级。复杂性进行分级。SYNTAX SYNTAX 积分积分积分积分 一种全新的解剖学评分一种全新的解剖学评分一种全新的解剖学评分一种全新的解剖学评分 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 冠脉树及各段危险分数冠脉树及各段危险分数 SYNTAX 积积 分分 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 血管损害评分血管损害评分 SYNTAX 积积 分分 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX 积积 分分 实实
18、 例例 1 1 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX 积积 分分 实实 例例 2 2 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 LCx 70-90%LCx 70-90%LCx 70-90%LCx 70-90%LAD 70-90%LAD 70-90%LAD 70-90%LAD 70-90%RCA2 70-90%RCA2 70-90%RCA2 70-90%RCA2 70-90%RCA3 70-90%RCA3 70-90%RCA3 70-90%RCA3 70-90%SYNTAX 积积 分分 实实 例例
19、3 3 SYNTAX 2121分分第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 LM 99%LM 99%LM 99%LM 99%LCx 100%LCx 100%LCx 100%LCx 100%LAD 99%LAD 99%LAD 99%LAD 99%RCA 100%RCA 100%RCA 100%RCA 100%SYNTAX 52 分分SYNTAX 积积 分分 实实 例例 4 4 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 主主 要要 内内 容容 SYNTAX 评分意义评分意义 3SYNTAX 积积 分分 2SYNTAX
20、研研 究究 1SYNTAX 评分的不足评分的不足 4第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 是一种有据可依、精确量化的客观评价指标。一改过去是一种有据可依、精确量化的客观评价指标。一改过去由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式。由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式。 为我们传递了重要的信息为我们传递了重要的信息-随着评分分值的增加，随着评分分值的增加，PCI相关相关MACCE发生率及死亡率逐渐递增，而接受发生率及死亡率逐渐递增，而接受CABG者的者的MACCE和死亡率并不受病变复杂程度的影响，这导致了在和死亡率并不受病变复杂程
21、度的影响，这导致了在不同亚组人群中两种血运重建策略的效果不相同。不同亚组人群中两种血运重建策略的效果不相同。 SYNTAX 评评 分分 意意 义义 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 进行彻底的评价，冠脉血运重建不应在诊断性造影时进行进行彻底的评价，冠脉血运重建不应在诊断性造影时进行医生应评估所有数据，讨论患者的情况进行个体化治疗医生应评估所有数据，讨论患者的情况进行个体化治疗 SYNTAX试验中，从诊断性造影到血运重建的时间试验中，从诊断性造影到血运重建的时间PCI平平均为均为6.9 天，天，CABG为为17.4天。天。SYNTAX 评评 分分
22、意意 义义 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 主主 要要 内内 容容 SYNTAX 评分意义评分意义 3SYNTAX 积积 分分 2SYNTAX 研研 究究 1SYNTAX 评分的不足评分的不足 4第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 计算复杂，在临床实际应用比较困难计算复杂，在临床实际应用比较困难对于已经置入支架的多支病变患者，对其余病变血管对于已经置入支架的多支病变患者，对其余病变血管进行干预前如何进行评分有待商榷进行干预前如何进行评分有待商榷评分仅考虑到冠状动脉病变的情况，在实际临床中还评分仅考虑
23、到冠状动脉病变的情况，在实际临床中还应该结合冠状动脉以外的其他评估指标（如应该结合冠状动脉以外的其他评估指标（如Euro SCORE以及以及Parsonnet SCORE等）来综合评估等）来综合评估 SYNTAX 评评 分分 的的 不不 足足 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 SYNTAX研究对左主干病变和三支病变的介入治疗提供了研究对左主干病变和三支病变的介入治疗提供了循证医学证据，特别是左主干病变，过去没有随机临床试循证医学证据，特别是左主干病变，过去没有随机临床试验比较验比较CAGB和和PCI。该研究对于。该研究对于PCI病例选择有很好的病
24、例选择有很好的指导意义。指导意义。SYNTAX研究支持个体化治疗，适宜进行研究支持个体化治疗，适宜进行PCI或者或者CABG的患者，应该再由的患者，应该再由SYNTAX积分进行评估，选择合适的手积分进行评估，选择合适的手术方式。术方式。小小 结结 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所 具有复杂解剖特征（具有复杂解剖特征（SYNTAXSYNTAX高分）患者进行高分）患者进行PCIPCI产生非最产生非最佳结果的风险更高；应该鼓励他们进行佳结果的风险更高；应该鼓励他们进行CABGCABG术。相反地，术。相反地，应让冠脉解剖不太复杂的患者（应让冠脉解剖不太复杂的患者（SYNTAXSYNTAX低分患者）知晓每低分患者）知晓每种术式的优缺点，允许其从中择其一进行。种术式的优缺点，允许其从中择其一进行。SYNTAXSYNTAX研究目前仅随访研究目前仅随访1 1年，其目标终点是年，其目标终点是5 5年，所以现在年，所以现在还只能作为一个参考。随着时间延续，我们期待着它带来还只能作为一个参考。随着时间延续，我们期待着它带来更多的循证依据。更多的循证依据。小小 结结 第三军医大学第三军医大学 新桥医院新桥医院 全军心血管病研究所全军心血管病研究所
