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1、染色内镜的临床应用染色内镜的临床应用目录目录n n（一）染色内镜概述n n（二）染色内镜诊断早期食管癌n n（三)染色内镜诊断早期胃癌n n（四）染色内镜诊断早期大肠癌n n（五）染色内镜进展（一）染色内镜概述（一）染色内镜概述染色内镜也称色素内镜，系指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。该法于1966年由日本学者Yamakawa倡立，至90年代后，在染料的选择、显色的生物学基础、临床应用价值等方面都取得了长足的进步。据文献报道，常规胃镜检查诊断小胃癌的阳性率仅25%。因此，应用内镜下胃肠
2、黏膜色素染色技术作为诊断癌瘤的辅助方法，诊断阳性率一般为80%，最高可达90%，其诊断阳性率明显高于常规内镜检查阳性率，是诊断极早期胃肠癌的一种有力手段。同时，胃镜下食管色素染色技术可用于诊断Barrett食管、食管癌，以及协助判断食管良性疾患的病期。染色内镜概述内容n1.染色内镜检查的优点n2.染色内镜分类及原理n3.设备及方法n4.染色内镜偶有副作用n n1.染色内镜检查的优点染色内镜检查的优点：n n有助于判断病变的良恶性；n n能显示普通内镜检查不易发现的病灶，有助于准确活检；n n染色内镜检查能观察癌瘤浸润范围及深度，从而有助于术前决定采用何种手术方式。n2.染色内镜分类及原理n n
3、2.1按染色原理分类n n2.1.1直视染色，常用染料有：（1）卢戈(Lugol)碘液：与食管鳞状上皮细胞之糖原结合，呈棕褐色；（2）美蓝：肠化的胃上皮、柱状化的食管上皮和胃癌细胞能主动吸收美蓝，呈蓝色；（3）甲苯胺蓝：胃癌细胞膜小管及细胞间隙较大，该染料弥散进入癌细胞，与之DNA结合呈蓝色，肠化细胞亦可被染色，但较淡。n n2.1.2对比染色染料沉积于黏膜凹陷处，与正常黏膜鲜明对比，使凹性病灶易于辨认，黏膜细胞不被染色，常用染料为靛胭脂，呈蓝色。n n2.1.3反应染色法染料与黏膜上皮表面或内部物质起化学反应，显示颜色变化，常用者有：（1）酚红：酚红尿素溶液注入幽门螺杆菌（HP）感染的胃黏膜
4、后，HP分解尿素，使局部PH升高，染料由黄变成红色；（2）刚果红：当黏膜表面PH3时，染料由红色变为蓝黑色或黑色。n n2.1.4标记染色法（纹身法）将染料注射胃肠道壁，使之染色，以便于术中病变部位的寻找辨别及随访时寻找要观察的部位。能在胃肠壁内长期保留的染料为印度墨汁，仅能短时间保留者为美蓝。n n2.1.5双重染色法两种染料联合应用使之更全面、更清晰地反应颜色变化，常用者为刚果红美蓝。除刚果红可将泌酸区染成蓝黑色，美蓝将肠化区染成蓝色外，双重染料阴阳离子结合形成的白色褪色区，为早期胃癌的染色特点之一。n n2.1.6其他荧光染色、光敏显示亦属广义色素内镜范畴，但其本身不能直接被肉眼识别，需
5、复杂的专门设备。n2.2按染料导入途径分类口服法、直接喷洒法、注射法。n2.3按染色判定方法分类肉眼直视法、荧光法、光敏法。n3.设备及方法n n3.1染料均为一般化验室常用试剂。理想的染料为：（1）无毒副作用；（2）显色快、清除容易；（3）显色清晰、对比明显；（4）配制、保存方便；（5）价廉。n n3.2设备纤维、电子、放大内镜均可，后二者尤佳。喷洒染色可用一般冲洗管，OlympusPW-5L型喷洒管，不仅使染料喷洒更均匀，且可减少用量。n标记染色需黏膜注射针。n n3.3术前准备n n（1）常规内镜术前准备，常规术前应用解痉药；（2）黏液清除剂的应用：主要成分为糜蛋白酶等消化酶、甲基硅油等
6、。在用甲苯胺蓝、美蓝和酚红染色时，需用黏液清除剂，在用甲苯胺蓝染色时，还应充分冲洗观察的部位。n n3.4检查方法n n（1）常规内镜，确定所要行色素内镜的部位，选择适当的染料；（2）必要时应用黏液清除剂及冲洗技术；（3）导入染料，待充分反应后观察；（4）根据染色所显示的病灶取活检。n4.染色内镜偶有副作用：靛胭脂因刺激受体可引起血压升高，心动过速；Lugol碘偶可引起烧心、过敏性哮喘；标记染色的副作用0.22，为过敏、局部脂肪坏死、炎性假瘤、结肠脓肿、局限性腹膜炎。（二）染色内镜诊断早期食管癌（二）染色内镜诊断早期食管癌常规胃镜只能观察到食管黏膜的色泽、斑块、烂、粗糙等表浅病变，不能观察其细
7、微结构，对早期食管肿瘤与慢性炎症性病变不能鉴别。 碘溶液是一种可吸收染液，成熟的非角化的鳞状上皮中含有丰富的与细胞代谢密切相关的糖原，遇到碘呈棕褐色；食管癌细胞内糖原含量减少甚至消失，呈现淡染或不染；非典型增生灶的糖原含量减少，呈现不同程度的淡染。染色时正常食管黏膜上皮变成深色后逐渐褪色，但食管上皮发育不良或肿瘤组织、糜烂性食管炎的炎性鳞状上皮、非鳞状上皮（如柱状上皮）均不能良好染色。如出现不染色区/浅染色区，特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌。王国清等王国清等 应用应用卢戈氏液染色法卢戈氏液染色法在高发现场对在高发现场对30223022例例40
8、406969岁人群进行内镜检查，发现食管癌岁人群进行内镜检查，发现食管癌131131例，其例，其中浅表食管癌中浅表食管癌111111例，检出率为例，检出率为4.33%4.33%。认为内镜检查加。认为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食管癌高发区的高危人碘染色和在不着色区活检，成为食管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若正确使用这组技术，敏感率群普查的最佳技术组合，若正确使用这组技术，敏感率可高达可高达95%95%100%100%，大大降低漏诊率。有学者，大大降低漏诊率。有学者 对对225225例例患者食管黏膜卢戈氏液染色诊断食管癌患者食管黏膜卢戈氏液染色诊断食管癌1414例，检出率例，
9、检出率6.2%6.2%。美蓝染色时，除溃疡面染成蓝色外，表浅和隆起。美蓝染色时，除溃疡面染成蓝色外，表浅和隆起性病灶均不染色，而性病灶均不染色，而卢戈氏液卢戈氏液- -美蓝染色美蓝染色后不仅使癌灶后不仅使癌灶的范围更清楚，也使癌灶的立体形态及表面结构更明显，的范围更清楚，也使癌灶的立体形态及表面结构更明显，鉴别粘膜内鉴别粘膜内(mm)(mm)癌与粘膜下癌与粘膜下( (smsm) )癌癌 的准确率为的准确率为80%80%。MiyamotoMiyamoto等等 还有研究表明，食管癌放疗、化疗后，色还有研究表明，食管癌放疗、化疗后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显著降低，故色素内镜对正常组织与
10、癌组织的分辨能力显著降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后病变的检测。朱萱等素内镜不宜用于放、化疗后病变的检测。朱萱等 采用采用内镜下内镜下美蓝美蓝- -卢戈液双重染色配合端粒酶活性检测卢戈液双重染色配合端粒酶活性检测法有法有助于食管癌的早期诊断。助于食管癌的早期诊断。（三（三)染色内镜诊断早期胃癌染色内镜诊断早期胃癌n n早期胃癌是指局限于粘膜层及粘膜下层，无论其是否有淋巴结转移的胃癌。n对比染色：0.10.5靛胭脂，不需黏液清除剂，直接喷洒，显示蓝色凹陷部位。对平坦、平坦凹陷型早期胃癌诊断有帮助。n双重染色：刚果红美蓝双重染色，先按美蓝染色法行染色，当其蓝染消退时，直接喷洒0.3-0.5刚果红
11、。癌灶呈白色褪色斑，易辨认。用此法可将早期胃癌检出率由28.3提高到88.9,微小癌和平坦型癌由27.325提高到75和83.3。n肠上皮化生用美蓝染色，方法同前，肠化上皮呈蓝色，斑片状，色度中等，敏感性8090，特异性8999，如为均匀之深蓝色，应考虑恶变。图解图解:内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌 A.胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）化腺癌） B.高频超声小探头（高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）三层高回声完整（黏膜下层）C.在注射生
12、理盐水后内镜下见肿瘤隆起（可见电凝标记了在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起（可见电凝标记了病灶边缘）病灶边缘）D.内镜下高频电切肿瘤内镜下高频电切肿瘤E.胃黏膜切除术后胃镜下所见胃黏膜切除术后胃镜下所见F.胃黏膜切除术后标本显示肿瘤局限在黏膜层，表明无淋胃黏膜切除术后标本显示肿瘤局限在黏膜层，表明无淋巴结转移风险。巴结转移风险。（四）染色内镜诊断早期大肠癌（四）染色内镜诊断早期大肠癌n n普通肠镜检查对大肠隆起性病变易于发现，但对扁平病变则易于遗漏。近几年来的研究认为，扁平病变的癌变潜能、恶性程度、黏膜下浸润能力及淋巴结转移率等均高于隆起性病变，己成为大肠癌研究的热点。色素内镜的临床应用，不仅有
13、助于发现扁平及微小病变，而且还能在内镜下初步判断病变的性质及病灶的浸润深度，有助于早期大肠癌的诊断及治疗。通常采用靛胭脂,美蓝和甲酚紫3种方法染色。n n用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，表面显示凹凸明显，有助于发现微小黏膜病变和病变范围。黏膜染色后往往可清晰地显示病灶，引导活检。发现肠腔黏膜隆起、红斑、表面粗糙不平、血管纹理消失及肠黏膜无名沟中断等可疑病灶时，先反复冲洗抽吸病灶表面黏附的污秽物，然后再用注射器抽取0.4%靛胭脂溶液5mg-10mg通过喷洒管对黏膜病灶表面直接喷洒行镜下黏膜染色，待染料均匀涂布黏膜表面后，认真观察病灶的范围和形态，并根据工藤进英的腺管开口
14、形态(pitpattern)进行评价，判断大肠腺管开口的类型，通过分类可以对肿瘤性病变和非肿瘤性病变以及是否为黏膜癌或黏膜下癌作出大致的判断。完成观察记录后，分别采用活检钳钳除或黏膜剥离切除术(endoscopicmucosaresection,EMR)摘除病变。摘除的组织送病理检查。n色素内镜下大肠黏膜腺管开口分型（PitPattern）PitPatternI特点；圆形（正常pit）临床意义；正常黏膜形态如下 n nPitPatternII特点；星形或乳头状临床意义；炎性或增生性病变形态如下n nPitPatternIIIL特点；较大的管状或略圆形临床意义；腺瘤性病变形态如下n nPitPa
15、tternIIIS特点；较小的管状或略圆形临床意义；腺瘤性病变形态如下n nPitPatternIV特点；树枝状或脑回状临床意义；绒毛状腺瘤形态如下n nPitPatternV特点；异常（Unstructured）隐窝，不规则或无结构改变临床意义；黏膜下癌或进展期癌形态如下（五）染色内镜进展（五）染色内镜进展n n一、窄带内镜一、窄带内镜(NBI)(NBI)n窄带内镜(NBI)通过对内镜光源的改进,无需喷洒染料即可获得与色素内镜相同的诊断能力,便捷省时,可成为鉴别结直肠息肉性质的新的内镜检查方法。NBI借助波长分别为500 nm、445 nm和415 nm的窄谱光源,获得240 m、200 m
16、和170 m黏膜深度的图像,并由于血红蛋白在415 nm处的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。NBI检查仅需在2种光源间转换,用时不过1秒钟,且无需喷洒色素,鉴别息肉性质的有效性与色素内镜相同,且高于普通肠镜检查。 n n二、二、色素放大内镜在消化道疾病检查中的应用进色素放大内镜在消化道疾病检查中的应用进色素放大内镜在消化道疾病检查中的应用进色素放大内镜在消化道疾病检查中的应用进展展展展n n 为了早期发现消化道粘膜微小病变为了早期发现消化道粘膜微小病变, ,产生了放产生了放大内镜。目前新型的放大内镜可清晰显示消化道大内镜。目前新型的放大内镜可清晰显示消化道粘膜的腺管开口和微细血管等细微
17、结构的变化粘膜的腺管开口和微细血管等细微结构的变化, ,发发现和诊断普通内镜难以发现的一些早期病变现和诊断普通内镜难以发现的一些早期病变, ,特别特别是早期恶性肿瘤。不管镜头倍数如何增大和性能是早期恶性肿瘤。不管镜头倍数如何增大和性能不断提高不断提高, ,放大内镜的使用仍然不能离开色素的应放大内镜的使用仍然不能离开色素的应用用, ,放大内镜往往是指色素放大内镜。目前国外色放大内镜往往是指色素放大内镜。目前国外色素放大内镜研究的重点在于发现早期肿素放大内镜研究的重点在于发现早期肿,Barrett,Barrett食管食管, ,肠上皮化生肠上皮化生,HP,HP感染感染, ,结肠息肉结肠息肉, ,溃疡性结肠溃疡性结肠炎等炎等 。从腺管开口类型与病变的组织病理关系已可看出腺管开口形态的重要意义。而放大内镜的主要作用就是观察腺管开口形态,这一诊断方法简单实用，是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，在国外尤其是日本已得到广泛应用。通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行观察。可大致确定病变的组织病理类型和早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上。由于可即时确定病变的性质，从而可即时确定选择内镜下治疗还 是手术治疗。谢谢！谢谢！
