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1、新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic Encephalopathy 目的要求目的要求1 1、 熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的诊断及治疗原则诊断及治疗原则2 2、 掌握缺氧缺血性脑病的临床特掌握缺氧缺血性脑病的临床特点及诊断方法点及诊断方法3 3、 掌握本病的预防和治疗措施掌握本病的预防和治疗措施定义定义（1 1） 由由于于各各种种围围生生期期窒窒息息引引起起的的部部分分或或完完全全缺缺氧氧和和脑脑血血流流减减少少或或暂暂停停而而导导致致胎胎儿和新生儿的脑损伤儿和新生儿的脑损伤（2 2）HIEHIE是是引引起起新新生生儿儿急急性性死死亡亡和和慢慢性性神经系统
2、损伤的主要原因之一。神经系统损伤的主要原因之一。 病因病因核心：缺氧核心：缺氧缺氧：缺氧：围产期窒息围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭，呼吸暂停，呼吸衰竭缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭 严重失血或贫血严重失血或贫血 发病机理发病机理 脑血流改变脑血流改变缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流发病机制发病机制1 1大脑大动脉
3、分布大脑大动脉分布大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑后动脉大脑后动脉发病机制发病机制1 1脑血流改变脑血流改变 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤发病机制脑血流改变 选择性易损区选择性易损区（selective selective vulnerability)vulnerability)脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 足月儿足月儿 早产儿早产儿大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解矢状旁
4、区损伤图解发病机制发病机制2 2脑血流改变脑血流改变 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流压力被动性脑血流血压高血压高 血压低血压低脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤发病机制发病机制3 3脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足C
5、aCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足NaNa+ +、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCaCaCa2+2+2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常
6、通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流Ca2+Ca2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶CaCa+ +蛋白水解酶蛋白水解酶次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+ +O O2 2- -O2兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性Na+ Na+ 、 CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-
7、-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死 病理学改变病理学改变 病变的范围和分布主要取决于病变的范围和分布主要取决于损伤时脑损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间成熟度、严重程度及持续时间脑水肿：脑水肿：早期主要病理改变早期主要病理改变选择性神经元死亡及梗死：选择性神经元死亡及梗死：足月儿主足月儿主要病变在脑灰质要病变在脑灰质出血出血早产儿主要表现为早产儿主要表现为脑室周围白质软化脑室周围白质软化和脑室周围管膜下和脑室周围管膜下- -脑室内出血脑室内出血脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧
8、持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 临床表现临床表现 临床表现临床表现窒息后出现异常神经症状（窒息后出现异常神经症状（窒息后出现异常神经症状（窒息后出现异常神经症状（意识障碍、肌张力改变、原始意识障碍、肌张力改变、原始意识障碍、肌张力改变、原始意识障碍、肌张力改变、原始反射异常反射异常反射异常反射异常），严重者伴脑干功能（），严重者伴脑干功能（），严重者伴脑干功能（），严重者伴脑干功能（瞳孔、眼球震颤、呼瞳孔、眼球震颤、呼瞳孔、眼球震颤、呼瞳孔、眼球震颤、呼吸节律
9、、惊厥吸节律、惊厥吸节律、惊厥吸节律、惊厥）障碍，即可作出临床诊断。）障碍，即可作出临床诊断。）障碍，即可作出临床诊断。）障碍，即可作出临床诊断。（一）生后（一）生后（一）生后（一）生后12121212小时内：小时内：小时内：小时内：1 1 1 1、意识障碍、意识障碍、意识障碍、意识障碍：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；2 2 2 2、肌张力改变、肌张力改变、肌张力改
10、变、肌张力改变：如张力减弱、松软；：如张力减弱、松软；：如张力减弱、松软；：如张力减弱、松软；3 3 3 3、拥抱及吸吮反射异常、拥抱及吸吮反射异常、拥抱及吸吮反射异常、拥抱及吸吮反射异常：拥抱反射过分活跃、减弱或消：拥抱反射过分活跃、减弱或消：拥抱反射过分活跃、减弱或消：拥抱反射过分活跃、减弱或消失、吸吮反射减弱或消失；失、吸吮反射减弱或消失；失、吸吮反射减弱或消失；失、吸吮反射减弱或消失；（二）病情较重时有（二）病情较重时有（二）病情较重时有（二）病情较重时有惊厥或频繁发作惊厥惊厥或频繁发作惊厥惊厥或频繁发作惊厥惊厥或频繁发作惊厥、因脑水肿出现、因脑水肿出现、因脑水肿出现、因脑水肿出现囟门
11、张力较高。囟门张力较高。囟门张力较高。囟门张力较高。（三）重症病例可出现（三）重症病例可出现（三）重症病例可出现（三）重症病例可出现脑干症状脑干症状脑干症状脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸，如呼吸节律不齐、呼吸，如呼吸节律不齐、呼吸，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等减慢、呼吸暂停等减慢、呼吸暂停等减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭中枢呼吸衰竭中枢呼吸衰竭中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对瞳孔缩小或扩大，对瞳孔缩小或扩大，对瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤表1 新生
12、儿缺氧缺血性脑病临床诊断分度辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描（扫描（MRIMRI）v核磁共振核磁共振v氢质子磁共振波谱氢质子磁共振波谱（1HMRS ） v脑电图脑电图血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常值6ug/L6ug/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神
13、经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查辅助检查 腰腰 穿穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测性肌酸激酶检测性肌酸激酶检测性肌酸激酶检测辅助检查辅助检查颅脑超声 对基底神经节、脑室及其周围出血具有较高的敏感性CT检查 有助于了解颅内出血类型和范围，对预后判断有一定的参考价值。最适宜检查时间为生后2-5天。核
14、磁共振 能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点，对HIE病变性质与程度评价方面优于CT。辅助检查辅助检查-脑电图检查脑电图检查 在在在在HIEHIEHIEHIE的早期诊断及预后判断中起一定作用的早期诊断及预后判断中起一定作用的早期诊断及预后判断中起一定作用的早期诊断及预后判断中起一定作用; ; ; ; 24242424小时动态脑电图，更能提高其临床应用价值小时动态脑电图，更能提高其临床应用价值小时动态脑电图，更能提高其临床应用价值小时动态脑电图，更能提高其临床应用价值; ; ; ; 表现以背景活动异常为主，以低电压，等电位和表现以背景活动异常为主，以低电压，等电位和表现以背景
15、活动异常为主，以低电压，等电位和表现以背景活动异常为主，以低电压，等电位和爆发抑制为最多见。爆发抑制为最多见。爆发抑制为最多见。爆发抑制为最多见。 生后周内脑电图异常程度与临床分度基本一致，生后周内脑电图异常程度与临床分度基本一致，生后周内脑电图异常程度与临床分度基本一致，生后周内脑电图异常程度与临床分度基本一致，2 2 2 23 3 3 3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。定意义。定意义。定意义。氢质子磁共振波谱（HMRS） 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上
16、直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 1、 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 1006060606080mmHg80mmHg80mmHg80mmHgPaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和和和和pHpHpHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围避免避免避免避免PaOPaOPaOPaO2 2 2 2过高或过高或过高或过高或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2过低过低过低过低 支持治疗支持治疗1支持疗
17、法支持疗法生后三天内生后三天内 治疗治疗（一一一一）维维维维持持持持良良良良好好好好的的的的通气换气功能，通气换气功能，通气换气功能，通气换气功能， 保保保保 持持持持 血血血血 气气气气 和和和和 pHpHpHpH在正常范围。在正常范围。在正常范围。在正常范围。（2）维持脑和全身良好的血液灌注）维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时
18、加用多巴酚丁胺支持治疗支持治疗2（3 3）维持血糖在正常高值）维持血糖在正常高值（4.164.165.55mmol/L5.55mmol/L，7575100mg/dl100mg/dl） 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为6 6 6 68mg8mg8mg8mg(kgkgkgkgmin)监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率支持治疗支持治疗3三项对症处理（）控制惊厥：（）控制惊厥： 首选：首选：苯巴比妥苯巴比妥 负荷量负荷量20mg/kg20mg/k
19、g，15153030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥11小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg肝功能不良者用：肝功能不良者用：苯妥英钠苯妥英钠顽固性抽搐者加用：顽固性抽搐者加用：安定安定 每次每次0.10.1 0.3mg/kg 0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg 50mg/kg灌肠灌肠（2 2）治疗脑水肿）治疗脑水肿控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋
20、塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注，静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素（）消除脑干症状 应及早开始应用应及早开始应用纳络酮纳络酮 剂剂量量为为0.05-0.1mg/kg0.05-0.1mg/kg，静静脉脉注注射射，随随后后改改为为0.03-0.05mg/(kg.h)0.03-0.05mg/(kg.h)静静滴滴，持持续续4-6h4-6h，连用连用2-3d2-3d。2 2、 410410天天的的治治疗疗机体内环境已稳定机体内环境
21、已稳定机体内环境已稳定机体内环境已稳定机体内环境已稳定机体内环境已稳定; ; ; ; ; ;脏器功能已恢复脏器功能已恢复脏器功能已恢复脏器功能已恢复脏器功能已恢复脏器功能已恢复; ; ; ; ; ;神经症状已减轻神经症状已减轻神经症状已减轻神经症状已减轻神经症状已减轻神经症状已减轻; ; ; ; ; ;用用用用用用促促促促促促进进进进进进神神神神神神经经经经经经细细细细细细胞胞胞胞胞胞代代代代代代谢谢谢谢谢谢药药药药药药物物物物物物或或或或或或改改改改改改善善善善善善脑脑脑脑脑脑血血血血血血流流流流流流的药物的药物的药物的药物的药物的药物; ; ; ; ; ;消消消消消消除除除除除除因因因因因
22、因缺缺缺缺缺缺氧氧氧氧氧氧缺缺缺缺缺缺血血血血血血引引引引引引起起起起起起的的的的的的能能能能能能量量量量量量代代代代代代谢谢谢谢谢谢障障障障障障碍碍碍碍碍碍, , , , , ,使受损神经细胞逐渐恢复其功能。使受损神经细胞逐渐恢复其功能。使受损神经细胞逐渐恢复其功能。使受损神经细胞逐渐恢复其功能。使受损神经细胞逐渐恢复其功能。使受损神经细胞逐渐恢复其功能。改善脑血流和促进脑细胞代谢的药物改善脑血流和促进脑细胞代谢的药物胞胞二二磷磷胆胆碱碱、脑脑活活素素、神神经经节节苷苷脂脂、磷磷酸酸肌肌酸或酸或1 1，6 6二磷酸果糖等二磷酸果糖等 3、新生儿期后治疗新生儿期后治疗 病情稳定病情稳定 智能智
23、能体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢复促进脑功能恢复 减少后遗症减少后遗症 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间超过间超过1 1周周 血清血清CPK-BBCPK-BB脑电图持续异常者脑电图持续异常者 运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 预后差！预后差！ 预防预防积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息结束语结束语HIEHIE的治疗要：的治疗要：的治疗要：的治疗要：早早早早爱爱爱爱- - - -诚诚诚诚- - - -细细细细- - - -信信信信- - - -
