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1、房速心电图和电生理特征及房速心电图和电生理特征及射频消融治疗射频消融治疗钟敬泉钟敬泉山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 心内科心内科房性心动过速房性心动过速发生机制包括折返激动、异位自律性增高和触发活动由于折返激动与触发活动两者的鉴别有困难，目前有的学者将房速分为两大类：即自律性房速与非自律性房速(包括折返激动与触发活动)房性心动过速房性心动过速折返与触发活动两者难以区别原因有：临床和电生理表现相似：两者都可以通过程序期前刺激诱发和终止；在有解剖学或功能障碍大折返环存在时容易鉴别出折返。但是如局灶性房速，不能排除微小折返或触发活动机制；房性心动过速房性心动过速隐匿性拖带和显性拖带的标准、可激动间
2、隙的出现和重整反应曲线在解释折返机制上仍受到限制。触发活动引起的房速也有两种重整反应形式，即混合型与递增型反应曲线；用单相动作电位记录到后除极对触发活动机制判断也许有帮助，然而，后电位记录不可能在大多数人中应用(后电位记录应在病灶起源部位)；理论上触发活动受钙通道阻制滞剂影响，但折返性房速也可被维拉帕米终止房速病灶定位:(1)体表心电图初步定位房速病灶定位:(2)激动标测据房速时高位右心房、冠状静脉窦、希氏束处A波提前情况进行激动标测，仔细标测时首先根据心房不同部位电极导管所记录的心房局部电活动初步确定房速起源的大致部位，然后在此区域内采用两根消融导管交替标测或采用一根消融导管逐一移动标测，直
3、至确定最提前的A波。通常情况下，消融靶点处的A波到体表心电图P波起点的距离（A-P间期）应30ms房速病灶定位:(2)激动标测右心房房速以前采用双大头导管标测，现在多采用Halo20极导管作为参考电极，再用大头导管寻找消融靶点；房速病灶定位:(2)激动标测激动标测与起搏标测结合，理想的消融靶点是大头消融导管紧贴心房面，重复地诱发出与房速相同的激动传导顺序。但导管在心房内有时较难固定，需要借助Swartz鞘房速病灶定位:(3)隐性拖带标测在心房放置多极电极导管，如20极Halo导管，可弯曲正交电极导管(Rove)，该导管特别置于房速可能起源部位，尤其是补片或手术疤痕区域，此区域可能为关键峡部，用
4、拖带标测寻找房速折返环的传入处、中央部位、传出处，采用点、线结合方法进行消融放电房速病灶定位:(4)CARTO系统CARTO系统基于心内导管标测，建立心腔立体结构图，并根据电生理信息标识颜色，形成多种图形CARTO技术应用CARTO技术，通过仔细分析三维重建后指导房扑的射频消融能够缩短X线曝光时间和曝光量，不适为治疗房扑的实用的方法之一。根据CARTO技术，通过仔细分析三维重建后的电激动图、传导图和电压图上显示的折返环关键峡部（传导速度慢），设置最短消融径线，逐点进行线性消融。尤其对于非峡部依赖性房扑，从电解剖图上能够显示房扑折返环的激动方向，关键慢传导部位和宽度、确定传导的关键部位，以确定消
5、融部位，保证线性消融的连续性和完整性，达到提高消融成功率的目的其他影像学引导消融方法(1)心腔内超声指导房扑消融心腔内超声可很容易地观察到作为RFCA消融定位标志的右房5个部位：上腔静脉与右心耳交界处的嵴部；下腔静脉与有心房交界处及尤氏瓣；右心耳底部；卵圆窝；冠状窦口。而且，RFCA的大头电极导管顶端因是金属易被IE识别，从而可以引导大头电极导管的精确定位，减少X线曝光时间，提高成功率和减少损伤范围心内非接触式导管标测系统指导房扑消融应用心内非接触式导管标测系统可完整地标测到房扑的折返激动环，直观地显示折返环传导最窄和最缓慢的部位，还可以三维显示消融线路与希氏束及冠状窦口的关系，运用该系统消融
6、房扑可明显降低房室阻滞等并发症，并可确定峡部线性消融后双向阻滞是否有残余传导。可明显提高手术的成功率，降低并发症磁导航三维影像系统磁导航三维影像系统房速消融病灶以右心房为多，可分布于心房腔内任何部位，似乎高位右心房、界崤、右心耳、三尖瓣环上心房组织的房速病灶多见；左心房则在肺静脉4个入口处、二尖瓣环上多见；注意特殊部位房速，如肺静脉口内及冠状静脉窦内的房速手术切口折返性房速手术切口折返性房速手术切口折返性房速是先天性心脏病外科修补术后的一个晚期并发症，近年随着心外科手术的发展与普及，这一类型的心动过速日益多见。手术切口折返性房速的折返环路与心脏手术的类型、手术切口的位置及瘢痕的数目有关手术切口
7、折返性房速手术切口折返性房速常规的心内标测方法常难以准确识别出这类房速所有可能的折返环路，故消融不易成功，且复发率较高，达到3050。CARTO系统或EnSite3000对于手术切口性房速可能具有特有的优势多源性房速射频消融术后房速射频消融射频消融术后房速射频消融消融术后房速的主要原因局部损伤和炎症反应是导致消融术后房速的主要原因房颤消融后并发房速的发生率在5%和50%之间，差异很大，与房颤持续时间和消融方法选择有关，例如有研究发现采用节段性肺静脉隔离或环肺静脉消融术术后发生房速与肺静脉电位恢复传导有关，为房速最常见原因Circulation，2004；110：1351电生理机制如果消融线肺静
8、脉电位未达到彻底隔离，局部肺静脉快速电活动可通过裂隙传导到达心房，此类房速在肺静脉口多见；消融引起大折返环性房速：在一个连续性的消融线通过两个裂隙传导、与消融后慢传导区域相关的局灶性折返的形成，此类房速多为左房顶部依赖或环二尖瓣大折返性房速一项前瞻性研究表明采用节段性肺静脉消融加左房顶部和二尖瓣狭部辅助消融线显著减少术后房速的发生率。房颤终点达到双向阻滞减少50%术后房速的发生，这也是指南建议房颤消融手术终点达到双向传导阻滞的原因之一HeartRhythm，2007；4：816有学者根据经验认为房颤消融术后最容易发生局灶折返主要部位包括：肺静脉与左房结合部、房间隔左房部分、左心耳口部、二尖瓣环
9、和三尖瓣环。其他部位包括：左房前壁、左房下壁/冠状窦、右房。上述部位局灶折返房速的形成需要局部组织的慢传导的存在，房颤消融疤痕组织为此提供了良好的发生基质JCardiovascElectrophysiol，2006；17：279治疗策略治疗策略房颤消融术后房速的治疗策略主要有预防栓塞、预防心动过速性心肌病和控制症状。目前指南建议对于房扑的围手术期和长期抗凝策略与房颤相同；较房颤而言，房速易引起更快的心室率，因此对于窦律的转复需求更为迫切，可达龙或心律平与异搏定、和倍他受体抑制剂合用有时是必要的消融方式：消融方式：常规标测步骤包括下列三个方面：a.有无肺静脉电位恢复传导；b.是否有大折返性房速；
10、c.常规标测方法标测有无局灶性房速和局灶折返性房速根据机制采取肺静脉电位隔离、线性消融、局灶消融2009年09月07日作者：黄鹤梁锦军武汉大学人民医院来源：365心血管网如果肺静脉电隔离术后存在裂隙，则手术的首要步骤是完全隔离肺静脉电位Lasso电极对于标测心房最早激动位置、识别裂隙的位置起到重要作用，再次消融应尽可能使消融线与上次手术消融线重合，减少消融线的数量Circulation，2000；102：2463对于部分患者完全隔离肺静脉电位后房速并未消失，而是转化为另一种形态的房速。对于此类患者需要继续标测明确房速的机制。但是可以肯定的是即使恢复传导的肺静脉电位未参与房速的发生,隔离肺静脉电
11、位可以减少触发机制发生的潜在可能最新的研究还发现，由于初次环肺静脉消融径线的不完整，存在2个以上的裂隙时容易产生局灶折返性的房速，并可以通过肺静脉，心房双向起搏和拖带明确机制和裂隙部位，行再次消融即可终止房速黄鹤，杨波，江洪等。心房颤动环肺静脉隔离术后复发左房房性心动过速的特点和消融治疗，中国心脏起搏与电生理杂志，2007；21：407少数房速的起源部位临近希氏束，消融时有发生IIIAVB的风险，应提高警惕特别是病灶位于左房和间隔部者，在常规标测系统下常难以精确定位。对于这部分患者，在新型标测系统（如CARTO系统）指引下进行消融有望提高成功率总结总结房颤消融过程中消融径线的透壁、连续、消融线
12、上肺静脉电位完全消失是减少并发房速发生的重要因素附加径线的消融以及碎裂电位的消融可能增加房速的发生率，并且使其机制更为复杂再次消融首先需要检查并确保肺静脉的完整隔离，其次通过传统电生理检查方法，结合三维激动顺序标测可以有效提高成功率心耳房速在此报告一例左心耳房速患者女，41岁，因阵发性心悸7年，加重1周入院。入院查体：一般情况可，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率120次/分，律规整，未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。甲状腺功能正常。心电图示房性心动过速。心脏彩超：左房31mm，左室41mm，右房36mm33mm，右室23mm，LVEF0.66。入院后在CARTO指导下行左房激动顺序标测，提
13、示左心耳局灶性房速，行左心耳造影，冷盐水灌注大头导管置于心耳处试消融一过性终止房速,转复为窦性心律，但很快又恢复成为原来的房速据体表心电图P波的形态有助于判断起源部位。右心耳房速的心电图特点为：下壁导联P波直立，但振幅较小。AVR导联P波倒置，AVL导联倒置或位于等电位线，胸前区V1(有时包括V2)导联P波为负向波或先正后负，而在其他胸前导联移行为低平或正向波。其中据胸前导联形态判断右心耳房速的敏感度为100%,特异度为98%,阳性预测值为88%,阴性预测值为100%。电生理标测显示，房速的起源比P波起始处提前48+/-18ms。而左心耳房速的心电图特点为：II、III、aVF,和V1导联P波直立，I和aVL导联P波倒置。据V1导联P波形态判断左心耳房速的敏感性为92.3%,特异性为97.3%,阳性预测值为92.3%,阴性预测值为97.3%
