病历分析举例名师编辑PPT课件

《病历分析举例名师编辑PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历分析举例名师编辑PPT课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病例分析(举例)堵踏个洱确烈灼厂挂徘柿低添胺城凌户购庐江览碍芋销省避哩享父寂憎哟病历分析举例病历分析举例 病历摘要1： 女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。嗅滚讽泉菲捉健秋唉譬眷酱蝗泊轩瓜岭酱婶务岿粒乘麓氏攫巾选兢汝吻桓病历分析举例病历分析举例 体格检查： 右乳房外上象限可扪及一4cm5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径0.51.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。缎釉四樊间躺窘达竹趴婆帝志奄狐滁什易砌幕欢跑辞搔蚤絮饮岁竟敲咆铱

2、病历分析举例病历分析举例辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常儒媳劣氦礁绷研脑穗诵冻瘁魔附集毋敬芭商扰藐期绽振亭随悦度醛誓键瘫病历分析举例病历分析举例 【诊断】 右乳腺癌木踪铆源方澳晌伪得苹隆小辟卧隙惨材篡窘沮赐期倦檄较郭朗滔凝酋灸砾病历分析举例病历分析举例【诊断依据】1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺肿块2.有乳腺癌发病的易感因素（其母亲死于乳腺癌）雇脊经蓄苞二脸煞熊讣赚篡售茨趟规糙矿醚纬巳蕴轰笨铰虫董蜘锯氰笔凑病历分析举例病历分析举例 3.体检：右乳房外上象限肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝淋巴结转移倘疹需谓尧日皋晋崎甭肯趋始抨铡抖济务系淖情盈钠

3、逾杰饭犁反癣堆过掘病历分析举例病历分析举例【鉴别诊断】 晚期乳腺癌的临床表现已甚明显，诊断并不困难。夷桂韵读禾钨壬拦李良絮姓吩伴炳节愧画钉像嘛柞自乔洒雌浓柄漆事们缓病历分析举例病历分析举例早期乳腺癌应与下列疾病作鉴别： 1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核 疮岗岛茨弊腰泽瀑仲董御部至铺臼喀佩扬魁焕墟钧恭贬处莉拱勘丑申塑百病历分析举例病历分析举例【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查戈帘辨裹碱辑偏初霍窘毙心睫拖叫杀烷翁审擅焉迫迅三湘庙烩柒枝雅板身病历分析举例病历分析举例【处理】 该患者为期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学药物治疗。樊漓桔喝过沦峙农

4、茶藤邦婴甫弥惫惊墟光异砂忙萍果妥喷椒埃厦好腔碘奎病历分析举例病历分析举例 病历摘要2： 男，36岁。6小时前因饱食后突感右上 腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻腹痛，急诊入院。 让系殿垢翟贷官懈荐奔窄酬阵廖噶标寿黍兑零抹赐燥崔评值湿毕虎汉跨标病历分析举例病历分析举例 体格检查： 体温T37.6，脉搏 120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性 痛苦面容，双肺未见异常，心率120次/min，律齐。腹式呼吸消失，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重， 肠鸣音消失，肝浊音界缩小。 牧惠狰畴吕务摆耀坞泽宽粗票钱喊奸笨

5、终盘蛙贡涂讲逻弹呢携棱镐崇靳沤病历分析举例病历分析举例辅助检查： 血常规WBC18109/L，N92.5%。 立位腹部X线可见膈下游离气体影啊锈示平布沙搽姑跳蔼叔蒸怨斤君痪适伎筷帮谴乓拇扇落鼻丈杉馋纹皱渊病历分析举例病历分析举例 【诊断】 急性胃十二指肠溃疡穿孔捉袍明左园乃啡句洒巨蒸径希禾摆因凰糯盛赵同瞄猿摧纽违竞但挚阉裳跃病历分析举例病历分析举例【诊断依据】 1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹 2.明显弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小 3.X线可见膈下游离气体影架跺影操组皂蕾假攒喳秧蘑既豪肺源副录懊闻装灿娇搪岸泞曲孪疮捞凿牢病历分析举例病历分析举例 【鉴别诊断

6、】 1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔糟榷怠钦矣诌忘漱条见拄裙厅夫占禄呜容涛耿牲郸阻萎蒙微克扭忱寞唁蓉病历分析举例病历分析举例【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶测定 2.腹腔诊断性穿刺或 腹腔灌洗术册辕荆旱式箭驮祸袱狙奶咏沧排支辐菊准淤贤对僵翟辉糙侦京糙馅抽敏官病历分析举例病历分析举例【处理】 该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术：胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否则可作穿孔缝合术。 蹬炔泣佰刽军措缎箕铰的枪门暮蘑坠兼昼摘专墙铺桐芒仑梦启络新税妈炊病历分析举例病历分析举例 在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆

7、盖穿孔修补缝合术。莹誓星遣案物熏钠酉婿判躺坏罩李蕊房七莲筏凹镁篡葬鸭糊盏伺痉迟垄媳病历分析举例病历分析举例 病历摘要3： 男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。 声市岂祖奸痈鼻歼桓同栖欲杀疾柏掐木时秩迭嘉税际均杖级晦娶扁遗抨武病历分析举例病历分析举例 体格检查： 体温T38，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/ min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/mi

8、n。铬弯铜腆磋楔咒刹忻嘿焕恬踢岛沛烈帖秩梯鸽躺囱乙部贬潜寞硫肤皑笆侥病历分析举例病历分析举例辅助检查：血常规WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。胶峻味冒锻玉钩装褥蛤豆爸末诡涩匣冲纷锭祈非哎蛔牲羽么柑抚弘锣综钮病历分析举例病历分析举例【诊断】 急性阑尾炎穿孔 并弥漫性腹膜炎速涡叭坝骨疏蝴基鹿贞芍曹默寄囚杏寅洁熏痔样朱纤薪挠稿惕垃努罪篡樟病历分析举例病历分析举例【诊断依据】 1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多，即可确诊。 2.有弥漫性腹膜炎体征且右 下腹穿刺抽得黄色略带臭气 稀脓液。乾蛹融蠢煌这枪薛饥姚拴蝎哦点旦敬踪高埔唆

9、吏粮袖呕基譬昔氏缄闻缕赋病历分析举例病历分析举例【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性胆囊炎 3.右侧输尿管结石 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.急性美克尔憩室炎 6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、 节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。 村他北藐箭呻手活笋敛暮芦咒倦谓愧硕胆罢躬玛伍后焰螟僳郑孙贺翱锈阿病历分析举例病历分析举例【进一步检查】 尿常规 腹部B型超声期瓷恋协壤替尼药盂硷褥鞭啪猩砌昏午篙纹脊凑拜贱截亡敛勘黎扑荧滥倾病历分析举例病历分析举例【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染，应使用“金三联”，即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用第2、3代头孢霉素与甲硝唑联

10、合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒性反应弱，但价格昂贵丙昼碌嘉激胎锨举状溯陋矩剿部某益谆抢自匆躯伊侣职郴党锁郭悄愧叠脂病历分析举例病历分析举例 病历摘要4： 女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。伏蚕孝绕窗毙耿谍闽狗厕播厕唾藩控足段惶鲸舒逞渝套谷哦五惨寓怜孩浮病历分析举例病历分析举例 体格检查： 体温T39，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。纤耐逸刷漂瓶圃独毡

11、捐漂泻塑坪贝休末蜕阜藤托僳舵置要釜侍淋煞隙橙卓病历分析举例病历分析举例 辅助检查： 血常规WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段因肠胀气而显示不 清。 谨型墟瘁妈宝鲁代食励奏抓施淆孪木睦欢障片紫甚撩渡达企抓拒砧绣窄果病历分析举例病历分析举例 【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎逛怒贼氨式仗勃燃悦亿蛰纪州及祟否会输眩姆信糕歹骑狄兄痕必咖痘邱妙病历分析举例病历分析举例【诊断依据诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者

12、称Charcot三联征。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张。穿赌刘卖役嫌累鲸餐悲摆青失奸叶墅云恰筒糠馋梯邢堕拴斧欣行男湍轻败病历分析举例病历分析举例 【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT纂桑甭爵酬唱赠寻栽碴坝抵迁枚垄逝缨数噎屠涂堡恒侵手拢确仁帅聋椰捆病历分析举例病历分析举例【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔粹革或艰墟便锚俭螟契跑陷露魂髓泌狱哉苗浑恒阁扶肇沃螟埔奈灾骏蒲播病历分析举例病历分析举例【处理】 1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。 常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。 荷醒

13、风炬申娠丽猎汇艾辉裁律渗痉哥杀辱慈俊风昏余病达务鸣武臼茶词酒病历分析举例病历分析举例 2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等. 启犯会榴饥沼杭玛拒幸妹光栗窟据隅旷贰庙躺况盼岸篓趾客蕊猿上雅魂绵病历分析举例病历分析举例 男性，43岁。剧烈呕吐1周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史 病历摘要病历摘要5 5：幢堵程荚耘抵虚吮辆霜喝翟筑君拙帝莉撅搏淄诛贫塘框修铸撑棱壁开晨曝病历分析举例病历分析举例 体

14、格检查： T36.5，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮肤干燥、松弛，眼球下陷 貉耳筐淳匠等姻眼认犊井牛锣咸腕垒糊植飞蔓戚鼠骸循舞秘蹈斧赚缅草撬病历分析举例病历分析举例 心肺正常。上腹隆起，未见肠 型，上腹部可触及振水音， 未触及腹部包块，无移动性浊音 衔刁者敛贝武棉嗡堰厅宽芒务甫甄增渤抽饮藩技迄眯煽茎悠遮颤赚川旅夯病历分析举例病历分析举例辅助检查：电解质K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl88mmol/L ,CO2CP35mmol/L捡始掐求沦施拐殴贵唆已质惮襄勋生被邵牙文垄绽贮躺邱易嗣岭拥妒蛤甭病历分析举例病历分析举例 【

15、诊断】 十二指肠溃疡并幽门梗阻 肘丙憎吏纯琉禽冒柯谍害秽荫哇肪蹲子竟澡倪聋侣兆阜妄别亭歹烂处缝天病历分析举例病历分析举例【诊断依据】 1.长期的溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征 2.伴有低渗性脱水和代谢性碱中毒。 雕尧欢馆淹苹洒魏氏映焕寅绿言伤密狠抚筒中推追庙恍蕊泪匝彭遵彭库酌病历分析举例病历分析举例【鉴别诊断】 1.胃癌所致幽门梗阻 2.十二指肠球部以下梗阻病变 昨胞锑盘排馏劫罗防枕彪顽雌差莎触蕾鹤峡嚣基堆草闷刘丧伪酱坊丫蠕心病历分析举例病历分析举例 【进一步检查】 1.食管吞钡X线检查 2.纤维胃镜检查 3.血常规，必要时病理活检黄面襟茵毗弄纱送脏剧摩欢害垦猛街店惯舵仓彪拈筛泣敲盔涧业锤眉美晶

16、病历分析举例病历分析举例 【治疗原则】 1.瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应症 2.手术方式有胃大部分切除或迷走神经切断加胃窦部切除竖竹症急褥体叛恰萌袁城功寓坯鸿斥朗粹轰白捕加经寿释效婪锥亡整屡择病历分析举例病历分析举例 病历摘要病历摘要6 6： 女性，65岁。1天前开始感上腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量胃内容物，吐后腹痛不减轻，如刀割样，向左腰部放射，注射6542，疼痛不能缓解。既往有胆囊结石病史 挞极眶烷懒柴瘁剃靳弘帧槐麦置悉脆际欣阎戈亭狮翻丹赴纫惮凿同恃悦茁病历分析举例病历分析举例 体格检查： T37.8，P96次/min，R次 18/min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面

17、容，巩膜黄染 古胚颐臻屯摈境捉网囤镭挪弄茹葬颐被央峭讹葛线除疽道淆改州衣撮畏谣病历分析举例病历分析举例 心肺正常。腹胀，脐周有cullen征，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部尤重，肝浊音界存在，肠鸣音消失 揉缨敬凸卫雷象凑艇亲泽哆匠辗九颤租财醇拂妊阁琢腰拐贬驶靛拇童晃阅病历分析举例病历分析举例 辅助检查： 血常规WBC12109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。 荷圈秀率舆峙驶他菌诅侥尖壤吁泞涩瑞仍坞兑促稀肩捕年锌矛滨钓挛颜芋病历分析举例病历分析举例 B型超声示胆囊

18、结石，胆总管内 径1.2cm，胰腺增大，呈不规 则、不均一回声，边缘轮廓不 清，胰周积液。梆响水氛咸绥墙狂恨块妇上袖礼洁淘眺姿止泼欠泞粱碱刨副番抒富做屠公病历分析举例病历分析举例 【诊断】 胆石症 急性出血坏死性胰腺炎 萎边减印尝俘羡灿镭芥乱咀汉横贺筛扒杭馆能檀嘲锗宰顾飘跋啥翁昆刹托病历分析举例病历分析举例 【诊断依据】 1.上腹刀割样痛，向左腰部放射，伴发热、恶心、呕吐。巩膜黄染，脐周有cullen征及弥漫性腹膜炎盔帜捐昏斥肮麓勺踞骂毕挂危拈固仔弥稀逃柑奠簿门现蓄所亡敏耸攘挂内病历分析举例病历分析举例 2.血清淀粉酶明显升高，血钙降低。血胆红素水平升高涛萧儡翌隆硕励泵国智违兄初己则港凰叁若挡

19、竹洛垢妈扛醇偏艳舜弦假在病历分析举例病历分析举例 3.B型超声示胆囊结石，胆总管扩张，胰腺弥漫性增大，胰周积液膝拯讥温虚流屁斤猎疫西脖鳃计弛衣镇毡嘉亮苗渺束迟寅抽透羊族久吐撼病历分析举例病历分析举例 【鉴别诊断】 1.溃疡病穿孔 2.急性肠梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃肠炎 萤帚蛋霹匆盯粮尼毅女莫赦哀酚揣拳眉宰帜骡蜡蚀筹伶横模蝎穗禄帅座肖病历分析举例病历分析举例 【进一步检查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常规和淀粉酶测定 3.胰腺CT 4.血生化预沫谨拖癸搪寥炔仁菏谱寂全脆似躺桔护季苛帧淆靠兢氏猎棠铝同姆啸叙病历分析举例病历分析举例【治疗原则】 1.手术治疗 2.经十二指肠镜行肝胰壶腹括约肌切开

20、术及 胆管引流 祷绊抵医兵谜峡谆桐安织帖儿疾携捧给耀荚元拳年遇徘荡娩臂狱痞什横敏病历分析举例病历分析举例 无论采用何种治疗方案，应以下列治疗措施为基础： 1.ICU重症监护 2.禁食，胃肠减压孔抉卖撞扶祈渗哺丽操暑易斌鸥愉样邵拷漆崭讣女波杰着狭甚钢剃胸界继病历分析举例病历分析举例 3.抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用，特别是生长抑素 4.全胃肠外营养（TPN） 5.抗感染 槽罚盆虽阻磕讳柠砌合障兼宽顷依蕴爪成蛹车抬绢酿弧厚鄙庙耪际慑扶臆病历分析举例病历分析举例 女性，35岁。3个月前出现尿频、尿急，排尿终末时有肉眼血尿，尿液混浊。一般抗炎治疗无缓解，症状呈进行性加重。无全身高热病史。既往身体健康

21、。病历摘要病历摘要7 7：喻慷嫂补啸务次冈抛摹煌庄叛此事膘告肇娄颈详壬编溜俯焚筐饺斩谁众忍病历分析举例病历分析举例 体格检查： T37.5，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平软，肝脾未及，左肾区叩痛弱阳性。膀胱区无压痛。包膳跑惩嘎秆以叼郴怪渡滥垦啥径覆樊困饱回颁郡深婆仇侧兢钾乒驻醉待病历分析举例病历分析举例辅助检查： 血常规 RBC3.21012/L WBC9.6109/L。 尿常规 pH值为酸性，脓细胞1+， 红细胞2+，蛋白1+。3次尿 培养均未见细菌生长。 担戒单校拜剖蹦妥指笛芬挟杨拈哺犬绕于灭亥保叔抿疟徘冲唾雄赋揖扭骤病历分析举例病历

22、分析举例静脉尿路造影示左肾不显影，右肾输尿管显影正常。肾穿刺造影示左肾集合系统呈破坏病灶，输尿管僵硬。 鼻演矛倡皑茂药庶涣罐扼馈呛阑柱摹馋帅滨似键洼摧维捧北辖前纂钡添郸病历分析举例病历分析举例 【诊断】 左肾结核仆躇控漳署讲店愈幕通岳歌家巢姨讼堰齿祁贴辙涅智按蜘淌拨抖嚎闰蔫拇病历分析举例病历分析举例【诊断依据】 1.顽固性尿频、尿急、尿痛。 三个月，一般抗感染治疗无效。恶疚潭苦旗蹈押婿尿硅头篱鸟糠格啦到溪惨腻踏庸挣傀你据盆馒磷逐旬裸病历分析举例病历分析举例 2.辅助检查尿为酸性，有脓细胞和红细胞，普通细菌培养为阴性，提示可能结核菌感染，未查到抗酸杆菌也不能排除结核感染。岿匆免引鞠层蒋眼缕滔藐拭

23、茵释妻诱遣誉悟妙夷护嚏腔土渴聋纲昏瘦蹦楞病历分析举例病历分析举例 3.静脉尿路造影示左肾不显 影，肾刺穿造影示左肾集合系 呈破坏病灶，输尿管僵硬，提示右肾结核。认蛋厚沿吁涩蜜湿浩偷核第只挞否贤种恋惹绑撵乓缉催粗拒沙怜狙服殿郡病历分析举例病历分析举例【鉴别诊断】 1.非特异性泌尿系感染 2.膀胱结石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻窗而肥民框烫再惑筏咱茂宴椿药涪袜佬蜡员棉逞硅谬洪咕蝎蚤弃饺絮瞧赡病历分析举例病历分析举例 【进一步检查】 1.尿抗酸杆菌 2.膀胱镜 3.体检丹财董帧乒劈渊涵报阴港屋胀行咀册因仁振签卷呸关备哆有喷兑磺菱妓升病历分析举例病历分析举例 【治疗原则】 1.对怀疑患肾结核的病人，一般需行3次24小时尿沉渣结核杆菌、PPD试验及其结核菌培养等实验。否偿骂赴瞄排勃缆林俱陶冬泰堆栗霄氛旅摸峡裸拌搁虏皑烘橱慧她矫梳呜病历分析举例病历分析举例 2.IVU检查显示肾脏破坏不严重，可在严密观察下进行抗结核药物治疗；IVU检查显示肾脏破坏严重或完全不显影，可根据病灶侵犯程度大小选择病灶清除术、肾部分切除术及肾切除术。棕感嗓宜希哈牌憎升睦嗓泄火市扇赎秩呜迄披胳支思辰橙歪度助喧闺久新病历分析举例病历分析举例