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1、重症感染的诊断及抗菌药物的选择浙医一院ICU 苏群Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of careAngus DC, et a1. Crit Care Med,2008,29;1303-10 病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因病例p患者75岁，咳嗽咳痰2天。p入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/分，体温39，呼吸频率20次/分，鼻导
2、管吸氧下，SpO2 92%。脓毒血症？脓毒血症？严重的脓毒血症？严重的脓毒血症？ 概念p脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应n体温 38 或90次min；呼吸频率 20次min；白细胞计数12109L或105个/ml，后者为103个/ml p抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级) ，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级)p及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C)其它检查p胸部n直立后前位和侧胸位X片n
3、B超探测胸水nCT检查纵膈、肺和胸膜的病灶n如果有胸水行胸膜腔穿刺术n经胸廓和/或经食道的超声心动图 其它检查p中枢神经系统 n腰穿 n头颅或脊髓的CT或MRI检查n脑电图p腹部n直立位或侧卧位的平片n增强CT检查n肝胆系超声n肾脏超声 早期合适的经验性抗菌药早期合适的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率物治疗能降低感染死亡率 Duration of determinant hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical of survival in human septic sho
4、ck p2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗p1 h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9%p抗生素治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996抗菌药物p最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生物能致病微生物( (细菌或真菌细菌或真菌) )的广谱抗菌药物，而的广谱抗菌药物，而且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力p从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色n在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案抗菌药物的选
5、择p抗菌药物耐药性评估n该患者身上曾分离到耐药菌株n以前有过抗菌药物治疗史n住院或住ICU时间较长 n医院或ICU中正爆发耐药菌流行n来自疗养机构或其它医疗机构的患者n免疫性疾病或使用免疫抑制剂ESBLs菌株感染治疗药物p碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者p复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者抗菌药物的选择p其它病症并存的情况n肾功能障碍n骨髓抑制 n慢性或急性肝功能衰竭n已存在听力缺陷 n怀孕 n过敏史 n其它 使用抗菌药物的一些建议 p药物的相互作用p药物的副作用p应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够
6、的抗生素组织浓度p危重病患者，静脉给药比肌肉注射或口服好控制感染p清创 p引流 p去除异物p外科手术 p抗菌药物抗菌药物 不同部位感染抗菌药物的选择药物名称易透过血-脑屏障美洛西林、拉氧头孢、头孢曲松、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星、氟康唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、伏立康唑、利奈唑胺脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达MIC青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、三唑巴坦、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢吡肟、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、氨曲南、舒巴坦、去甲万古霉素不易透过血-脑屏障头孢哌酮、亚胺培南/西司他丁、氨基苷类、大环内酯类、林可霉素类、多黏菌素、四环素
7、类、替考拉宁、两性霉素B、夫西地酸、伊曲康唑中枢神经系统感染时抗菌药物的选择中枢神经系统感染时抗菌药物的选择中枢神经系统 -脑脓肿 p通常是多种微生物感染，病原菌包括链球菌，葡萄球菌，革兰氏阴性菌和厌氧菌。初始的抗菌药物治疗应包括青霉素，大剂量的甲硝唑和三代的头孢菌素 p对青霉素过敏或当怀疑/明确是MRSA或耐药的肺炎球菌时使用万古霉素 p脑脓肿脑脊液培养阳性率极低，当患者对经验性治疗无反应时应进行脑组织活检 中枢神经系统 -脑炎或脑膜脑炎 p单纯疱疹病毒脑炎通常见于免疫正常的个体，给予阿昔洛韦治疗p巨细胞病毒性脑炎通常好发于免疫抑制的患者，给予更昔洛韦中枢神经系统 -脑膜炎 p怀疑细菌性脑膜
8、炎时，应立即开始抗菌治疗，不必等待腰穿结果 p成人急性社区获得性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌或脑膜炎双球菌，初始的经验性治疗给予三代头孢菌素 p如果怀疑或证实存在青霉素耐药的肺炎链球菌感染，加用万古霉素 p肺炎链球菌性脑膜炎，建议给予地塞米松（0.15mg/kg iv q6h 24天） 中枢神经系统 -脑膜炎p近期有神经外科手术史或脑脊液分流术患者感染葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（如不动杆菌）的风险将增加，初始的经验性抗菌药物治疗应包括大剂量的万古霉素和三代或四代的头孢菌素 p脑膜炎以亚急性的方式进展，脑脊液以淋巴细胞为主，最常见于免疫低下的患者，应考虑结核杆菌、鼠弓形体、隐球菌感染 I
9、CU发热患者的经验性抗感染治疗发热患者的经验性抗感染治疗n2008年IDSA ICU发热患者诊治指南推荐：对危重度患者初始治疗常为经验性给药，待获细菌药敏报告后再根据患者治疗后反应和药敏结果调整用药如怀疑发热由感染所致，经验性抗菌治疗刻不容缓如怀疑发热由感染所致，经验性抗菌治疗刻不容缓初始经验选择抗菌药物应覆盖初始经验选择抗菌药物应覆盖G+菌和菌和G-菌菌治疗意见治疗意见Naomi P. OGrady et al. Crit Care Med 2008; 36:13301349The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloo
10、dstream infections on patient outcomes in the ICU setting28.4%N=14761.9%N=345Ibrahim EH, et al. (2000) Chest 118:14655The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU settingOutcomesInadequate Antimicrobial Treatment (n = 147)Adequate Antim
11、icrobial Treatment (n = 345)p ValueAcquired organ system derangements, No. (%)3.2 1.72.8 1.70.009Hospital length of stay, d28.6 29.322.2 20.70.010ICU length of stay, d13.5 13.49.2 10.30.001Duration of mechanical ventilation, d11.1 12.66.9 10.20.001Ibrahim EH, et al. (2000) Chest 118:14655导管相关血行感染p留置
12、血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少 1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。导管相关的局部感染治疗 p当怀疑或证实血管内导管和器官功能衰竭、栓塞和循环不稳定有关，应立即拔除导管 p导管部位出现化脓、红斑也应拔除导管 p葡萄球菌是导管相关性血行感染最常见的病原菌 p免疫功能正常的患者在凝固酶阴性葡萄球菌感染但无全身症状时，拔除导管即可 经验性抗生素的选择感染感染部位部位可能的可能的致病菌致病菌当地当地药敏药敏可选择的药物有：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺(n=10409)(n=5981)肖永红等，中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-
13、62009年IDSACRBSI的推荐葡萄球菌感染治疗方案病原菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐剂量MRSA万古霉素万古霉素万古霉素 15 mg/kg q12h MRCNS万古霉素万古霉素万古霉素 15 mg/kg q12h推荐万古霉素作为经验治疗CRBSI的首选2009-2010热病抗微生物治疗指南p耐甲氧西林葡萄球菌血行感染首选万古霉素万万 古古 霉霉 素素万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少 1.Rybak M, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009, 66:82-982.林东昉等。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-73.Stevens DL, et
14、 al. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481904.Abad F, et al. International Journal of Antimicrobial Agents ,2000,15:65715.Sorrell TC, et al. J Antimicrob Chemother. 1985 Aug,16(2):235-41.6.Farbert BF, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1983,23(1):138-41呼吸系统-社区获得性肺炎 p免疫功能正常n最常见的致病菌是肺炎
15、链球菌，其它包括军团菌，支原体，衣原体n入住ICU的推荐使用内酰胺类加上大环内酯类或氟喹诺酮p免疫功能低下n和免疫功能正常的患者有同样的病原菌，但表现为更严重的感染n有间质性肺炎的影像学表现并有明显的呼吸道症状，应立即抗卡氏肺囊虫治疗n局灶性损害如空洞、结节，应经验性使用抗结核药物或抗真菌药治疗n间质性肺炎还应考虑巨细胞病毒或其它病毒感染 呼吸系统-院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎 p常见的致病菌有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌 p给予三代或四代头孢菌素、酶抑制剂、或碳青霉烯类联用糖肽类抗生素进行充分的病原菌覆盖p不是非发酵菌感染的疗程8天 心脏 -感染性心内膜炎 p血培养阳性和超声心动图见瓣膜
16、赘生物是诊断的关键p革兰氏阳性球菌是最常见的致病菌p高抗菌药物血药浓度、药物敏感性和足疗程是治疗的关键 免疫抑制或中性白细胞减少症 p在未明确感染部位，等待培养结果的时候，有指征给予发热患者广谱的抗菌药物治疗p单一治疗可能有效，但是对重症患者给予联合治疗p推荐抗菌药物治疗方案 n 三代或四代头孢菌素氨基糖甙类或氟喹诺酮类n 碳青霉烯类n 派拉西林/他唑巴坦n 革兰氏阳性菌可能时，加用万古霉素严重感染的支持治疗 p液体复苏治疗p血管活性药物的使用p糖皮质激素p机械通气支持p镇静、麻醉、神经肌肉阻断 p营养的支持p血糖的控制p肾脏替代治疗 p预防深静脉血栓形成 p预防应激性溃疡p 严重感染治疗时必须严重感染治疗时必须 建立一个整体观念建立一个整体观念谢谢 谢谢 !
