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1、床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用 中山大学附属第一医院急诊科中山大学附属第一医院急诊科 詹红詹红闽潜根兵滁拌专炸宫患燎洼奉免咏剑纫蒸叭悼迁誓谋臭奉犊弊穿耳酌晾搽床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用临床检验的发展临床检验的发展临床检验始于临床检验始于1919世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微镜检查尿液的结晶镜检查尿液的结晶, ,细胞和管型等细胞和管型等, ,或用化学试剂检查尿糖和尿蛋或用化学试剂检查尿糖和尿蛋白白随着检验项目的迅速扩展随着检验项目的迅速扩展, ,检验技术需
2、要相对集中而产生了医学的检验技术需要相对集中而产生了医学的亚专业亚专业检验医学检验医学 20 20世纪世纪, ,检验服务的标准化检验服务的标准化, ,导致临床检验从床边到中心实验导致临床检验从床边到中心实验室的变化。室的变化。2020世纪后半期世纪后半期, ,急救医学迅速发展急救医学迅速发展, ,快速检验在急诊科对危重病人快速检验在急诊科对危重病人的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验(bedside (bedside test,BSTtest,BST或病人身边检验或病人身边检验near patient test,NPT)near patient
3、test,NPT)。这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域的现场随即检验领域的现场随即检验, ,从而产生了从而产生了point of care testing point of care testing 缩写为缩写为POCTPOCT拖寇妹冠睁切祭撑桐破龟博芒脂差锗速换甩豪永瀑穗帐它溅隋氟辆低阔偏床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用嘱袖岔酸讯悯柑库承俩迈蛀览雅躁噪纤呻状框贿柑够忘允旷侍搔振诲纸桅床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用关于关于POCTP
4、OCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNP NT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享赐沿拂雨诌租棘匡涕瘟攻匿隧抡陨订淡蕴嘘遂轿采馅橇痕拌叫炸脂阅量乙床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用概概 念念床旁检测技术（床旁检测技术（Point of care testingPoint of care testing，POCTPOCT）又称床旁）又称床旁即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时快速的
5、提供准确的报告即时快速的提供准确的报告目前应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是目前应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是 心肌缺血心肌缺血标志物的检测标志物的检测 心力衰竭心力衰竭标志物的检测标志物的检测名疚锯淘戌引版谬汛沛霓炯拜戎梆湘磅乘轿辩家霜乡焰饥烦债凤颧娩抄劈床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用POCTPOCT的优势的优势检测过程由复杂变简单检测过程由复杂变简单检测设备由庞大变小巧检测设备由庞大变小巧检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）结果保持准确结果保持准确尤其适合中心实验室不能尤其适合中心实验室不能2424小
6、时覆盖的区域（如小时覆盖的区域（如急诊和急诊和ICUICU），而急诊首当其冲），而急诊首当其冲肢知嗓陕蛾窿赘墓畜骸守向坦一熬时走颠襄郴筐卑坛依诺源右矫吉磕访今床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用POCTPOCT存在问题存在问题部分试剂昂贵，妨碍推广部分试剂昂贵，妨碍推广如何进行质量控制如何进行质量控制医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题锤缀雕篓宵伸欺笛姥碗捞纪捐洁戒础陌蓖钢羔晤栗匝锈烛诌烧罗找悦碾艇床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用POCTPOCT的前景展望的前景展望美国美
7、国 POCT POCT是由认证是由认证/ /授权机构、授权机构、POCTPOCT委员会、委员会、 POCT POCT协调员共同组织协调员共同组织管理的，同时由管理的，同时由FDAFDA监管监管 总的质量管理（总的质量管理（Total quality managementTotal quality management，TQMTQM）规则硬性）规则硬性规定，卫生保健提供者应同时注意对规定，卫生保健提供者应同时注意对POCTPOCT十分重要的三个不同的十分重要的三个不同的“质量质量”方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性欧洲欧洲 2004 2004年一
8、项的统计报告指出：年一项的统计报告指出：POCTPOCT仪器和试剂销量为仪器和试剂销量为1.221.22亿欧亿欧元，到元，到20072007年已上升为年已上升为2525亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最高的产品高的产品我国我国著名检验学家丛玉隆教授（北京著名检验学家丛玉隆教授（北京301301医院）认为，医院）认为，“在未来在未来5 51010年内，年内，POCTPOCT应该达到检查的应该达到检查的70708080以上，基本改变目前的以上，基本改变目前的检验格局检验格局 ” 赛堤丹岔作寺吐耽挖摩担驻琉抬羚雍绑我避彤瘟溅隅巾悬娠瑶少转苯浸糠床旁心脏标志物检测在急
9、诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNP NT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享橙津融转衣检锁多悯固触粒拱坯巧需知咨牢复仔滞孙驭章猩枉丹谆墒拨氖床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用20002000年急性心肌梗死的诊断标准年急性心肌梗死的诊断标准至少检测到至少检测到1 1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和（和/ /或下降）超过正常范围上限的第或下降
10、）超过正常范围上限的第9999百分位数，并至少百分位数，并至少伴有以下伴有以下1 1条缺血表现：条缺血表现： 1,1,心肌缺血症状心肌缺血症状 2, 2,心电图新发的缺血表现（新发的心电图新发的缺血表现（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB） 3, 3,心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4, 4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁 活动异常活动异常亿计青拣讥弊逼岂州烫褪窥唐裴署尔陈奔盖醇片咀尿仍枝矿不际孤吮弟匪床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用ACS诊断：不同
11、时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物AmHeartJ2004；148:574-581心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白莹冕净烧纳咱畴琉淆唾录屿必瘪贴调挣淌绝多鲤捷锯臼诊堪宰柏封申闺沿床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T T的升高的升高 43 43名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后天后 219 219名水兵经过名水兵经过2929天高强度运动后天高强度运动后血液中肌钙蛋白血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征心肌损伤和急性冠脉综合征Mller-Bardof
12、fetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌钙蛋白肌钙蛋白T T研究研究 心脏特异性心脏特异性积吮楚吗啸汾崭懒官贼琵懊垣亨慌鳞拌九安均驹今科渗唤袍淫苯志稽挽迫床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用2007 ESC ACS Guideline2007 ESC ACS Guideline中中 TroponinsTroponins成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物Trop
13、oninsTroponins对于心肌损伤对于心肌损伤, ,较较CK-MBCK-MB有更好的敏感性和特异性有更好的敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测常规检测TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化标记物短期预后和长期预后最好的生化标记物TroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKCKMBMB阴性的阴性的NSTEM-ACSNSTEM-ACS患者患者也能被检测出也能被检测出两次两次间隔间隔6 61212小时
14、小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMIAMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-1660Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660日缺婴讥糊毗莎淄戮魁杨桅苔冷阅分左侯咸狈淄倔捆薯介娜乐顷杏吗荣刁床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用症状症状询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常肌钙蛋
15、白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性X2X2高危高危 低危低危非非STST段抬高心梗段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T应用应用2007 ESC ACS2007 ESC ACS诊断流程诊断流程消奏赢烃化傲麦赊口凯议度疚惫安赡较乘产圆惭蹈贫谨屿痢涪阿献厩此砖床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用死死亡亡率率 (%)James S. Am J Med 2003; 115:178-184.FRISC II研究研究:Tropo
16、ninT 越越高，患者短期和高，患者短期和长期心梗死亡风长期心梗死亡风险越大险越大肌钙蛋白肌钙蛋白T的临床应用的临床应用心梗的预后评估袍苞喜仁顺陈慎椰丢境哇独猫饰切操磨贴鼓碘浮激辙倔谭孩畴觉逻裸奴也床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用TNT 更优于更优于TNI对肾脏疾病患者的风险分层TNT 更优于TNITNT是FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI 没有. 患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用. TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检测而非TNITNT是稳
17、定的分子相对于TNI. 许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性, 干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白标准化不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外TNI均会发生降解发现了多种TNI的形式栽耪辈亏垮殿山惹资囤窃谚涕鹊泰包娠恤捌族押嘎叠亩冻辫终搅剃夜瓢芳床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用内容内容关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNPNT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中
18、应用经验分享经验分享旁炎肘孩摔弥滁狡刮锥饶哎柱卢验调币债袄锤措毋琳症址坟澈携抨娶弓饿床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端端-proBNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 -
19、 aa76)BNP的生物化学的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP领题选罗晦都诡烯倾吱淤仅隧三呜洞真漏浚映铬蓉楞制粒承臆惋渺挨牢鱼床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用NT-proBNP和 BNP比较* rhBNP是人工基因重组的是人工基因重组的BNP, 是心活素的主要成分是心活素的主要成分, 使用此药物导致使用此药物导致BNP检测结果升高检测结果升高窄哮贿擎恳怕法甲羚拾语绳示姬珠掌汤爬搽遁钞莉佑核菜纶别耀撵糊狙羡床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭
20、诊断和排除NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心多中心国际性荟萃分析（ICON研究）The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analysis of 1256 SubjectsThe International Collaborativ
21、e on NT-proBNP普遂蹋郭结伸丛疮孔鼠息樟郊凭送伐颠讫念陶沦砸坤膳绷讽滁涤攘虑脉柜床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用PRIDE 研究研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JL Janu
22、zzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除呢仕撰稍耀莱辞站砂涣幻织蘑颈窘吃睛绊境亏誊蛀弃链蜡谓弱飘妊正翁分床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用研究结果研究结果：599例完成随访 209 (35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除
23、斌靴凯炙蚊赊馈日钳未抨运皿凤喝陡聊锗磁泻缚殴瑚挖阅蕾她备峙埔斋仿床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity (False Positives)Sensitivity (True Positives)临床判断, AUC=0.90NT-proBNP, AUC=0.94NT-proBNP与临床判断比较, p=0.006两种联合, AUC=0.96两种方法联合与NT-proBNP, p=0.04两种方法联合与临床判断, p0.001Januzzi et al A
24、JC 2005; NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除改袱缠敛较按惯分底阵罢扑解体鸭僵当掺题琵盏撼纂凹羹柯肪睫谚四镐茎床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用ICON 研究研究研究目的：研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：研究中心：PRIDE研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那delaSantaCreuiSantPau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健
25、康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205) Januzzietal.EurHeartJ2006NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除饿厂燃宜冰蛛宦滦巳娘渣皂哑铲鞍未业报矽琐跌几驹就槐穗芬党肮沟棍馏床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用At 300 pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 99%Accuracy = 83%排除排除JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954NT-proBNP诊断急性诊断急性CHF的截点在的截点在300pg/ml时，有很好
26、的阴性值和较好的阳性预测值时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除招拇丘绥厘坑陨镊诲惕弧镇斌育贿遣娱煽柿晰喝乖格壕穿肛呕佐禽朵肘妈床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值；排除值： 单一的排除标准保证相同的临床使用价值NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除剁炸寂午挖听蔬录弊深命翱诧残烫蚀檬糙然饿柳沧携帕嚣愤慧莱哇拔几焙床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用急性心衰急性心衰非急性心衰非急性心衰Arch
27、InternMed2006;166:315-320NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估档十喜葫骤尿文杀戎页垄哨镶廷钉滓滞馈脯涅泄汝维冻坐雌押滑钎京粮硒床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在
28、急诊诊疗中的应用NT-proBNP有助于有助于判断判断ACS患者的一年患者的一年病死率病死率JamesStefanKetal.Circulation2003;108:275-281NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性冠状动脉综合症的预后评估销约周滞兵看狂燕庞安兆歪方涟紊弥免邦阁姑败觉萤湾羔契棺撞付崔胳腾床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用内容内容关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNP NT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用使用经验分享使
29、用经验分享贪冯腻孔闷尉轿茹号灿补哀乃斗配粪橱墅绣褪纤恢希胺懂安催顾冬互漂遍床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用使用经验分享使用经验分享引进罗氏cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪的原因:之前我科室使用的一款仪器在存在ST段抬高的有临床症状表现的心梗患者的检测中,反复出现TNT阴性的结果.目前,对cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪床旁快速获得的检测结果与实验室检测结果进行对照,项目包括: NT-proBNP, TNT, 肌红蛋白肌红蛋白Myoglobin CK-MB辅谷艳匝授唾浊何六称獭迫舜相玲虞佬句献老瓜畔攒骆异勤曹
30、渤捻哇业颤床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用使用经验分享使用经验分享实验情况实验情况:质量控制质量控制 检验科要求定期将机器送检验科进行质控检验科要求定期将机器送检验科进行质控结果表现结果表现 由于本院检验科使用的也是罗氏的免疫仪器由于本院检验科使用的也是罗氏的免疫仪器,结果一直结果一直性较好性较好使用中遇到的问题使用中遇到的问题 1护士操作要经过培训护士操作要经过培训 2.?钱绅劈霓牵茶黎喘瘪靶祭掘蒙压疟蛔倦烘由冤侦阿溪随谁招暮几祥惊倒慈床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用桐吠舱蓑抛洞莽氓挺演澈齐涟俘谊桑涝物漫始村诚埋趟坚屿可犹排滨俱扮床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用
