《[临床医学]肿瘤的立体定向放疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]肿瘤的立体定向放疗（124页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肿瘤的立体定向放疗肿瘤的立体定向放疗长海医院放疗科长海医院放疗科肖肖作作平平X刀治疗MLC放射手术和立体定向放射手术和立体定向l放射手术放射手术（Radiosurgery)：l指用小野集束照射靶区，靶区50mm，给以单次大剂量照射，致病变组织坏死的一种治疗技术。由于高剂量集中在靶区，周围正常组织剂量很小，射线起到手术刀的作用，故称放射手术。l特点特点：小野、集束、大剂量小野、集束、大剂量l立体定向立体定向（位）Stereotaxy：l利用现有的影像技术，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助计算机的特殊软件得到病变在体内的精确空间位置的一种技术。SRSl立体定向（位立体定向（位）放射
2、手术）放射手术SRSlStereotacticRadiosurgeryl利用立体定向技术进行病变定位的，用小野集束单次大剂量单次大剂量照射靶区，实施手术式治疗的一种技术。立体定向放射手术的历史发展1951年LarsLeksell率先用200KVX线开展SRS；1968年Leksell用60钴179个钴源集束照射；201个钴源集束照射；5060年代：LarsonUppsale；LawrenceBerkekey；KjellbergBeston利用离子束的BraggPeak特性进行照射（离子刀）；80年代：开始用615MV直线加速器X线集束旋转照射（X刀）；SRS现行的几种治疗技术l60钴钴r线装置
3、线装置：201源，每个源30Ci，SAD39.5cm，等中心剂量率约400cGy/分；l直线加速器直线加速器X线线：单平面旋转；l直线加速器直线加速器X线线：多个非共面集束旋转；l直线加速器直线加速器X线线：动态旋转（机架和治疗床联合运动）；精确放射治疗精确放射治疗l精确放疗包括：精确放疗包括：精确定位精确定位精确计划精确计划精确照射精确照射l精确放疗的优点：精确放疗的优点：局部控制率提高局部控制率提高可能增加存活可能增加存活提高存活质量提高存活质量有创定位头环立体定向治疗框架立体定向适形放疗什么叫立体定向放疗（什么叫立体定向放疗（SRT）l是精确放疗的一种治疗方式是精确放疗的一种治疗方式单次
4、剂量较大单次剂量较大l3Gy12Gy放疗次数较少放疗次数较少l10次左右但不超过次左右但不超过20次次治疗疗程较短治疗疗程较短l不超过不超过1个月个月为什么要做为什么要做SRT ？局部治疗失败导致死亡的比例局部治疗失败导致死亡的比例l脑脑95%l前列腺前列腺61%l宫颈癌宫颈癌59%l膀胱膀胱54%l头颈头颈41%l乳腺乳腺14%l肺肺10%l摘自：S.WebbIntensityModulatedRadiationTherapy.2001提高肿瘤局部控制率的重要性lFuks分析了697例局限性前列腺癌：l125组织间近距离放疗局部肿瘤控制控制病例15年无远处转移存活率为77%；局部肿瘤未控制未
5、控制病例15年无远处转移存活率仅为24%；P0.0001提高肿瘤局部控制率的重要性提高肿瘤局部控制率的重要性lLeibel等分析了2648例头颈部肿瘤放疗效果：远处转移率：l局部肿瘤治疗失败病例失败病例是获得局部肿瘤控制的3.915倍；l口腔、喉、声带癌在放疗后0.52.5年期间获得局部肿瘤控制局部肿瘤控制病例为7%；治疗失败病例为19%；l鼻咽癌和下咽癌没有表现这一倾向；放疗失败的主要原因放疗失败的主要原因l靶区设置错误靶区设置错误靶区太小导致直接脱靶靶区太小导致直接脱靶靶区太大：靶区太大：l正常组织放射损伤增加；正常组织放射损伤增加；l影响靶区照射剂量增加；影响靶区照射剂量增加；l照射剂量
6、不足照射剂量不足照射技术落后；照射技术落后；靶区设置过大。靶区设置过大。剂量精度误差与肿瘤控制关系剂量精度误差与肿瘤控制关系剂量精度误差（剂量精度误差（%）D5（Gy）TCP（%）1068.7350.0571.7662.9272.8567.2173.0167.90.173.0168.1D5=doserequiredfor5%response靶区加大与总体积增加的关系靶区加大与总体积增加的关系CTVd=5cm65.5cm3VolumeMarginVolumeIncrease(%)2mm82.5cc265mm113.0cc72.57mm137.3cc11010mm179.6cc17415mm268
7、.1cc309提高分次剂量，缩短总疗程提高分次剂量，缩短总疗程l在放射生物学研究滞后的情况下，经典在放射生物学研究滞后的情况下，经典模式的常规放疗在提高局控率方面己到模式的常规放疗在提高局控率方面己到了极限。了极限。l立体定向放疗能使高剂量集中于靶区，立体定向放疗能使高剂量集中于靶区，较好的保护正常组织。较好的保护正常组织。l在采用这些放疗技术的基础上，目前许在采用这些放疗技术的基础上，目前许多单位都采用了提高分次剂量，缩短总多单位都采用了提高分次剂量，缩短总疗程的低分割方案疗程的低分割方案。常规放疗技术的局限性常规放疗技术的局限性lX-模拟定位机定位无法实现多野非共面聚焦式模拟定位机定位无法
8、实现多野非共面聚焦式照射，多数只能采用简单的单方向照射方式，照射，多数只能采用简单的单方向照射方式，使过多的正常组织在照射范围内，因而无法提使过多的正常组织在照射范围内，因而无法提高肿瘤的照射剂量；高肿瘤的照射剂量；l常规照射模式源于常规照射模式源于30年代，是一种对皮肤癌治年代，是一种对皮肤癌治疗有效的模式，由于对正常组织损伤较轻，故疗有效的模式，由于对正常组织损伤较轻，故沿用至今；大量的临床结果表明，沿用至今；大量的临床结果表明，6070Gy/67周，只是一个对正常组织不造成周，只是一个对正常组织不造成严重损伤，但难以根除大多数肿瘤的方法。严重损伤，但难以根除大多数肿瘤的方法。肿瘤放疗的理
9、想模式肿瘤放疗的理想模式l理想的放疗技术应按照肿瘤形状给靶区理想的放疗技术应按照肿瘤形状给靶区很高的致死剂量，靶区周围的正常组织很高的致死剂量，靶区周围的正常组织不受到照射，而立体定向放射治疗不受到照射，而立体定向放射治疗（StereotacticStereotactic Radiotherapy,SRT Radiotherapy,SRT）在在技术上可使靶区在剂量分布上完全符合技术上可使靶区在剂量分布上完全符合这一要求，达到了靶区剂量分布非常均这一要求，达到了靶区剂量分布非常均匀和靶区周围组织受量很少的理想目的。匀和靶区周围组织受量很少的理想目的。现代放疗技术的进展现代放疗技术的进展l在在三维
10、空间上、从多角度、多方位对病灶进行三维空间上、从多角度、多方位对病灶进行聚焦式照射或三维适形照射是现代放疗技术的聚焦式照射或三维适形照射是现代放疗技术的进展的集中体现；进展的集中体现；l伽马刀、伽马刀、X刀是三维适形放疗的一种特殊类型，刀是三维适形放疗的一种特殊类型，具有体位固定可靠、肿瘤定位精确，射线从多具有体位固定可靠、肿瘤定位精确，射线从多方位准确的聚焦于肿瘤，形成一个紧扣肿瘤的方位准确的聚焦于肿瘤，形成一个紧扣肿瘤的高剂量区，使肿瘤组织和正常组织间的剂量差高剂量区，使肿瘤组织和正常组织间的剂量差拉大，最终达到杀灭肿瘤细胞，减少周围正常拉大，最终达到杀灭肿瘤细胞，减少周围正常组织放射损伤
11、的目的；组织放射损伤的目的；现代放疗技术的进展现代放疗技术的进展l现代放疗技术可根据肿瘤的大小、部位现代放疗技术可根据肿瘤的大小、部位和周围组织对射线的敏感程度来决定总和周围组织对射线的敏感程度来决定总剂量、分次剂量和总的治疗时间，即个剂量、分次剂量和总的治疗时间，即个别情况个别对待，不能对所有病人都采别情况个别对待，不能对所有病人都采用千篇一律的治疗方法；用千篇一律的治疗方法；l因此三维适形放疗的照射方法将向个体因此三维适形放疗的照射方法将向个体化、多样化、高分次剂量、短疗程的方化、多样化、高分次剂量、短疗程的方向发展。向发展。肿瘤的放射敏感性的相对性肿瘤的放射敏感性的相对性l50Gy/5W
12、使肿瘤消退的称为高度敏感肿使肿瘤消退的称为高度敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等；瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等；l6070Gy/67W使肿瘤消退的称为中度敏使肿瘤消退的称为中度敏感肿瘤，如鼻咽癌、喉癌、宫颈癌等；感肿瘤，如鼻咽癌、喉癌、宫颈癌等；l超过超过70Gy仍难以使肿瘤消退的称为不敏仍难以使肿瘤消退的称为不敏感肿瘤，如非小细胞肺癌、软组织肉瘤感肿瘤，如非小细胞肺癌、软组织肉瘤等；等；肿瘤的放射敏感性的相对性肿瘤的放射敏感性的相对性l现在需要重新认识肿瘤的放射敏感性：现在需要重新认识肿瘤的放射敏感性：新的放疗技术可以做到在不增加、甚至减少正常组新的放疗技术可以做到在不增加、甚至减少正常
13、组织放射损伤的情况下，提高肿瘤的照射剂量，缩短织放射损伤的情况下，提高肿瘤的照射剂量，缩短放疗的总时间；放疗的总时间；因此，立体定向放疗可使原来中度敏感的肿瘤变成因此，立体定向放疗可使原来中度敏感的肿瘤变成高度敏感，不敏感肿瘤变成中度敏感。如果允许在高度敏感，不敏感肿瘤变成中度敏感。如果允许在较短的时间内（较短的时间内（23W）照射照射100Gy或或70Gy以上，以上，大多数肿瘤都会被彻底消灭，此时敏感与否并不重大多数肿瘤都会被彻底消灭，此时敏感与否并不重要，即使不敏感的肿瘤细胞也很难生存。要，即使不敏感的肿瘤细胞也很难生存。肿瘤的放射敏感性的相对性肿瘤的放射敏感性的相对性病理分类不敏感的肿瘤
14、，如果肿瘤小，所在病理分类不敏感的肿瘤，如果肿瘤小，所在部位允许高剂量短疗程照射时，肿瘤是可以部位允许高剂量短疗程照射时，肿瘤是可以根治的；相反，当肿瘤体积太大，照射时所根治的；相反，当肿瘤体积太大，照射时所涉及正常组织范围太广而允许照射过多剂量涉及正常组织范围太广而允许照射过多剂量时，即使敏感肿瘤，也无法取得较好的治疗时，即使敏感肿瘤，也无法取得较好的治疗效果。效果。因此肿瘤对放疗是否有效，应以肿瘤所在部因此肿瘤对放疗是否有效，应以肿瘤所在部位、肿瘤大小、周围正常组织的剂量耐受等位、肿瘤大小、周围正常组织的剂量耐受等因素来判断，最终以能允许的照射总量和总因素来判断，最终以能允许的照射总量和总
15、时间来决定，绝不能以传统的放射敏感与不时间来决定，绝不能以传统的放射敏感与不敏感来决定是否可以放疗。敏感来决定是否可以放疗。放疗剂量如能提高 10 20 % ，则肿瘤局部控制率局部控制率由 50 % 提高到75 % ; 若正常组织的照射量增加 4 10 %则放射反应的发生率放射反应的发生率由 25 %提高到 50 % ;正常组织和器官分类正常组织和器官分类l串形器官串形器官：脊髓、食管、小肠、脑干：脊髓、食管、小肠、脑干特点：特点：l不建议大剂量分割照射不建议大剂量分割照射l缩小正常组织受照体积不能明显增加靶区剂量缩小正常组织受照体积不能明显增加靶区剂量l并行器官并行器官：肺、肝、肾：肺、肝、
16、肾特点：特点：l可以行大剂量分割照射可以行大剂量分割照射l缩小正常组织受照体积可明显增加靶区剂量缩小正常组织受照体积可明显增加靶区剂量l混合器官混合器官：心脏、直肠、大脑、结肠、皮肤：心脏、直肠、大脑、结肠、皮肤SRT治疗的生物学基础SRT治疗的生物学基础 a：分次剂量小于交点剂量时，晚反应组织生存曲线更加弯曲，晚反应组织损伤轻； b：分次剂量大于交点剂量时，晚反应组织损伤反而大于肿瘤组织的损伤；SRT治疗的生物学基础l几何保护因子ff=Deff，正常组织/Deff，肿瘤l最佳剂量=D交剂量的50%；lf=1时D交=3.75Gy，最佳剂量为1.9Gy；lf=0.8时D交=13.7Gy，最佳剂量
17、约为7Gy；lf=0.71时D交=50Gy，最佳剂量约为25Gy；SRT治疗的生物学基础SRT的剂量的剂量lSRTSRT单次剂量大，局控率高，并发症较多；单次剂量大，局控率高，并发症较多；单次剂量小，局控率低，并发症少。单次剂量小，局控率低，并发症少。l但对一个具体的肿瘤来说，分多少次、但对一个具体的肿瘤来说，分多少次、每次多少剂量才能达到最好的肿瘤控制每次多少剂量才能达到最好的肿瘤控制率和最少的放射损伤，还是一个值得研率和最少的放射损伤，还是一个值得研究的问题。究的问题。计算控制肿瘤所需的剂量v因恶性肿瘤属早反应组织，故应根因恶性肿瘤属早反应组织，故应根据该肿瘤据该肿瘤的的/值，估算出所给予
18、值，估算出所给予的总剂量及分次剂量能否在生物效的总剂量及分次剂量能否在生物效应上与常规照射能控制该肿瘤的总应上与常规照射能控制该肿瘤的总剂量等效（即生物等效剂量）剂量等效（即生物等效剂量）计算靶区剂量及次数的原则l靶区的位置及数量；l靶区的体积；l靶区内有无日后有用的正常结构；l靶区外正常组织受照体积的大小；l靶区外正常组织单次剂量是否在常规单次剂量水平以下；患者徐某男患者徐某男53岁岁 2004.12.28贲门癌腹膜后转移不能手术贲门癌腹膜后转移不能手术徐某徐某SRT治疗每次剂量治疗每次剂量306cGy共治疗共治疗18次次 治疗后治疗后9个月个月CT复查结果复查结果徐某徐某SRT治疗后治疗后
19、14个月复查结果个月复查结果Karolinsky医院立体定向仪l躯干立体定向仪重复性测试：摆位；病人呼吸运动；l90肝癌、肺癌定位重复性为58mm；l93%的横向偏差小于横向偏差小于5mm；100小于7mm;l88%的纵向偏差小于纵向偏差小于8mm；无人大于10mm；l腹部加压后膈肌运动为510mm；等效生物剂量等效生物剂量l一般常用基于一般常用基于LQLQ模型的分次一剂量因子模型的分次一剂量因子(FDF) (FDF) 或或 TDFTDF值评估立体定向放疗与常值评估立体定向放疗与常规分次照射的等效生物剂量。在确定立规分次照射的等效生物剂量。在确定立体定向放疗单次剂量与常规分次总剂量体定向放疗单
20、次剂量与常规分次总剂量(TFD)(TFD)间的等效生物剂量关系时，多采用间的等效生物剂量关系时，多采用LQLQ公式计算处方剂量。公式计算处方剂量。70Gy常规分割与大剂量分割常规分割与大剂量分割生物等效剂量生物等效剂量每次剂量每次剂量 次数次数 总量总量2Gy 35 70Gy 2Gy 35 70Gy 3Gy 18 54GyGy 18 54Gy4Gy 12 48GyGy 12 48Gy5Gy 8 40GyGy 8 40Gy计算剂量和分次的方法lLQ公式 LQLQ公式是开展立体定向放疗计算剂公式是开展立体定向放疗计算剂量的一种有用工具，它使人们注意到不量的一种有用工具，它使人们注意到不同分次剂量早
21、反应组织和晚反应组织的同分次剂量早反应组织和晚反应组织的损伤情况，以正确推测疗效和副作用。损伤情况，以正确推测疗效和副作用。l晚反应组织晚反应组织/值较早反应组织低，故值较早反应组织低，故光子线照射后单次剂量的改变对晚反应光子线照射后单次剂量的改变对晚反应组织的生物效应影响较大组织的生物效应影响较大。晚和早反应组织产生相同生物效应的单次和分次放射剂量的转换的公式lRSD(/+RSD)=TFD(/+FD)RSD=radiosurgerydoseTFD=totalfractionateddose采用不同剂量覆盖采用不同剂量覆盖靶区靶区-刀刀50%等剂量线覆盖亚临床病灶（等剂量线覆盖亚临床病灶（CT
22、V）；）；7075%等剂量线覆盖可见肿瘤（等剂量线覆盖可见肿瘤（GTV）的治的治疗方案。疗方案。l高分次剂量治疗及计算高分次剂量治疗及计算BED（早）早）=10X5（1+5/10）=50X1.5=75GyBED（早）早）=10X7（1+7/10）=50X1.7=119GyBED（晚）晚）=10X5（1+5/3）=50X2.66=113.3GyBED（早）早）=4X12（1+12/10）=105.6GyBED（晚）晚）=4X12（1+12/3）=240Gy怎样计算靶区剂量的次数 如果把常规照射和立体如果把常规照射和立体定向放疗综合治疗，那么定向放疗综合治疗，那么LQ公式中公式中的的n n2 2d
23、 d2 2值应值应先减先减去去常常规照射的剂量，然后再计算规照射的剂量，然后再计算SRTSRT的次数的次数等效生物剂量参照表等效生物剂量参照表次次数数3456789101112131415161718192060Gy11.289.328.007.046.315.725.254.854.514.223.973.743.543.373.213.062.932.8170Gy12.4610.338.907.857.046.405.885.445.074.754.474.224.003.803.633.473.323.19等效生物剂量参照表等效生物剂量参照表BED3Gy44.555.566.577.58
24、8.591060Gy18.5次12.910.39.68.57.56.765.554.574.23.670Gy21.5次151211.29.98.77.876.45.85.344.94.2LQ公式的局限性公式的局限性/值值取取常常数数10的的不不足足在在于于不不同同肿肿瘤瘤之之间间其其/值值肯肯定定不不同同，即即使使是是同同一一种种肿肿瘤瘤，由由于于个个体体差差异异其其/值值也也应应该该不不同同； 而而且且临临床床实实际际工工作作中中计计算算处处方方剂剂量量所所使使用用/值值多多源源于于动动物物试试验验，是是否否完完全全适适用用于人体，尚待证实。于人体，尚待证实。LQ公式的局限性公式的局限性LQ
25、LQ公公式式没没有有考考虑虑时时间间因因素素，每每周周照照1 1次次、2 2次次55次次，计计算算结结果果相相同同，但但实实际际工工作作中中病病人人的的照照射射反反应应相差显著。相差显著。l如果每周照射如果每周照射5 5天，公式中的天，公式中的n n2 2d d2 2值应取值应取6060；l如果每周照射如果每周照射4 4天以下，则公式中的天以下，则公式中的n n2 2d d2 2值不变；值不变；LQLQ公公式式未未能能考考虑虑肿肿瘤瘤细细胞胞亚亚致致死死损损伤伤的的修修复复和和再再增殖的问题。增殖的问题。因因此此，要要想想寻寻找找一一个个适适合合一一切切条条件件的的模模型型几几无无可可能能，这
26、就决定了任何一种数学模型的相对性。这就决定了任何一种数学模型的相对性。结论结论l在没有一个大家公认地、理想地计算处在没有一个大家公认地、理想地计算处方剂量的情况下方剂量的情况下，LQ公式不适为目前临公式不适为目前临床较为实用计算立体定向放疗处方剂量床较为实用计算立体定向放疗处方剂量的有用工具，它使医生自觉地注意到立的有用工具，它使医生自觉地注意到立体定向放疗早反应组织和晚反应组织可体定向放疗早反应组织和晚反应组织可能出现的损伤情况，以便正确推测疗效能出现的损伤情况，以便正确推测疗效和副作用。和副作用。肝癌的立体定向放疗肝癌的立体定向放疗肝癌的治疗情况l原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一；l手术
27、仍是目前首选的治疗方法，但能够获得手术治疗的病例仅占5%-20%，因此，肝癌的非手术治疗是提高肝癌预后的关键；肝脏的放射敏感性l正常肝脏的放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾；l肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近，为60Gy/6周。肝组织的照射耐受性lDawsonLA等研究认为：全肝放射耐受量为30Gy/34周；1/3肝放射耐受量为6672.6Gy/45周；1/32/3肝放射耐受量为4852.8Gy/34周；全肝照射40Gy时有75%的患者会出现肝功能不全；lCromheeckeM等研究认为：化疗药物应用会降低肝脏放射耐受性l应用阿霉素后，全肝仅能接受2025Gy的照射量。肝组织的照射
28、耐受性lRobertson等利用三维剂量体积直方图（DVH图）观察照射剂量与靶区及正常肝组织的关系认为：受照“正常”肝组织体积小于肝脏体积的33%时，靶区剂量为6672.6Gy是安全的；受照“正常”肝组织体积是肝脏体积的3467%时，靶区剂量为4853.8Gy是安全的；肝组织的照射耐受性lLawrenceetal发现：l正常肝每次1.5Gy分次照射耐受性极高；l放射性肝损伤放射性肝损伤的剂量反应曲线剂量反应曲线显示：全肝全肝受照射10发生肝损伤的剂量为35Gy；半肝半肝受照射10发生肝损伤的剂量为60Gy；1/4肝肝受照射10发生肝损伤的剂量为95Gy；肝耐受剂量l这说明肝脏对大体积受照耐受差
29、，但减少照射体积能够明显提高其耐受剂量，SRT技术使后者成为可能。放射性肝病放射性肝病（radiation-induced liver disease）l是放疗的主要并发症；l潜伏期26个月；l主要表现短期内肝脏增大、大量腹水、黄疸等；l生化检查转氨霉及碱性磷酸霉升高和白蛋白降低；lCT或MRI可见与射野形状一致的边界清楚的低密度区。放射性肝病发生概率放射性肝病发生概率lCheng等研究3DCRT对肝功能的影响：68例肝癌（慢肝50例，肝功能ChildA级53例B级13例。52例1月后曾行TACE治疗，放疗剂量为50.25.9Gy/56周）4个月后12例发生放射性肝病，其中6例死亡。个体差异、
30、肿瘤体积、正常肝脏体积、30Gy等剂量线包绕的正常肝体积百分比、50%等剂量线体积百分比与RILD的发生无关，而肝脏平均剂量25Gy者较20Gy者发生率明显提高。放射性肝病发生概率放射性肝病发生概率发生概率表达式发生概率表达式：小结小结l肝癌以手术治疗为首选，但绝大数患者确诊时肝癌以手术治疗为首选，但绝大数患者确诊时已属中晚期，失去手术时机，因此寻求有效的已属中晚期，失去手术时机，因此寻求有效的非手术治疗模式至关重要。非手术治疗模式至关重要。l既往因肝脏对放射线的耐受能力较低，而肿瘤既往因肝脏对放射线的耐受能力较低，而肿瘤又需较高的照射剂量，常规放射疗法对肝癌的又需较高的照射剂量，常规放射疗法
31、对肝癌的治疗受到限制。治疗受到限制。l立体定向放射治疗是目前肿瘤治疗的新进展，立体定向放射治疗是目前肿瘤治疗的新进展，以其定位精确可大剂量集束照射病变区，杀灭以其定位精确可大剂量集束照射病变区，杀灭肿瘤组织，而周围正常组织和器官免受或少受肿瘤组织，而周围正常组织和器官免受或少受损害为特点，临床上已取得较好的疗效损害为特点，临床上已取得较好的疗效。患患者者周周某某 男男52岁岁 右右肝肝癌癌 肿肿瘤瘤直直径径5cm 肿肿瘤瘤周周边边剂剂量量5Gyx8次次隔隔日日1次次2001.12.172002.3.5SRT三三月月后后复复查查结结果果患患者者付付某某 男男70岁岁，肝肝右右叶叶原原发发性性肝肝
32、癌癌 肿肿瘤瘤直直径径8cm 肿肿瘤瘤周周边边剂剂量量4Gyx9次次，隔隔日日1次次 2002.1.262002.11.2SRT9月月后后复复查查结结果果患患者者刘刘某某 男男22岁岁，肝肝右右叶叶巨巨块块型型肝肝癌癌 肿肿瘤瘤直直径径大大于于15cm 肿肿瘤瘤周周边边剂剂量量3Gyx7次次，隔隔日日1次次 2001.7.31SRT4个个月月后后复复查查结结果果2001.11.7SRS后大血管的病理变化后大血管的病理变化l照照30Gy30Gy单次量的鼠单次量的鼠：1周后发生血管膜肌间质增生，肌纤维深着色；2周后有极少的血栓和炎性细胞，有肌层增生；4周后有部分血管内膜肌层增生。l4mm4mm野，
33、野，50Gy50Gy单次量照射鼠单次量照射鼠：3个月后产生血管外膜细毛样增生，6个月后产生内皮增生。l为研究为研究SRSSRS对大血管的对大血管的“冲击冲击”，用，用1010、2525、5050和和100Gy100Gy照射兔脑基底和中脑动脉照射兔脑基底和中脑动脉：结果是除50和100Gy组有脑坏死外，其余剂量对大血管无任何组织学变化。Nilsson等学者也证明：至少在SRS后2年内未观察到对大血管的影响放射性肺损伤的防治问题放射性肺损伤的防治问题lCrahamCraham在研究在研究3DCRT3DCRT治疗不能手术治疗不能手术的的NSCLCNSCLC病人病人时，总结出照射体积与放射性肺损伤发生
34、的关时，总结出照射体积与放射性肺损伤发生的关系值得借鉴系值得借鉴l用全肺用全肺 V20(V20(受照射超过受照射超过20Gy20Gy的肺体积占全肺的肺体积占全肺体积的百分数体积的百分数) )作为判断作为判断3D CRT3D CRT治疗计划优劣治疗计划优劣的标准。的标准。V20V202222，不出现放射性肺损伤；不出现放射性肺损伤； V20V20在在22223131之间之间，8 8出现出现度放射性肺损伤；度放射性肺损伤； V20V203232，大于大于度的放射性肺损伤出现；度的放射性肺损伤出现； V20V204040，有，有2323的病人出现的病人出现-度放射性肺损度放射性肺损伤，伤，并有并有3
35、 3人死亡。人死亡。放射性肺损伤的防治问题放射性肺损伤的防治问题l在在3DCRT3DCRT计划中，很容易得到计划中，很容易得到全肺全肺V20V20：l如果全肺如果全肺V20V202525，可选择以下方法来可选择以下方法来达到全肺达到全肺V20V202525。重新制定重新制定3D3D放射治疗计划。可以通过改变放射治疗计划。可以通过改变射线方向、非共面照射、减少淋巴区的照射、射线方向、非共面照射、减少淋巴区的照射、减少靶体积等来达到目的。减少靶体积等来达到目的。先化疗使肿瘤缩小，按化疗后肿瘤体积制先化疗使肿瘤缩小，按化疗后肿瘤体积制定计划。定计划。最后采用降低肿瘤照射剂量的方法。最后采用降低肿瘤照
36、射剂量的方法。患患者者侯侯某某 男男 79岁岁 右右侧侧中中心心型型肺肺鳞鳞癌癌 病病灶灶直直径径： 5x6cm 肿肿瘤瘤周周边边剂剂量量5Gyx7次次，隔隔日日1次次2001.7.26SRT三三月月后后复复查查结结果果2001.10.16夏廷毅夏廷毅2005.102005.10报道报道l肺癌伽马刀治疗的近期疗效肺癌伽马刀治疗的近期疗效l50%等剂量线，等剂量线，45Gy/次，次，5次次/周，总周，总量量4050Gy临床分期临床分期例数例数CR%PR%SD%期2568.032.00（17/25）（8/25）期1855.633.311.1（10/18）（6/18）（2/18）四军大二院梁军四军大
37、二院梁军报道报道2005.102005.10肝癌任本肝癌任本2005.102005.10报道报道l肝癌86例肝功能ChildA级66例，B级20例肝癌分期影象学复查结果肝癌分期影象学复查结果分期分期例数例数CRPR无变化无变化增大增大a43112570b31313114120651合计861444235l肿瘤消失14例（16.3%）缩小44例（51.2%）无变化23例（26.7%）增大5例（5.8%）。头颈部头颈部X(r)X(r)线立体定向治疗适应证线立体定向治疗适应证lX(r)X(r)线线立立体体定定向向治治疗疗最最佳佳适适应应症症是是颅颅内内深深部部的的，平平均均直直径径36cm)(6cm
38、)，单单次次剂剂量量4-6Gy4-6Gy次次，48-48-60Gy60Gy9 91515次，疗中可采用缩野技术。次，疗中可采用缩野技术。对对于于临临近近脊脊髓髓、食食管管、主主气气管管、心心脏脏等等要要害害器器官官的的小病灶，单次剂量不能太大，小病灶，单次剂量不能太大，4-6Gy4-6Gy次为宜。次为宜。前景（二）l立体定向放射的问世和发展，为进展较缓慢的放射治疗注入了新的活力，扩大扩大了放疗的适应证，提高了疗效了放疗的适应证，提高了疗效。以往常规放疗不能治疗的少数疾病和治疗难以收效的肿瘤(肝、胰、腹膜后、纵隔等部位的肿瘤)，立体定向放疗获得了令人鼓舞的治疗效果。前景（三）l立体定向放射治疗就是立体定向条件下的适形低分割放疗。立体定向可使靶区使靶区更准确划定，剂量分布与靶区适形，加更准确划定，剂量分布与靶区适形，加上分次治疗对肿瘤有较好的放射生物效上分次治疗对肿瘤有较好的放射生物效应，对晚反应组织损伤减轻应，对晚反应组织损伤减轻，因此，立立体定向放射治疗的适应证较广体定向放射治疗的适应证较广，不仅可应用于体部、头颈部疾病，今后将有更广泛的发展前景。
