再谈心肺脑复苏ppt课件

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1、再谈心肺脑复苏再谈心肺脑复苏常德市第一人民医院常德市第一人民医院黄绍华黄绍华你见过这样的场景吗？湖南一名女子心脏停跳湖南一名女子心脏停跳73分钟后获救分钟后获救 n 2005年9月28日，一名32岁女性患者在市第一人民医院行二尖瓣、主动脉瓣置换手术。进入手术室尚未开始麻醉，心电监测显示病人突然出现心脏猝停，血压降至0，病人对急救药物毫无反应。院长助理、麻醉科主任潘道波立即组织胸外心脏按压和电除颤，直至第五次电除颤后心脏短暂恢复自主心律，但病情很快反复，继续进行胸外心脏按压，给病人头部低温，认真处理心肺脑复苏的每个细节，经过长达73分钟的持续胸外心脏按压和七次胸外电除颤循环复苏。经与病人家属充分

2、沟通后，心胸外科主任吴吉明主刀对患者实施心脏双瓣置换手术。术后，病人未出现后遗症。 定义定义心肺脑复苏心肺脑复苏(CPCR):(CPCR):是针对心跳呼吸骤停采取是针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施。的抢救措施。复苏学是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺复苏学是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法及其阻断并逆转其发展过程的方法心脏骤停的常见原因心脏骤停的常见原因“6H4T”nHypovolemia低血容量低血容量nHypoxia低氧血症低氧血症nHydrogenion(acidosis)酸中毒酸

3、中毒nHyper-Hypokalemia高钾血症高钾血症/低钾血症低钾血症nHypoglycemia低血糖低血糖nHypothermia低体温低体温nToxins中毒中毒nTamponade(cardiac)填塞填塞nTensionpneumothorax张力性气胸张力性气胸nThrombosisofthecoroary/pulmonaryvasculature栓塞栓塞心肺复苏的困难心肺复苏的困难医院内的心脏骤停其复苏的成功率医院内的心脏骤停其复苏的成功率12 12 % %24 % 24 % 医院外仅为医院外仅为4 % ,4 % ,甚至甚至2 %2 %生存链生存链1992 1992 年年10

4、10 月美国心脏病协会月美国心脏病协会(American (American Heart Association ,AHA) Heart Association ,AHA) 在权威的美国医学在权威的美国医学杂志杂志(JAMA) (JAMA) 发表了发表了“生存链生存链(chain of (chain of survival) survival) ”这一现代急救的重大观念和技术这一现代急救的重大观念和技术. .所谓生存链所谓生存链(chain of survival) (chain of survival) 是指对在医是指对在医院外环境中突发危重病人院外环境中突发危重病人, ,采取的一系列的救护

5、采取的一系列的救护措施措施, ,挽救生命的链。挽救生命的链。尽早启动急救程序尽早启动急救程序尽尽 早早 施施 行行心心 肺肺 复复 苏苏 术术尽早尽早电击除颤电击除颤尽早高级生命支持尽早高级生命支持预预 防防 心心 脏脏 停停 顿顿延延 长长 生生 存存 时时 间间恢恢 复复 心心 脏脏 跳跳 动动促促 进进 康康 复复生生 命命 链链心肺复苏基本程序心肺复苏基本程序n基础生命支持基础生命支持 (BLS)(BLS)n进一步生命支持（进一步生命支持（ALSALS）n复苏后处理复苏后处理(post-resuscitantion (post-resuscitantion care)care)基础生命

6、支持（基础生命支持（BLSBLS）A A 气道控制（气道控制（Airway controlAirway control）B B 呼吸支持：（呼吸支持：（Breathing supportBreathing support）C C 循环支持：（循环支持：（Circulation supportCirculation support） 进一步生命支持（进一步生命支持（ALSALS）D D 药物与液体（药物与液体（drug and fluid) drug and fluid) E E 心电监测（心电监测（ElectrocardingraphyElectrocardingraphy）F F 除颤（除颤

7、（Fibrllation treatmentFibrllation treatment） 复苏后处理复苏后处理G G 估计可救治性（估计可救治性（GougingGouging）H H 意识的恢复（意识的恢复（Human mentationHuman mentation）I I 加强监护治疗（加强监护治疗（Intensive careIntensive care） 心心 肺肺 复复 苏苏 法法 (CPR)尽尽 早早 心心 肺肺 复复 苏苏 法法n心心 肺肺 复复 苏苏 法法 CPRq气道 Airwayn清理口腔Clearn张开气道Openn维持气道Maintainq呼吸 Breathingn视L

8、ookn听Listenn触Feelq循环 Circulationn快及用力按压 30:2 + Full recoil !检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道按按 压压 胸胸 部部 30 次次重重 覆覆 30:2Airway 气气 道道Breathing 呼呼 吸吸Circulation 循循 环环Danger 安安 全全Response反反 应应检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召

9、召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2Danger 安安 全全检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Response 反反 应应检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确

10、确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Response 反反 应应检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次

11、Airway 气气 道道检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次按按 额额 托托 颚颚 法法 手手 指指 应应 放放 位位 置置22Breathing 呼呼 吸吸检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全

12、确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Breathing 呼呼 吸吸检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全

13、全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次吹吹 气气 两两 次次n揑揑鼻或鼻或使用面罩使用面罩n施行正常呼吸施行正常呼吸n咀唇覆盖患者口腔咀唇覆盖患者口腔n吹气至胸腔起伏吹气至胸腔起伏n每次吹气每次吹气 1 1 秒秒n待胸腔回落待胸腔回落n重复上述方法重复上述方法Breathing 呼呼 吸吸E C hand8-10次次/min26关于人工呼吸的问题关于人工呼吸的问题 尽管通常认为口对口人工呼吸不会发生尽管通常认为口对口人工呼吸不会发生HIV传染传染,但有可能发生耐药

14、性结核病和单纯疱疹但有可能发生耐药性结核病和单纯疱疹病毒等传染性疾病的感染。因此病毒等传染性疾病的感染。因此,如果呼吸心如果呼吸心跳停止患者在医院跳停止患者在医院,应当尽快放置应当尽快放置高级气道高级气道如如气管导管、喉罩等进行通气气管导管、喉罩等进行通气,这样不但能保证这样不但能保证良好的人工通气效果良好的人工通气效果,而且还可避免不必要的而且还可避免不必要的疾病传播。疾病传播。口对口通气情况调查口对口通气情况调查n n大多数院前急救人员不愿对陌生人作大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。口对口人工通气。OrnatoJPetal1990OrnatoJPetal1990n n45%医

15、生和医生和80%护士不愿对陌生人作护士不愿对陌生人作口对口通气。口对口通气。BrennerBEetal1993BrennerBEetal1993n n85%其他人员不愿对陌生人作口对口其他人员不愿对陌生人作口对口通气。通气。LockeCJetal1995LockeCJetal1995关于人工呼吸的问题关于人工呼吸的问题目前，尚无资料支持仅做按压的目前，尚无资料支持仅做按压的CPRCPR较较按压配合通气的按压配合通气的CPRCPR是同样有效的，故认为是同样有效的，故认为仅做按压的仅做按压的CPRCPR并不是适宜的方法。只有当并不是适宜的方法。只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，急救者不愿

16、意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，已经证明按压配合通气的已经证明按压配合通气的CPRCPR是各种原因导是各种原因导致心搏骤停复苏时应选择的方法致心搏骤停复苏时应选择的方法2010年心肺复苏的流程及现场救治变化年心肺复苏的流程及现场救治变化 n心肺复苏流程：从心肺复苏流程：从“A-B-CA-B-C” 到到 “C-A-BC-A-B” 2010 2010 版指南最明显的变化是，对成人和儿版指南最明显的变化是，对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（础生命支持（BLS

17、BLS）的顺序从）的顺序从“A-B-CA-B-C”（开放（开放气道、人工通气、胸外按压）气道、人工通气、胸外按压） 变成了变成了“C-A-C-A-B B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能减少从识别到初次按压的时间样能减少从识别到初次按压的时间其它高级气道（人工气道的建立）其它高级气道（人工气道的建立）n咽部置管咽部置管n阻塞食管通气管阻塞食管通气管n喉罩喉罩n球囊面罩装置机械通气球囊面罩装置机械通气n气管插管气管插管n气管切开气管切开n经皮穿刺扩张气管导管术经皮穿刺扩张气管导管术Circulation 循循 环环32检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹

18、吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次检查脉搏检查脉搏(5(51010秒秒) )人人 工工 呼呼 吸吸n如有脉膊如有脉膊, , 没有呼吸：没有呼吸：q成人：成人：10-12/min (10-12/min (每每5-6 sec5-6 sec）q儿童及婴儿：儿童及婴儿：

19、12-20/min (12-20/min (每每 3-5 sec)3-5 sec)34Circulation 循循 环环检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次将一掌跟置于胸部中央将一掌跟置于胸部中央另一手置于其上另一手置于其上手指互

20、相紧扣手指互相紧扣接压胸部接压胸部比率为比率为1 1分钟分钟100100次次深度为深度为 4-5 cm4-5 cm平均按压及放松平均按压及放松可能的话每两分钟更换一次可能的话每两分钟更换一次复苏施救员复苏施救员按按 压压 胸胸 部部Circulation 循循 环环按按 压压 胸胸 部部垂垂 直直 压压 下下双双 臂臂 伸伸 直直以以 髋髋 关关 节节作作 支支 点点Circulation 循循 环环38快及大力按下快及大力按下4-5cm 深深, 每分钟每分钟 100 次次更重要更重要!完全回弹完全回弹302Circulation 循循 环环检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现

21、场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次40每每 2 分钟或分钟或 5 个循环个循环换位换位2010年指南几个数字的变化年指南几个数字的变化（1 1）胸外按压频率由）胸外按压频率由20052005年的年的100100次次/min/min改为改为“至少至少100100次次/min/min

22、”（2 2）按压深度由）按压深度由20052005年的年的4-5cm4-5cm改为改为“至少至少5cm5cm”（3 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPRCPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABCABC改变为改变为“CABCAB”即胸外按压、气道和呼吸即胸外按压、气道和呼吸婴儿心肺复苏法婴儿心肺复苏法n检查脉膊检查脉膊 ( (肱或股肱或股) )n如无脉膊或少于如无脉膊或少于6060下下, ,没有足够的循环没有足够的循环, , 开始

23、开始30:2 30:2 CPR (CPR (单人单人) )或或 15:2 (15:2 (双人双人) )n“Push hard and push fastPush hard and push fast” , , 约每分钟约每分钟100 100 下下n双手指双手指( (单人单人) )或双拇指或双拇指 ( (双人双人) )n按压位置按压位置: : 乳线下乳线下 ( (不需隔一只手指不需隔一只手指) )n按压深度按压深度: 1.5-2.5cm: 1.5-2.5cm或或/ /身体厚度身体厚度n每下按压后每下按压后, , 让胸部返会原来位置让胸部返会原来位置n每每 2 2分钟检查脉膊一次分钟检查脉膊一次

24、( (约约 5 5次次 30:2 / 830:2 / 8次次15:2)15:2)42婴儿按压位置: 乳线下两人或以上两人或以上 !43单人单人儿童儿童CPR救治要点救治要点 n大部分儿科心脏骤停的原因是窒息，只有大部分儿科心脏骤停的原因是窒息，只有5%5%15%15%归因于室颤（归因于室颤（VFVF）。动物实验研究表明，）。动物实验研究表明，窒息性心脏骤停的复苏最好由通气结合按压完窒息性心脏骤停的复苏最好由通气结合按压完成。另项研究证实，成。另项研究证实，窒息性心脏骤停复苏的最窒息性心脏骤停复苏的最佳效果是通气联合胸外按压佳效果是通气联合胸外按压。此外，他们还发。此外，他们还发现，对于窒息性心

25、脏骤停的儿童来说，那些仅现，对于窒息性心脏骤停的儿童来说，那些仅接受单纯胸外按压接受单纯胸外按压CPRCPR者并不比没有接受者并不比没有接受CPRCPR的的效果好。效果好。 n 尽管对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿尽管对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿童）实施通气结合胸外按压的童）实施通气结合胸外按压的CPRCPR很重要，但很重要，但为了为了更容易培训，仍推荐更容易培训，仍推荐C-A-BC-A-B顺序顺序（胸外按（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理论上讲，这样压、开放气道、人工呼吸）。理论上讲，这样最多只延迟了最多只延迟了1818秒的通气时间（如果有两个救秒的通气时间（如果有两个救援者在现场

26、，延迟的时间会更短）援者在现场，延迟的时间会更短）n新指南再次强调新指南再次强调“用力按压，快速按压用力按压，快速按压”，建议施救者按压深度至少为胸廓前后径，建议施救者按压深度至少为胸廓前后径的的1/31/3，这与大部分婴幼儿为，这与大部分婴幼儿为4 cm4 cm以及大部以及大部分儿童为分儿童为5 cm5 cm相一致。相一致。儿科高级生命支持儿科高级生命支持（1 1） 对医务人员来讲，不再强调检查脉搏。对对医务人员来讲，不再强调检查脉搏。对一位无意识和呼吸异常的儿童来说，如果一位无意识和呼吸异常的儿童来说，如果1010秒秒内未发现脉搏搏动，医务人员必须开始内未发现脉搏搏动，医务人员必须开始CP

27、RCPR。（2 2） 更多的数据支持对婴幼儿和儿童应用更多的数据支持对婴幼儿和儿童应用带套带套囊的气管导管囊的气管导管，及选择适合尺寸的套囊导管的，及选择适合尺寸的套囊导管的准则也进行了更新。准则也进行了更新。 48心肺复苏法的并发症心肺复苏法的并发症n肺部穿破肺部穿破n伤及肝部伤及肝部 (0.6% in past 20 years)(0.6% in past 20 years)n肋骨胸骨折断肋骨胸骨折断(8 - 89% in past 15 years)(8 - 89% in past 15 years)n胃部穿破胃部穿破 (9-12%, But it need 150mmHg!)(9-12

28、%, But it need 150mmHg!)除 颤4950Early defibrillation Early defibrillation 心脏去颤心脏去颤n极短时间内，发放极短时间内，发放能量能量n电流经过心脏把不电流经过心脏把不协调协调, ,各自收缩的各自收缩的心肌暂时停止活动心肌暂时停止活动n使心肌自我回复协使心肌自我回复协调的跳动调的跳动51需要电击的心律需要电击的心律Ventricular Fibrillation 心室纤维性颤动心室纤维性颤动Pulseless Ventricular Tachycardiac 无脉膊心室心动过速无脉膊心室心动过速 尽早除颤尽早除颤除颤开始时间

29、 存活率 12分 2-5%院前急救牢记室颤院前急救牢记室颤CPRCPR技术不能将室颤转为窦性心律技术不能将室颤转为窦性心律早期除颤是关键早期除颤是关键每延迟每延迟1 1分钟成功率下降分钟成功率下降7-10%7-10% 0505指南：指南：CPRCPR加加3-53-5分钟内的电击除分钟内的电击除颤可使生存率增加颤可使生存率增加49497575 2010指南指南 电除颤治疗电除颤治疗 ：尽早、同时尽早、同时 在除颤前进行较长时间在除颤前进行较长时间CPRCPR是否能提高心是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究显示在除颤前给予期研究显示在除

30、颤前给予1.51.53 3分钟的分钟的CPRCPR，能提高急救医疗服务（能提高急救医疗服务（EMSEMS）到达之前已持续）到达之前已持续超过超过4 45 5分钟心脏骤停患者的存活率。然而最分钟心脏骤停患者的存活率。然而最近的两个随机对照临床试验显示，近的两个随机对照临床试验显示，除颤之前给除颤之前给予予CPRCPR并不能改善预后并不能改善预后。如果现场有。如果现场有2 2个的救个的救援者，必须在准备除颤仪的援者，必须在准备除颤仪的同时同时进行进行CPRCPR。 对对VFVF给予给予1 1次电除颤的方案没有改变次电除颤的方案没有改变在过去的在过去的1010年里，双相波电除颤被证明在电复律年里，双

31、相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。和电除颤方面比单相波除颤更有效。医院内监护的条件下，发生室颤至除颤的时间应医院内监护的条件下，发生室颤至除颤的时间应少于少于3 3分钟。分钟。 除颤除颤能量和电流能量和电流 能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系无确切的关系, ,主要与主要与胸壁阻抗胸壁阻抗有关。有关。除颤能量除颤能量指南均推荐指南均推荐 单相波为每次单相波为每次360J ,360J ,若使用若使用双相波

32、双相波, ,首次为首次为200J ,200J ,以后以后200J200J。如果为。如果为多形性室性心动过速多形性室性心动过速, ,应当按心室颤动进行应当按心室颤动进行治疗治疗, ,给予高能量非同步电击给予高能量非同步电击; ;对心电图波对心电图波形分析有困难的也应当进行非同步电击形分析有困难的也应当进行非同步电击除颤时强调除颤时强调n电击除颤后应立即开始电击除颤后应立即开始CPR,2CPR,2分分钟后再评估除颤效果钟后再评估除颤效果多次除颤的观点多次除颤的观点n在近期一项关于在近期一项关于VF SCAVF SCA的研究表明，的研究表明，只有只有25254040受害者在除颤后受害者在除颤后606

33、0秒秒内恢复有意义的节律；可能少量能够内恢复有意义的节律；可能少量能够产生有效的搏出。因此，在产生有效的搏出。因此，在CPRCPR中可能中可能需要几次连续的除颤直到恢复有效的需要几次连续的除颤直到恢复有效的血流灌注。血流灌注。 复苏药物复苏药物心三联心三联新三联新三联现在用药现在用药 药物治疗给药途径药物治疗给药途径n中心静脉或上肢静脉注射常用中心静脉或上肢静脉注射常用n气管内注射加量稀释气管内注射加量稀释n心内注射少用心内注射少用(11%(11%注入心肌，注入心肌，25%25%损伤大血管损伤大血管) )n骨内给药骨内给药- -对成年人，尤其是对成年人，尤其是6 6 岁以下的儿童心脏岁以下的儿

34、童心脏停搏或血压过低，可以导致静脉血管塌陷，穿刺停搏或血压过低，可以导致静脉血管塌陷，穿刺置管困难，此时采用骨内途径进行输液给药，是置管困难，此时采用骨内途径进行输液给药，是一种有效的急救措施一种有效的急救措施 有研究显示有研究显示, ,气管内给药循环重建时间气管内给药循环重建时间116 s 116 s , ,上肢静脉上肢静脉118 s ,118 s ,心内注射为心内注射为128 s ,128 s ,下肢静下肢静脉为脉为166 s ,166 s ,结果气管内给药及上肢静脉给药结果气管内给药及上肢静脉给药明显优于下肢静脉和心内注射明显优于下肢静脉和心内注射, ,在在CPR CPR 中主张中主张选

35、择上肢静脉给药选择上肢静脉给药, ,在没有开通静脉通路之前在没有开通静脉通路之前, ,也可选用气管内给药也可选用气管内给药, ,但气管内所用药物要但气管内所用药物要稀稀释释到静脉给药的到静脉给药的10 10 倍倍, ,才能达到静脉给药的效才能达到静脉给药的效果果 骨髓腔内给药骨髓腔内给药n骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与血循环相通，骨髓腔内给药效果满意脉等与血循环相通，骨髓腔内给药效果满意 n操作简单操作简单3030秒内完成，永不塌陷。秒内完成，永不塌陷。n9292年美国心脏病学会规定：复苏时静脉穿刺年美国心脏病学会规定：复苏时静脉穿刺3

36、3次失败或时间超过次失败或时间超过90s90s时选用骨髓腔内注射。时选用骨髓腔内注射。n留置时间最多不能超过留置时间最多不能超过2424小时小时 骨髓腔内给药骨髓腔内给药肾上腺素肾上腺素 最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有类药物，兼有及及受体的兴奋作用。其受体的兴奋作用。其受受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。肾上腺素的剂量问题？肾上腺素的剂

37、量问题？标标 准准剂剂量量?大大剂剂量量?19921992年美国心脏协会年美国心脏协会(AHA)(AHA)的的CPRCPR指南指南推荐首次静脉推注推荐首次静脉推注( (静注静注) )肾上腺素标准剂肾上腺素标准剂量为量为1mg,1mg,且提出两次应用肾上腺素的时间且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为间隔为3 35min;5min;如如1mg1mg肾上腺素无效肾上腺素无效, ,使用使用更大剂量肾上腺素可能会有效更大剂量肾上腺素可能会有效, ,应逐渐增加应逐渐增加剂量剂量(1(1、3 3、5mg),5mg),直接使用中等剂量直接使用中等剂量( (每次每次5mg,5mg,而非原来的而非原来的1mg),1

38、mg),也可根据体重增加剂也可根据体重增加剂量量(0.1mgkg)(0.1mgkg)。n n大剂量肾上腺素能否提高心搏骤停患者大剂量肾上腺素能否提高心搏骤停患者的存活率是前些年研究热点。动物实验表的存活率是前些年研究热点。动物实验表明大剂量肾上腺素可改善心脑血流灌注，明大剂量肾上腺素可改善心脑血流灌注，有助于自主循环恢复。某些研究提示应用有助于自主循环恢复。某些研究提示应用比推荐剂量大比推荐剂量大5 51010倍的肾上腺素虽有利于倍的肾上腺素虽有利于自主循环恢复自主循环恢复. .大剂量使用肾上腺素是基于大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉其可增加冠状动脉( (冠脉冠脉) )血流量血流量,

39、,增强血管增强血管紧张度以利于促使紧张度以利于促使ROSCROSC。有有8 8个随机临床研究个随机临床研究(9000(9000多例心搏骤停患者多例心搏骤停患者入选试验入选试验) )结果表明结果表明, ,与标准剂量组相比与标准剂量组相比, ,初始大初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用显改善作用, ,故是否需要使用大剂量肾上腺素至故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。今尚难定论。其不利因素是可增加心功能不全的其不利因素是可增加心功能不全的发生发生, ,并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。n新指南

40、中新指南中肾上腺素仍作为复苏的一线肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药选择用药, ,常规剂量为常规剂量为mgmg静注，每静注，每3-3-5 5分钟追加分钟追加1mg1mg。如果需要气管内给药。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为时初始剂量至少应为2-2.5mg2-2.5mg或或0.3mg/kg0.3mg/kg。血管加压素在血管加压素在CPRCPR中的作用中的作用 大剂量应用时直接刺激平滑肌大剂量应用时直接刺激平滑肌V1V1受体可受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加有效地增加冠脉灌注压、重要生命器

41、官的血流量和氧冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送输送。因该药没有。因该药没有肾上腺素能样活性，肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为治疗剂量为40IU40IU，单次用药。，单次用药。血管加压素能否替代肾上腺素的结血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决论悬而未决, ,起码二者同时使用要比单起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效均使用后无效, ,再考虑使用其他药物。再考虑使用其他药物。 胺胺 碘碘 酮酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物

42、，理论是利多卡因可以提高室线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。胺碘酮列为一线药物。阿托品阿托品n具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导，在过去的张力而加速窦房率和改善房室传导，在过去的指南中主要用于的指南中主要用于心脏停搏和电机械分离心脏停搏和电机械分离n新指南中不在用于上述情况新指南中不在用于上述情况CPR标准用药

43、标准用药室颤室颤： 肾上腺素肾上腺素1mg,1mg,每每3-53-5分钟重复一次分钟重复一次 或血管加压素或血管加压素40iu40iu，单次用药，单次用药 + + 胺碘酮胺碘酮300mgiv,3-5300mgiv,3-5分钟后重复分钟后重复150mg150mg 或利多卡因或利多卡因50-100mgiv,50-100mgiv,每每3 35 5分钟重复一次分钟重复一次多巴胺多巴胺n多巴胺推荐剂量为多巴胺推荐剂量为5-205-20g gkgkg- - 1 1minmin-1-1 n大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。n小剂量多巴胺小剂量多巴胺(2-4 (2-4 g gkg

44、kg-1-1 minmin-1-1) ) 用药用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期, ,尽管偶尔尽管偶尔可见尿量增加可见尿量增加, ,但并不代表肾小球滤过率的但并不代表肾小球滤过率的改善改善, ,已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。功能衰竭。 酸中毒问题心跳呼吸停止早期心跳呼吸停止早期, , 二氧化碳呼出二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒谢性酸中毒。碳酸氢

45、钠的不利很长时间以来一直作为心肺复苏时的一很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：起不利反应。其原因主要为以下几点：碳酸氢钠的不利碳酸氢钠的不利n短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；白中氧的释放，加重组织的

46、缺氧；n碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳和碳酸氢根。碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳和碳酸氢根。二氧化碳很容易通过血二氧化碳很容易通过血- - 脑脊液屏障加重了脑内脑脊液屏障加重了脑内组织的酸中毒组织的酸中毒, ,对脑复苏极为不利。对脑复苏极为不利。n电解质紊乱，降低游离钙，血清钾进入细胞内电解质紊乱，降低游离钙，血清钾进入细胞内n诱发心律失常，产生高钠血症诱发心律失常，产生高钠血症n直接抑制心脏功能直接抑制心脏功能碳酸氢钠适应症：适应症：1 1，有效通气及胸外心脏按压，有效通气及胸外心脏按压1010分钟后分钟后PHPH 值仍低于值仍低于 7.27.2；2 2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；，心

47、跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3 3，伴有严重的高钾血症。，伴有严重的高钾血症。脑复苏的相关问题脑复苏的相关问题n n大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗治疗n n目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施措施n n现有脑复苏措施无证据证明使病人受益现有脑复苏措施无证据证明使病人受益n n导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么确定最主要的原因是什么脑复苏的相关问题脑复苏的相关问题n n所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以

48、进行尝试既可以进行尝试n n有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等疗法、提高灌注压、低温等脑复苏的困惑脑复苏的困惑 成功率低成功率低 12-24%12-24%预后差预后差50%50%死于中枢神经系统损伤，死于中枢神经系统损伤，20-50%20-50%生存者有不同程度的脑损伤。生存者有不同程度的脑损伤。心脏骤停对脑的影响心脏骤停对脑的影响n脑灌注不足脑灌注不足n脑细胞再灌注损伤脑细胞再灌注损伤n脑外器官缺血性损害致脑中毒脑外器官缺血性损害致脑中毒n脑水肿、颅内压增高脑水肿、颅内压增高目前脑复苏的主要措施目前脑复苏的主要措施n提高脑灌注压提

49、高脑灌注压n降低基础代谢率降低基础代谢率n防止再灌注损伤防止再灌注损伤 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 其他药物其他药物n全身各器官功能支持全身各器官功能支持改善脑灌注是基本改善脑灌注是基本n n快速补液快速补液n n适当应用血管活性药提高血压（适当应用血管活性药提高血压（MAP=90mmHgMAP=90mmHg）n n避免脑组织产生灶性无血流现象。避免脑组织产生灶性无血流现象。亚低温促进脑复苏亚低温促进脑复苏亚低温亚低温(3(3 3 3 ) ) 对脑复苏的益处对脑复苏的益处已被公认已被公认, ,通过以下机制减轻脑水肿通过以下机制减轻脑水肿降低脑组织氧消耗和代谢降低脑组

50、织氧消耗和代谢, ,减慢缺氧时三磷腺苷减慢缺氧时三磷腺苷(ATP) (ATP) 消耗和乳酸血症消耗和乳酸血症, ,稳定生物膜维持离子通道完整性稳定生物膜维持离子通道完整性, ,抑制磷脂酶活化抑制磷脂酶活化, ,减少氧自由基和脂质过氧化反应减少氧自由基和脂质过氧化反应. .低温治疗研究表明研究表明: :缺血后缺血后6 6小时内开始低温能小时内开始低温能减少减少50%50%神经细胞损伤神经细胞损伤,12h,12h内开始低温内开始低温能明显减低神经细胞损伤能明显减低神经细胞损伤, ,超过超过24-36h 24-36h 开始低温无神经细胞保护作用开始低温无神经细胞保护作用. .指南建议指南建议: :亚

51、低温疗法是静脉滴注亚低温疗法是静脉滴注3030生生理盐水理盐水, ,外用降温毯外用降温毯. .温度控制在温度控制在32-34(32-34(直肠直肠) )，持续，持续12-24h12-24h。再。再缓慢复温缓慢复温维持体温在维持体温在3535左左右右。一般持续一般持续3-53-5天至皮层功能恢复。超过一天至皮层功能恢复。超过一周后意识仍不恢复周后意识仍不恢复, ,则无继续降温的价值。则无继续降温的价值。其它脑复苏的措施其它脑复苏的措施n皮质激素皮质激素q稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿q地塞米松地塞米松 5-10mg,iv,q6-8h,

52、5-10mg,iv,q6-8h,不超过不超过4 4天天q争议，无资料证明最终改善争议，无资料证明最终改善n氧自由基清除剂：依达拉奉，维生素、东莨菪碱等氧自由基清除剂：依达拉奉，维生素、东莨菪碱等n钙通道阻滞剂：尼莫地平钙通道阻滞剂：尼莫地平n镁剂镁剂：外源性的镁剂能显著减低颅脑损伤的死亡率外源性的镁剂能显著减低颅脑损伤的死亡率n脑细胞活性药物和苏醒剂：胞二磷胆碱、纳洛酮等脑细胞活性药物和苏醒剂：胞二磷胆碱、纳洛酮等其它脑复苏的措施n控制血糖控制血糖q低血糖低血糖 q高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATPATP恢复恢复q高糖小血流不如无血流高糖小血流

53、不如无血流n血液稀释血液稀释q血容量正常血容量正常Hct 20-25% - Hct 20-25% - 促进脑灌注促进脑灌注q低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝q小剂量溶栓药小剂量溶栓药 预防微血管内成栓预防微血管内成栓q尚未证实，但可试试尚未证实，但可试试其它脑复苏的措施n各器官功能的监测和保护各器官功能的监测和保护心电、血气、血氧、血压、尿量等监测，心电、血气、血氧、血压、尿量等监测，防止重要器官功能不全或衰竭包括呼吸支防止重要器官功能不全或衰竭包括呼吸支持，稳定循环，预防消化道出血等持，稳定循环，预防消化道出血等n维持内环境的稳定，纠正水电酸碱失衡维持内环境的稳定，纠正水电酸碱失衡脑功能开始好转

54、的迹象脑功能开始好转的迹象意识好转意识好转肌张力增加肌张力增加自主呼吸恢复自主呼吸恢复吞咽动作出现吞咽动作出现终止复苏指标终止复苏指标n复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏成功，转入下一阶段治疗。n复苏失败，其参考指标如下：复苏失败，其参考指标如下：q心脏死亡经心脏死亡经3030分钟分钟BLSBLS和和ALS-CPRALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。可考虑停止复苏术。q脑死亡目前尚无明确的脑死亡目前尚无明确的“脑死亡脑死亡”诊断标准，故需慎重诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。执行，以避免不必要的医疗纠纷。 即使脑死亡明确，能即使脑死亡明确，能

55、否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。人家属的意见方可执行。不断提高永不放弃不断提高永不放弃n在用尽各种办法前，不说没救在用尽各种办法前，不说没救用尽各种办法后，再研究用尽各种办法后，再研究n对猝死后脑复苏，还有一些对策对猝死后脑复苏，还有一些对策只要不带来新伤害，各种治疗就该试只要不带来新伤害，各种治疗就该试n有效治疗是综合的，包括多种药物、物理有效治疗是综合的，包括多种药物、物理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢等措施等，提高脑灌注、降低脑代谢等生命之吻生命之吻19681968年获普利策新闻摄影奖年获普利策新闻摄影奖 19671967年年7 7月月1717日，美国佛日，美国佛罗里达州线路抢修时，电罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。口人工呼吸的抢救。 随后，又有一名电工爬随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运伤者苏醒了，被救护车运走。走。谢谢聆听谢谢聆听！THANK YOU