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1、低钠血症护理查房 2015年8月低钠血症护理查房了解低钠血症的病因及分类了解低钠血症的病因及分类1 1了解低钠血症的临床表现了解低钠血症的临床表现2 2掌握低钠血症的治疗方法掌握低钠血症的治疗方法3 3掌握低钠血症的观察与护理掌握低钠血症的观察与护理4 低钠血症护理查房 病例回顾低钠血症护理查房主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘22年，年， 加重加重5天。天。查体：查体：T 36.8 P 88次次/分分 R 20次次/分分 BP140 /85mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮肿。浮肿。 诊断：矽肺壹期并感染、
2、慢性阻塞性肺疾病、慢诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能性肺源性心脏病、心功能级级既往史：高血压、既往史：高血压、2型糖尿病型糖尿病低钠血症护理查房8 8月月2 2日日 血钾血钾 3.363.36mmol/lmmol/l、血钠、血钠 128.7 128.7 mmol/lmmol/l、血氯、血氯 85.6 85.6 mmol/lmmol/l真菌菌丝真菌菌丝 阳性阳性8 8月月5 5日日 WBC10.15*10WBC10.15*109 9/l/l、中性、中性78.3%78.3%8 8月月1313日日 血钾血钾 4.274.27mmol/lmmol/l、血钠、血钠 127
3、.0 127.0 mmol/lmmol/l、血氯、血氯 86.7 86.7 mmol/lmmol/l 血常规正常血常规正常血糖波动在血糖波动在4.61-7.564.61-7.56mmol/lmmol/l低钠血症护理查房B超示：轻度脂肪肝超示：轻度脂肪肝 胆囊多发结石胆囊多发结石 双肾多发囊肿双肾多发囊肿低钠血症护理查房 级护理，糖尿病饮食级护理，糖尿病饮食吸氧、监护吸氧、监护补钠补钠 、补钾、补钾 抗感染、抗真菌抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、扩冠、改善循环抗血小板聚集、扩冠、改善循环降糖、降糖、 降压降压低钠血症护理查房4040岁以后，岁以后，血钠
4、每血钠每1010年下降年下降1mmol/L1mmol/L。正常老年人低钠血症的发生率约正常老年人低钠血症的发生率约7%7%。慢性病住院的患者中慢性病住院的患者中22.5%神经科有神经科有10%10%低钠血症低钠血症低钠血症护理查房主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液Na+Cl- ，HCO3-细胞内液细胞内液K+HPO42- 低钠血症护理查房骨骨(47%)(47%)细胞外液细胞外液(44%) 140mmol/L(44%) 140mmol/L细胞内液细胞内液 (9%) 10mmol/L (9%) 10mmol/L 总体钠总体钠低钠血症护理查房肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小
5、球肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球- -肾小管平衡肾小管平衡系统、肾素系统、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统和抗利尿激素、心房醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。低钠血症护理查房血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于135mmol/L135mmol/L，伴，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下
6、降。水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症护理查房低钠血症护理查房低钠血症护理查房低钠血症护理查房低钠血症护理查房总体钠减少的低钠血症低钠血症护理查房 这类低钠这类低钠血症的病人虽然血症的病人虽然有有总体钠增多总体钠增多，但由于体内有但由于体内有水水潴留潴留，故血清钠，故血清钠浓度降低。浓度降低。低钠血症护理查房低钠血症护理查房 多合并高血糖状态多合并高血糖状态, ,常见于血糖控制不好的糖尿常见于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或相对不足病患者。由于胰岛素绝对或相对不足, ,葡萄糖无法从葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内细胞外转移至细胞内, ,导致细胞外葡萄糖含量明显升导致细胞外葡
7、萄糖含量明显升高高,ECF ,ECF 渗透压增加。此时渗透压增加。此时, ,细胞内的水分向细胞外转细胞内的水分向细胞外转移移, ,造成造成ECF ECF 钠离子浓度相对减少钠离子浓度相对减少, ,而出现高渗性低钠而出现高渗性低钠血症。血症。 有观察表明有观察表明, ,平均血糖浓度每上升平均血糖浓度每上升5.6 mmol/ L ,5.6 mmol/ L ,可减少血浆钠离子可减少血浆钠离子1.7 mmol/ L ,1.7 mmol/ L ,增高血浆渗透压增高血浆渗透压2 2 Osmmol/ kgH2OOsmmol/ kgH2O。低钠血症护理查房 肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶肾功能不全的患者使
8、用甘露醇等高渗溶液时液时, ,也会发生同样的现象。这些高渗性的物也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外质除了直接提高血浆渗透压外, ,还可以通过渗还可以通过渗透性利尿的作用透性利尿的作用, ,使血浆渗透压进一步升高使血浆渗透压进一步升高, ,导致病情恶化。导致病情恶化。低钠血症护理查房是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而而NaNa+ +仅能溶解于水，结果导致血浆仅能溶解于水，结果导致血浆NaNa+ +浓度下降，若祛除这浓度下降，若祛除这些固体物质，则些固体物质，则NaNa+ +浓度恢复正常。常见于浓度恢
9、复正常。常见于高脂血症和高球高脂血症和高球蛋白血症蛋白血症。若血脂大于。若血脂大于6-6-1010g/Lg/L，或总蛋白量大于，或总蛋白量大于100100- -140g/L140g/L，才使血钠浓度下降约，才使血钠浓度下降约5%5%，渗透压正常，应考虑假性，渗透压正常，应考虑假性低钠血症的可能。低钠血症的可能。现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。 低钠血症护理查房胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕
10、吐胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症护理查房低钠血症对机体产生的损害以低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统中枢神经系统(CNS) (CNS) 最为突出。最为突出。中枢神经症状：中枢神经症状：1.1.神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡呕吐，嗜睡2.2.精神症状：精神失常、精神症状：精神失常、 幻觉、精神错乱幻觉、精神错乱3.3.严重颅压升高症状严重颅压升高症状 ：头痛、呕吐、眼底水肿：头痛、呕吐、眼底水肿4.4.脑水肿：见图脑水肿：见图低钠血症护理查
11、房症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍体征：视乳头水肿体征：视乳头水肿 低钠血症护理查房头颅头颅CTCT：脑池变小、脑室变小、：脑池变小、脑室变小、 脑沟、消失、外侧裂消失脑沟、消失、外侧裂消失低钠血症护理查房程度程度身体状况身体状况血清钠值血清钠值（mmol/Lmmol/L）缺缺NaClNaCl（g/kgg/kg体重）体重）轻度缺钠轻度缺钠软弱无力、疲乏、弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口、手足麻木；口渴不明渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、；尿量正常或增多、尿比重低、尿尿Na+及及Cl-含量下降（低渗尿）含量下降（低渗尿）1301351301350.50.5中度
12、缺钠中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）渗尿）1201301201300.50.750.50.75重度缺钠重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，四肢发以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱
13、或消失，可肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克出现阳性病理体征；常伴休克1201200.751.250.751.25低钠血症护理查房低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多损，或者是总体水相对增多，总的效应是，总的效应是血浆渗透压降低血浆渗透压降低 ( (血钠浓度是血浆渗透压维血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分系的主要成分) )。（NANA+ +K+K+ +）2+BS+BUN=MMOL/L 2+BS+BUN=MMOL/L 正常值正常值280310MMOL/L 280310MMOL/L 280MMOL/L 310
14、MMOL/L 310MMOL/L为高渗为高渗低钠血症护理查房低钠血症的诊断低钠血症的诊断 血浆渗透压血浆渗透压 假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高低低正常或增高正常或增高不低不低细胞外液容量细胞外液容量尿钠尿钠低低10mmol/L10mmol/L有效循环容量有效循环容量高高尿钾尿钾SIADHSIADH、渗透、渗透点重调点重调近端肾小管或髓袢近端肾小管或髓袢NaNa吸收障碍、利尿剂、吸收障碍、利尿剂、呕吐呕吐低低 心衰、肾病综心衰、肾病综合症、甲减、合症、甲减、AddisonAddison病病醛固酮过少醛固酮过少非肾性或应非肾性或应用过利尿剂用过利尿剂20mmol/L20mmol/L低
15、低 不低不低29低钠血症护理查房 去除病因去除病因纠正低钠血症纠正低钠血症对症处理对症处理 治疗合并症治疗合并症治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则低钠血症护理查房第第1 1个个24h24h内，先补给计算出来缺钠量的内，先补给计算出来缺钠量的1/31/31/21/2较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠出判断，补足剩余缺失的钠低钠血症护理查房急性症状性低钠血症：急性症状性低钠血症：1 1、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使
16、用利尿剂。用利尿剂。2 2、等容量性：限水、利尿。、等容量性：限水、利尿。3 3、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶体物质。体物质。低钠血症护理查房慢性症状性低钠血症：慢性症状性低钠血症：2424小时内血钠升高不大于小时内血钠升高不大于10%10%以后的速率不宜超过以后的速率不宜超过1-1.5mmol/L/h1-1.5mmol/L/h无症状性低钠血症：无症状性低钠血症：不必治疗不必治疗处理原发病处理原发病+ +限制水摄入限制水摄入低钠血症护理查房根据血清钠浓度计算：根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（需要补充的钠盐量（mmolmmol）=血钠正常值血钠
17、正常值（mmol/Lmmol/L）- -血钠测得值（血钠测得值（mmol/Lmmol/L）体重体重（kgkg）0.600.60（女性（女性0.500.50）。）。注意点：注意点： 血钠正常值可用血钠正常值可用142mmol/L142mmol/L计算。计算。 17mmolNa17mmolNa+ +=1g=1g钠盐。钠盐。 当天补给当天补给1/21/2的计算量和日需要量的计算量和日需要量4.5g4.5g低钠血症护理查房患者体重患者体重9 90Kg,入院时血钠入院时血钠128mmol/l，为中度低为中度低钠血症钠血症。补钠方法：。补钠方法： 142（mmol/L）-128（mmol/L）9 90（k
18、g）0 0.6=需要补充的钠需要补充的钠盐量（盐量（mmol）=756（mmol） /17=44.5g一般可先补给一般可先补给1/2或或1/3，即，即2 22.5g或或1 14.8g再加上再加上钠的日需要量钠的日需要量4.5g，共，共2 26.5g或或1 19.3g。给予给予0.9%NS1000ml+浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液4 40ml -13g + 盐胶囊盐胶囊 2粒粒 tid3g该病人该病人实际实际日补钠量为：日补钠量为：1 16克克低钠血症护理查房安全治疗目标：安全治疗目标：为每小时使血为每小时使血Na Na 升高升高1mmol/L1mmol/L公式：公式：( (输入钠离子输入钠离子
19、- - 血清钠离子血清钠离子) ) ( (总体水总体水+ 1) + 1) = =补充钠离子量补充钠离子量 低钠血症护理查房输入液体入液体钠离子含量离子含量(mmol/ L)细胞外液分布胞外液分布( %)5 %5 %氯化钠离子液氯化钠离子液8558551001003 %3 %氯化钠离子液氯化钠离子液5135131001000.9 %0.9 %氯化钠离子液氯化钠离子液154154100100林格乳酸液林格乳酸液13013097970.45 %0.45 %氯化钠离子液氯化钠离子液777773730.2 %0.2 %氯化钠离子液氯化钠离子液343455555 %5 %葡萄糖液葡萄糖液0 04040即：
20、即：输入输入1 1 升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响低钠血症护理查房患者体重患者体重45Kg,45Kg,入院时血钠入院时血钠126mmol/l126mmol/l预计补充钠离子量预计补充钠离子量= (= (输入钠离子输入钠离子- - 血清钠血清钠离子离子) ) ( (总体水总体水+ 1)+ 1)根据体重推算患者总液体量为根据体重推算患者总液体量为22.5L22.5L（0.545kg)0.545kg)513513（mmol/Lmmol/L）-126-126（mmol/Lmmol/L） （22.5L+122.5L+1）= =需要补充的钠盐量需要补充的钠盐量（mmol/
21、Lmmol/L）=16.5=16.5 （mmol/Lmmol/L）低钠血症护理查房即即: :输入输入1L 3 %1L 3 %高渗盐水后高渗盐水后, ,可以使患者的可以使患者的血钠离子浓度提高血钠离子浓度提高16.5 mmol/ L 16.5 mmol/ L 。为了达到迅速缓解患者临床症状的目的为了达到迅速缓解患者临床症状的目的, ,可可以在前以在前3h 3h 内将患者的血钠离子浓度提高内将患者的血钠离子浓度提高3 3 mmol/ L mmol/ L 。这样。这样, ,就需要输入就需要输入3 %3 %高渗盐水高渗盐水0.18L (3 mmol/ L 16.5 mmol/ L) ,0.18L (3
22、 mmol/ L 16.5 mmol/ L) ,即即每小时每小时60ml 60ml 。即即0.9%NS100ml+浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液20ml静静点：点：20滴滴/分钟分钟 低钠血症护理查房快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现且可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解(CPM)(CPM)其特征其特征为：为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。
23、尸解时脑桥有脱髓鞘咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。病变。2011-01-0340低钠血症护理查房低钠血症护理查房1 1、电解质紊乱：与纳差有关，血钠、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmol/L,126mmol/L,血钾血钾3.36mmol/L3.36mmol/L。2 2、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。3 3、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。4 4、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。5 5、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。、焦虑：与疾病有关，患者担心
24、疾病预后不良。 6 6、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。低钠血症护理查房肝硬化、心衰、糖尿病、肾病肝硬化、心衰、糖尿病、肾病低钠血症护理查房1 1、脾胃虚弱不思饮食、脾胃虚弱不思饮食2 2、咀嚼能力减退、咀嚼能力减退3 3、知识缺乏、知识缺乏4 4、医源性限制钠的摄入、医源性限制钠的摄入低钠血症护理查房胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等瘘等透析透析 大量出汗等大量出汗等低钠血症护理查房警惕警惕：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或：食欲不振
25、，恶心，呕吐、精神不好或意识模糊、抽搐、头昏、腹泻意识模糊、抽搐、头昏、腹泻低钠血症护理查房常见引起低钠血症药物有：常见引起低钠血症药物有：抗精神病药物抗精神病药物:如百忧解如百忧解(flexidine)，含曲，含曲林林(sertraline)，替沃噻吨，替沃噻吨(thiothixene)，氟，氟哌啶醇哌啶醇(haloperidol)，amitripine；与苯丙；与苯丙胺相关药胺相关药ecstasy； 某些抗癌药某些抗癌药:如长春碱、长春新碱、大如长春碱、长春新碱、大剂量剂量环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注注血管加压素血管加压素和劳卡奈和劳卡奈(
26、lorcainide)。利尿类药物利尿类药物:过多襻利尿药物加重钠的丢失。过多襻利尿药物加重钠的丢失。低钠血症护理查房观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。及主诉。观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状关注点滴速度，确保按时按量应用。关注点滴速度，确保按时按量应用。低钠血症护理查房最快补钠速度不大于最快补钠速度不大于25 mmol/l/25 mmol/l/日。日。极少数患者治疗过程中极少数患者治疗过程中, ,血钠离子浓度上升速度为血钠离子浓度上升速度为9 910 mmol/(L24h) ,10 mmol/(L2
27、4h) ,或或19 mmol/ (L48h) ,19 mmol/ (L48h) ,仍未避免脱髓鞘病变的发生仍未避免脱髓鞘病变的发生安全治疗目标：为每小时使血安全治疗目标：为每小时使血Na Na 升高升高1mmol/L1mmol/L低钠血症护理查房改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠1茶匙食鹽2湯匙醬油 5茶匙烏醋 12.5 茶匙蕃茄醬低钠血症护理查房低钠血症护理查房低钠血症护理查房低钠血症护理查房走出无盐饮食的误区走出无盐饮食的误区低钠血症护理查房低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的补钠原则，目标，可以低钠血症的补钠原则，目标，可以对治疗对治疗起到起到把关把关提醒作用。提醒作用。补钠补钠补液时的浓度和速度补液时的浓度和速度，避免严重并发，避免严重并发症的发生，护理可以做到更加精细症的发生，护理可以做到更加精细低钠血症低钠血症饮食饮食饮水饮水方面的指导方面的指导在安全方面加强防护在安全方面加强防护低钠血症护理查房Thank youThank you低钠血症护理查房
