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1、 儿童春季流感的规范化治疗2017年5月以来流感例数持续增长，尤其12月成为历史高点发病数, 1月, 30109发病数, 2月, 22998发病数, 3月, 30519发病数, 4月, 23260发病数, 5月, 19085发病数, 6月, 22313发病数, 7月, 57694发病数, 8月, 41625发病数, 9月, 27467发病数, 10月, 16049发病数, 11月, 27731发病数, 12月, 121800死亡数, 1月, 6死亡数, 2月, 6死亡数, 3月, 5死亡数, 4月, 4死亡数, 5月, 2死亡数, 6月, 2死亡数, 7月, 1死亡数, 8月, 1死亡数, 9
2、月, 1死亡数, 10月, 0死亡数, 11月, 5死亡数, 12月, 5发病数死亡数卫计委紧急召开发布会，最新发布流行性感冒诊疗方案(2018年版)2018年1月9日，国家卫计委召开了新闻发布会部署2018流感防治工作并发布最新流感诊疗方案流感是全人类重要的公共健康问题4发病率为各种传染性疾病之首。每年季节性流行。-疾病负担高（发病、住院、死亡）：全球每年季节性流感死亡人数达300万例以上；-季节性流感在我国南方和北方地区每年造成的515的人群感染，因流感到医院就医者超过50万人。不断发生人感染禽流感，有在人间传播的风险。流感大流行。流行病学最显著的特点流行病学最显著的特点突然暴发，迅速扩散
3、，易传染。造成不同程度的流行。引起每年流行，流行具有季节性。发病率高，人群普遍易感。2017-20182017-2018流感流行形势流感流行形势2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示本次冬季流感活动强度要强于往年。流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平。流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平。流感确诊住院和死亡病例数也有所上升。暴发疫情报告数远高于去年同期。流感活动水平仍呈现上升态势。6病原学分为甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节
4、性流行，最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。7目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9 亚型)HA(15 亚型) RNAM2蛋白M1 蛋白传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。感染后35小时即可复制排出病毒。发病第24-48小时是病毒排出的高峰。一般持续排毒3-6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。受感染动物也可成为传染源。8传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻
5、腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。 近距离密切接触可发生有限传播。 9易感人群人群普遍易感。较高比例的隐性传染。控制难度大。接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。10临床表现潜伏期1-7天，多为2-4天。多种流感样症状 突发高突发高热热。 咳嗽咳嗽（常为干咳）。（常为干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞咽痛、流涕或鼻塞。 头痛。头痛。 肌肉和关节痛。肌肉和关节痛。 全身不适。全身不适。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于儿童乙型流感。流感病毒性肺炎流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发
6、生于婴幼儿、老年人、慢季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰神经功能紊乱、吉兰- -巴雷综合征。巴雷综合征。其他其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。并发症并发症 继发细菌性肺炎继发细菌性肺炎-发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。-出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。
7、-外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。-以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。其他病原菌感染所致肺其他病原菌感染所致肺炎炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中发生率高，并可使病情加重。诱发或加重原有疾病诱发或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。 并发症012345601234560123456012345677778 8天天持续时间高危人群高危人群：症状持续时间长并发症的发生原发病的加重
8、普通人群普通人群症状的严重程度 自愈性流感的预后重症病例的高危人群指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群年龄5岁的儿童（大于30)。妊娠期妇女。15儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。发生率%, 中耳炎, 27%发生率%, 哮喘加重, 7%发生率%, 肺炎, 7%发生率%, 鼻窦炎, 4%发生率%, 癫痫发作, 3%实验室检查血常规白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明
9、显降低。血生化部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。17病原学及相关检测采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检。病毒核酸检测。快速抗原检测。血清学检测。病毒分离培养。18影像学检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。19诊 断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
10、临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。20流感样病例发热，体温发热，体温3838伴有咳嗽或咽痛，伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据缺乏其他实验室判断依据流感暴发季节 在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或或CDCCDC报告报告实验室病毒培养实验室病毒培养媒体报道媒体报道* *流行病学史 ？流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养诊 断确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR
11、方法）流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。22重症病例1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。5.合并肺炎。6.原有基础疾病明显加重。23危重病例1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病。3.脓毒性休克。4.多脏器功能不全。5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。24鉴别诊断25普通感冒。其他类型上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。流感和普通感冒的主要区别流感流感普通感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学
12、检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见26根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。流感的治疗原则对症治疗高热者可进行物理降
13、温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。减少不必要的静脉输液。28抗病毒治疗重症高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病发病2 2天内应用抗病毒药物天内应用抗病毒药物 = = 唯一保护因素。唯一保护因素。发病时间超过发病时间超过48h48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。无重症高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗29l
14、 可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正 常的呼吸道上皮细胞。l抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减 轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。l减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。l保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。早期经验性诊断和治疗的益处抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂奥司他韦扎那米韦帕拉米韦M2离子通道抑制剂金刚烷胺金刚乙胺 病毒融合病毒融合阻断剂阿比多尔英加韦林RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦中医中药神经氨酸酶抑制剂NA的作用分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保证病毒从感染细胞的释放。防止病毒释放后形成聚集体。显著减轻流感造成的危害 神经氨酸酶抑制
15、剂对流感治疗的益处症状评分中位值,安慰剂,1000症状评分中位值,神经氨酸酶抑制剂,590并发症发并发症发生率下降生率下降40%40%病情严重病情严重程度下降程度下降38%38%p 0.001Series1,安慰剂,20Series1,神经氨酸酶抑制剂,12AUC症状评分中位值流感相关并发症发生率%38%38%40%40%p =0.003奥司他韦对甲型、乙型流感均有疗效。疗程5天。重症病例增加剂量，延长疗程。34治疗量(5天)预防量（10天）适应人群成人成人 75mg/次，bid 儿童儿童 1岁岁15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd1523Kg45mg/次，bid45mg/次，qd2
16、340Kg60mg/次，bid60mg/次，qd40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd911个月个月3.5mg/(Kg次)，bid 3.5mg /(Kg次) ，qd08个月个月3.0mg/(Kg次)，bid 3-8月龄 3.0mg/(Kg次)，qd 0-3月龄需经临床评估75mg/次，qd扎那米韦l1999年美国批准用于7岁以上人群的甲型和乙型型流感治疗以及5岁以上人群的预防性抗流感病毒治疗。l吸入喷雾剂，可诱导支气管痉挛，不推荐用于有潜在肺疾病患者，乳糖过敏者亦不可应用。l用法：成人及7岁以上儿童，10mg,bid。l不良反应：腹泻、恶心、呕吐、头痛、头晕、咳嗽等，还可引起过敏反应，
17、神经精神症状。帕拉米韦每日1次，15天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应36M2离子通道抑制剂主要药物：金刚烷胺、金刚乙胺。临床应用：仅对甲型流感病毒有效；治疗剂量治疗剂量( (最优治疗剂量最优治疗剂量) )与产生与产生副作用的剂量很接近。副作用的剂量很接近。临床耐药情况：由于M2蛋白的S31N突变体，几乎100%的季节性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒均已对金刚烷胺和金刚乙胺产生了耐药，且耐药在用药后可迅速出现，并出现交叉耐药交叉耐药和有神经毒性。和有神经毒性。慎用金刚烷胺类制剂我国食药监局于2012年5月对含盐酸金刚烷胺的O
18、TC说明书进行修订。对于仅用于儿童的氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片，删除“1岁以下儿童应在指导下使用”，增加“因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和新生儿和1 1岁以岁以下婴儿禁用本品下婴儿禁用本品”。对于可用于儿童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏胶囊，将“5岁以下儿童应在医师指导下使用”修订为“5 5岁以下儿童不推荐使用岁以下儿童不推荐使用”。重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持
19、治疗。出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。39预防疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。药物预防药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。医院感染控制执行“标准预防”原则。40小结流感传染性强，重症高危人群感染流感后容易出现并发症。流感传染性强，重症高危人群感染流感后容易出现并发症。重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h 48h 内）给予抗流感病毒治疗，内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果不必等待病毒检测结果。重症病例采取多学科综合救治措施。重症病例采取多学科综合救治措施。医院感染控制执行医院感染控制执行“标准预防标准预防”原则。原则。41问题对于重症高危人群及重症患者的治疗，应尽早在发病（48）小时内应用（奥司他韦）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。谢谢！
