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1、血流动力学监测的临床意义和应流动力学监测的临床意义和应用进展用进展下沙下沙ICUICU2014-22014-22021/8/221课程目标课程目标能说出无创、有创血流动力学的内容；能说出有创动脉的护理要点，并发症；能说出CVP的概念，正常值，临床意义、并发症；知道Picco技术的装置及临床意义。2021/8/222血流动力学监测的定义血流动力学监测的定义 定义：由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气、氧合等数据进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学；以判断病人的循环功能状态。2021/8/2232021/8/224分类分类血流动力学监测是反映心
2、脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类： 无创性血流动力学监测 有创血流动力学监测2021/8/225无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测血压(NIBP)监测心脏超声心动图检查心电图(ECG)心电监护血氧饱和度及颈静脉的充盈程度2021/8/226自动无创血压测定（自动无创血压测定（NBP）血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的40%，（新生儿50%） 肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（小） 22-32（10.5cm） 32-42 成人（大）
3、 37-51（17cm） 42-50 大腿 2021/8/227有创血压与无创血压有创血压与无创血压无创优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、适用范围广、自动充适用范围广、自动充气、自动报警气、自动报警缺点：袖带使用不当、缺点：袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不及时可造成误差及时可造成误差有创优点：能反映整个心优点：能反映整个心动周期的血压变化，动周期的血压变化，测量结果更可靠测量结果更可靠缺点：并发症较多缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小与肝素相关的的血小板减少症、等）板减少症、等）2021/8/228
4、有创血流动力学监测有创血流动力学监测有创动脉血压监测中心静脉压监测动脉压监测肺动脉压监测肺毛细血管楔压监测心排血量监测血管阻力监测等。Picco技术技术2021/8/229有创血压监测有创血压监测（ABP）适应症途径测定方法注意点并发症的防治2021/8/2210动脉血压（动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管壁的压力正常值：90-140/60-90mmHg MAP85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标2021/8/2211有创动脉血压监测的基本装置有创动脉血压监测的基本装置压力管道系统测压导管 动脉测压管、 肺动脉导
5、管换能器及其管道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通冲洗装置 肝素盐水5U/1ml ，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗压力传感器（将压力信号转化成电子信号）床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）2021/8/22122021/8/22132021/8/2214适应症（优点）适应症（优点） 危重病人、复杂的大手术 需低温或控制性降压的手术 严重低血压或休克病人的手术 需反复采取动脉血样的病人 需用血管活性药进行调控的病人减轻护士的工作量，减少病人的痛苦2021/8/2215插管的选择首选-桡动脉：易于穿刺和管理穿刺前的Allens test
6、：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。其次-可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 2021/8/2216测定方法测定方法器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管2021/8/2217注意点注意点不同部位的动脉压存在差异经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞测定仪的零点或换能器的位置应与心脏在同一水平。2021/8/2218如何保证监测的准确如何保证监测的准确?
7、换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道和导管的护理正确的分析2021/8/2219 换能器归零将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝换能器的位置将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高 2021/8/2220影响波形传输的因素影响波形传输的因素管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏2021/8/2221常见动脉波形故障常见动脉波形故障波形
8、地平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软数值过高或者过低：换能器位置无数值：三通转向错误2021/8/22222021/8/2223ABP异常波形的意义异常波形的意义低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢主动脉瓣狭窄：收缩相延缓主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低升压及强心药物：动脉压上升扩血管药物：舒张相下降迅速心包填塞：脉压缩小心律失常：持续的动脉压力线消失2021/8/2224动脉测压管的护理动脉测压管的护理妥善固定测压管路，防止扭曲与移动管道密闭，无血和气泡，三通仅在归零或采血时打开更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h薄膜湿、松动、渗血时及时更换
9、无菌操作，尽早拔除导管2021/8/2225动脉测压管的护理动脉测压管的护理穿刺处血肿：拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管管路中回血，血栓：各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置，发现管路中有血块应抽出，不要注回无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管2021/8/2226并发症的防治并发症的防治血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死出血动脉瘤或动静脉瘘形成感染等2021/8/2227中心静脉压中心静脉压（CVP）是上下腔静脉与右心房交界处的压力影响因素： 血液容量与流速 血管弹性 有心各腔的充盈与收缩力 胸腔内压力正常值：512cmH2O2
10、021/8/2228中心静脉压中心静脉压（CVP）右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现2021/8/2229中心静脉压测定中心静脉压测定适应症途径手工测定流程并发症的防治临床意义2021/8/2230适应症适应症严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人 需大量、快速输血、补液的病人2021/8/2231途径途径右颈内静脉，首选此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用2021/8/223
11、2手工手工CVP操作流程操作流程深静脉准备（尽量选择上腔静脉）深静脉准备（尽量选择上腔静脉）准备：测压装置（准备：测压装置（0.9%NaCl100ml，输液器，输液器1副，副，9号尼龙针，号尼龙针，并排气；直尺并排气；直尺1把，把，10ml针筒针筒1副副抽生理盐水抽生理盐水10ml）停止中心停止中心V所有通道，确认是否通畅所有通道，确认是否通畅(10ml0.9%NaCl冲管冲管)连接静脉导管与输液器、连接静脉导管与输液器、9号尼龙针号尼龙针脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，病人取平卧位病人取平卧位调定零点，将连接中心调定零点，将连接中心V导管下端固定导管下端固
12、定于腋中线第四肋间水平于腋中线第四肋间水平直尺对零，将输液器固定于直尺上直尺对零，将输液器固定于直尺上（与腋中线呈（与腋中线呈90度）度）水平位观察下降液面，直至液面随呼水平位观察下降液面，直至液面随呼吸上下固定，即读数吸上下固定，即读数(呼气末呼气末)关闭输液器开关关闭输液器开关脱开尼龙针接口，接脱开尼龙针接口，接10ml针筒进行脉针筒进行脉冲式冲管冲式冲管连接各治疗，调节速度连接各治疗，调节速度记录记录CVP结果（非正常结果及时汇结果（非正常结果及时汇报医生报医生2021/8/2233手工测量注意事项手工测量注意事项机械通气时机械通气时CVP监测会受影响，在病情允许情况下，充监测会受影响，
13、在病情允许情况下，充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。分给氧后，脱开呼吸机进行测压。定位时注意统一性。定位时注意统一性。若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前及时夹闭导管；防止严重血容量不足（及时夹闭导管；防止严重血容量不足（VCP极低）的患极低）的患者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气栓塞栓塞2
14、021/8/2234并发症的防治并发症的防治穿刺局部皮肤感染和血行感染出血或血肿气胸、气栓静脉撕裂心包填塞神经损伤等2021/8/2235临床意义临床意义CVP升高的常见原因：右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎补液补血速度过快、过量肺循环阻力增高CVP下降的常见原因： 血容量不足用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定等镇静剂后2021/8/2236中心静脉压的临床应用中心静脉压的临床应用 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压下降，提示有效血容量不足中心静脉压升高，血压下降 ，提示心
15、功能不全中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验2021/8/2237容量负荷试验容量负荷试验判断标准判断标准(2-5原则)Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132每每10分钟测定分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液继续快速补液 CVP25mmHg暂停
16、快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液停止快速补液2021/8/2238PiCCOPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。2021/8/2239什么是什么是PiCCO？PiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成,用于更有效地用于更有效地进行血流动力和容量治疗进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使使大多数病人不必使用肺动脉导管用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术2021/8/2240中心静脉导管中心静脉导管注射液
17、温度探头容纳管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接2021/8/22412021/8/2242什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线i
18、njectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO2021/8/2243Thank you!2021/8/2244
