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1、下肢深静脉血栓的诊断下肢深静脉血栓的诊断与防治与防治广西自治区民族医院康复科广西自治区民族医院康复科分享目的分享目的n静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症n复习诊断与治疗复习诊断与治疗n重点了解预防重点了解预防静脉血栓形成机制静脉血栓形成机制n血液的高凝状态血液的高凝状态n血管壁损伤血管壁损伤n血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常三个因素中，单一因素较少致病，常常是是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。最重要的原因
2、。 n静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学n抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.下肢静脉血栓形成就是下肢静脉血栓形成就是静脉内存在血栓. 下肢浅静脉： 大隐静脉 小隐静脉下肢深静脉：胫前、后静脉腘静脉n股静脉髂外静脉n髂总静脉右心房n右心室肺n以下肢多见，上肢深静以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术于静脉炎和导管留置术后。后。静脉血栓形成临床表现临床表现一、三大症状一、三大症状n下肢肿胀
3、下肢肿胀n疼痛疼痛n浅静脉曲张浅静脉曲张二、二、肺动脉血栓栓肺动脉血栓栓三、其他三、其他临床表现临床表现之三大症状n根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界的上界n疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为坠痛或钝痛坠痛或钝痛n浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。现。临床表现临床表现之三大症状n小腿中部以下水肿病变小腿中部以下水肿病变在腘静脉在腘静脉n膝以下水肿疼痛为股浅膝以下水肿疼痛为股浅静脉静脉临床表现临床表现之三大症状n臀部以下水肿为髂总静臀部以下水肿为髂总静脉；脉；n大腿中部以下
4、水肿为股静大腿中部以下水肿为股静脉脉双侧下肢水肿为下腔静双侧下肢水肿为下腔静脉脉临床表现临床表现之n肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中），其中50%-60%的的DVT患者可发生患者可发生PE，后，后者是致死的常见原因。者是致死的常见原因。n深静脉血栓形成与肺栓塞是一个深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段疾病的两个不同阶段。在静脉血在静脉血栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、肺部可闻及啰音，行肺部肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。检查。n其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、其他表现有为腿疼、下肢无力、压
5、痛、皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。淤滞性溃疡等。临床表现临床表现之n周围型周围型n中央型中央型n股青肿股青肿n股白型股白型静脉血栓形成临床类型静脉血栓形成临床类型DVT的临床表现类型的临床表现类型n股青肿股青肿: :无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几栓顺行繁
6、衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达体温常达3939以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。n急症急症 手术治疗手术治疗诊断（一）下肢周径的测量方法（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨
7、下缘10cm10cm（二）血管多普勒超声检查（二）血管多普勒超声检查(三）三）D-二聚体二聚体n纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。质的降解。Harvey等利用等利用D-二聚体作为检测无症状二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测的手段，检测105例卒中患者，发现以例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，为阈值，敏感性为敏感性为100%。但是，。但是，Cortellaro等等2对动脉粥样硬化对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期
8、进一步升高。高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内卒中后几天内患者患者D-二聚体水平较高，在二聚体水平较高，在30d内降至基线。因此，急内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。性期和康复期的正常范围不同。（四）下肢上行性静脉造影（四）下肢上行性静脉造影DVT的辅助检查的辅助检查n（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影n（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静静脉造影脉造影治疗n浅表性：对症治疗血栓性静脉炎 物理治疗如热敷 非类固醇抗炎药(NSAID)深静脉血栓形成n治疗的目的： 防止肺栓塞 慢性静脉功能不全急性期药物治疗急性期药物治疗- 抗凝疗法抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊
9、应立即开始。时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法静脉法：首剂静脉推注：首剂静脉推注80U/kg，继以，继以18U/kg/h维持，根据维持，根据aPTT调整。调整。皮下注射皮下注射：第一天首剂：第一天首剂5000U，然后，然后17500U，1/12h，根据，根据aPTT调整。调整。n低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率下如肾衰竭（内生肌酐清除率100kg)、极度消瘦、极度消瘦(体重体重
10、2.0时，停用肝素。时，停用肝素。n. 肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用溶栓治疗溶栓治疗nn溶栓的时间窗：溶栓的时间窗：病程病程4872小时可获最佳疗效小时可获最佳疗效.血血栓在栓在2448小时内完全或部分溶解早越好，但小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍天仍可获益。可获益。n溶栓药物溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg/h，滴注，滴注12h；tPA100mg滴注滴注2h，同时合用
11、肝素。，同时合用肝素。其他其他:去氨普酶、去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶蛇毒降纤酶n注意事项：注意事项：注意出血性疾病预防注意出血性疾病预防n其他抗血栓药物 如蛇毒制剂 抗血小板聚集剂 溶栓药物（在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定） 静脉功能不全症治疗n水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在3040mmHg),以防止行走后出现水肿.静脉功能不全症治疗n在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿锌明胶(Unna靴) ，或卧床休息,抬高下肢15cm并用敷料加压包扎
12、可使大多数溃疡愈合.n溃疡为严重用抗生素或手术切除弹弹力力袜袜lDVT发作后发作后2年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。的弹力加压袜。l上肢上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。早期活动n辅助或独立行走，每日50m左右n卧床 关节被动活动药物预防药物预防药物药物肝素（小剂量低分子肝素，通常肝素（小剂量低分子肝素，通常710d，高危者，高危者30d)、华法林、华法林和和阿司匹林阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）用阿司匹林预防）nDVT预防持续8-12周不等n早期（伤后72小时内）使用低分子肝素n弹性袜n下肢气压治疗脊髓损伤谢谢
