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1、先心病介入治疗封堵器脱落先心病介入治疗封堵器脱落3 3例分析例分析河北医科大学先心病诊疗中心河北医科大学先心病诊疗中心河北医科大学第一医院心内科河北医科大学第一医院心内科 王王 震震 张密林张密林 病例一病例一 介入治疗介入治疗PDAPDA封堵器迟发脱落一例封堵器迟发脱落一例患者患者, , 女女, 2, 2岁。岁。“发现心脏杂音发现心脏杂音2 2年年”入院入院 体检：胸骨左缘第体检：胸骨左缘第2 2肋间可闻及肋间可闻及3/63/6级连续性机器样杂音级连续性机器样杂音心脏超声显示：心脏超声显示： 降主动脉与左肺动脉之间可见管型动脉导管开放，主动脉侧降主动脉与左肺动脉之间可见管型动脉导管开放，主动
2、脉侧内径内径8.2mm, 8.2mm, 肺动脉侧内径肺动脉侧内径7.0mm7.0mm，导管长，导管长13.9 mm13.9 mm；肺动脉收；肺动脉收缩压缩压48 48 mmHg mmHg 诊断：动脉导管未闭（诊断：动脉导管未闭（PDAPDA）, ,中度肺动脉高压中度肺动脉高压 介入治疗介入治疗PDAPDA封堵器迟发脱落一例封堵器迟发脱落一例 主动脉弓降部左侧位造影，显示主动脉弓降部左侧位造影，显示PDAPDA呈粗管型，最窄处内径呈粗管型，最窄处内径 约为约为7.0mm7.0mm 置入置入121214mm PDA 14mm PDA 封堵器，封堵器上缘突至主动脉管腔造封堵器，封堵器上缘突至主动脉管
3、腔造成弓降部狭窄成弓降部狭窄 介入治疗介入治疗PDAPDA封堵器迟发脱落一例封堵器迟发脱落一例 换用换用101012mm12mm封堵器，透视显示封堵器封堵器，透视显示封堵器“腰征腰征”明显明显 听诊杂音消失，超声及造影检查显示封堵器固定好，对主动脉、听诊杂音消失，超声及造影检查显示封堵器固定好，对主动脉、肺动脉无明显影响后释放封堵器肺动脉无明显影响后释放封堵器 介入治疗介入治疗PDAPDA封堵器迟发脱落一例封堵器迟发脱落一例 第第3天胸骨左缘第天胸骨左缘第2肋间新出现杂音，超声及透视显示封堵器肋间新出现杂音，超声及透视显示封堵器移位至左肺动脉（移位至左肺动脉（封堵器封堵器“腰征腰征”消失消失）
4、 心外科行移位封堵器取出及动脉导管结扎术，心外科行移位封堵器取出及动脉导管结扎术，术中可见封堵术中可见封堵器嵌于左肺动脉引起不全阻塞，手术顺利，器嵌于左肺动脉引起不全阻塞，手术顺利，3周后痊愈出院周后痊愈出院讨讨 论论封堵器脱落是封堵器脱落是PDAPDA封堵后严重并发症封堵后严重并发症其发生原因可能为其发生原因可能为PDAPDA病变复杂、封堵器型号选择及病变复杂、封堵器型号选择及操作不当等因素有关操作不当等因素有关分析本例封堵器脱落的主要原因分析本例封堵器脱落的主要原因 所选封堵器相对较小所选封堵器相对较小 粗管型粗管型PDAPDA管腔无明显最窄处，对蘑菇型封堵器的腰部不能起到较好管腔无明显最
5、窄处，对蘑菇型封堵器的腰部不能起到较好的固定作用的固定作用 先用先用 121214mm14mm封堵器，后换用封堵器，后换用101012mm12mm封堵器，先用较大型号的封封堵器，先用较大型号的封堵器扩张了堵器扩张了PDAPDA，是造成封堵器脱落另一因素，是造成封堵器脱落另一因素年龄越小年龄越小PDAPDA管腔的可伸展性越大，特别是女性患者管腔的可伸展性越大，特别是女性患者该患儿该患儿PDAPDA封堵虽然即刻超声及造影检查均显示封堵器大小合适、固封堵虽然即刻超声及造影检查均显示封堵器大小合适、固定良好，但随着封堵器的逐渐塑形，定良好，但随着封堵器的逐渐塑形，PDAPDA被扩张和伸展，使封堵器固被
6、扩张和伸展，使封堵器固定不牢，故而发生脱落定不牢，故而发生脱落 分析本例封堵器脱落的主要原因分析本例封堵器脱落的主要原因目前应用的目前应用的PDAPDA封堵器形状单一，不能完全适应封堵器形状单一，不能完全适应PDAPDA病变的多样性，病变的多样性，亦是封堵器脱落的原因亦是封堵器脱落的原因 粗管型粗管型PDAPDA由于封堵器不易固定，介入治疗具有较大的挑战性，根由于封堵器不易固定，介入治疗具有较大的挑战性，根据超声和造影准确判定据超声和造影准确判定PDAPDA大小及形态，结合患者年龄，在充分考大小及形态，结合患者年龄，在充分考虑到虑到PDAPDA伸展性后选择合适的封堵器是介入治疗成功的关键伸展性
7、后选择合适的封堵器是介入治疗成功的关键 术后应严密监测，及时复查心脏超声可防治封堵器脱落等并发症术后应严密监测，及时复查心脏超声可防治封堵器脱落等并发症所引起的严重后果所引起的严重后果 病例二病例二 VSDVSD封堵术即刻封堵器脱落封堵术即刻封堵器脱落 1 1例例 患者，女，患者，女，1212岁，发现心脏杂音岁，发现心脏杂音1212年入院，心前区可闻年入院，心前区可闻及及 4/64/6级收缩期杂音伴震颤级收缩期杂音伴震颤 左心室造影显示左心室造影显示VSDVSD并膜部瘤形成并膜部瘤形成 带带8F8F输送长鞘造影估测缺损约为输送长鞘造影估测缺损约为 6.0mm6.0mm VSDVSD封堵术即刻封
8、堵器脱落封堵术即刻封堵器脱落 1 1例例选用选用8mm封堵器封堵，造影及超声检查封堵器无明显残余封堵器封堵，造影及超声检查封堵器无明显残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器分流，对瓣膜无影响后释放封堵器 VSDVSD封堵术即刻封堵器脱落封堵术即刻封堵器脱落 1 1例例封堵器释放后脱落至左肺动脉，经导管将封堵器取出，造影显示缺损较前增大封堵器释放后脱落至左肺动脉，经导管将封堵器取出，造影显示缺损较前增大 VSDVSD封堵术即刻封堵器脱落封堵术即刻封堵器脱落 1 1例例选用选用10mm边边4mm封堵器，听诊无杂音，封堵器，听诊无杂音，造影及超声检查封堵造影及超声检查封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无
9、影响后释放封堵器成功封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器成功封堵讨讨 论论 VSDVSD封堵术即刻封堵器脱落的原因封堵术即刻封堵器脱落的原因封堵器偏小，左盘脱入入瘤体内封堵器偏小，左盘脱入入瘤体内膜部瘤不成熟，封堵器固定不牢脱落至左肺动脉膜部瘤不成熟，封堵器固定不牢脱落至左肺动脉膜部瘤基底部距主动脉瓣距离膜部瘤基底部距主动脉瓣距离4mm4mm，改用，改用10mm10mm边边4mm4mm封堵器封堵器（A4B2A4B2）封堵室缺入口获得成功）封堵室缺入口获得成功 讨讨 论论对于膜部瘤性室缺的封堵，技术关键是确定封堵部位及选择合适对于膜部瘤性室缺的封堵，技术关键是确定封堵部位及选择合
10、适的封堵器的封堵器首先根据心脏超声及造影准确判定膜部瘤组织粘连牢固程度及膜首先根据心脏超声及造影准确判定膜部瘤组织粘连牢固程度及膜部瘤距主动脉瓣的距离以确定封堵部位部瘤距主动脉瓣的距离以确定封堵部位然后再根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少、出口间然后再根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少、出口间的距离选择合适的封堵器的距离选择合适的封堵器讨讨 论论 确定封堵部位：确定封堵部位：若膜部瘤组织粘连不牢固，则必须封堵膜部瘤入口，避免造成封若膜部瘤组织粘连不牢固，则必须封堵膜部瘤入口，避免造成封堵器的移位或脱落堵器的移位或脱落 若膜部瘤组织粘连牢固，则封堵膜部瘤入口、瘤体或出口一般不若膜
11、部瘤组织粘连牢固，则封堵膜部瘤入口、瘤体或出口一般不会造成封堵器移位或脱落会造成封堵器移位或脱落 此时若膜部瘤入口上缘距主动脉瓣距离此时若膜部瘤入口上缘距主动脉瓣距离2mm2mm，应尽可能，应尽可能 封堵入口，既完全封堵缺损，又避免术后发生膜部瘤扩大封堵入口，既完全封堵缺损，又避免术后发生膜部瘤扩大 如缺损上缘靠近主动脉瓣如缺损上缘靠近主动脉瓣, , 封堵入口可能对主动脉瓣产生影封堵入口可能对主动脉瓣产生影 响，可考虑将封堵器靠近主动脉瓣侧放置在囊袋内，下部分响，可考虑将封堵器靠近主动脉瓣侧放置在囊袋内，下部分 在左心室内，亦可封堵膜部瘤瘤体或出口，避免封堵器对在左心室内，亦可封堵膜部瘤瘤体或
12、出口，避免封堵器对 主动脉瓣产生影响主动脉瓣产生影响 讨讨 论论 封堵器选择：封堵器选择： 根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少及出口间的距离根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少及出口间的距离选择封堵器选择封堵器大入口小出口或多出口室缺，可选择国产小腰大边封堵器封堵大入口小出口或多出口室缺，可选择国产小腰大边封堵器封堵 国产小腰大边封堵器具有较大的左室面盘片，可将多个出口完全国产小腰大边封堵器具有较大的左室面盘片，可将多个出口完全覆盖，其细腰部分又可与出口的直径相匹配，封堵器放置后盘片覆盖，其细腰部分又可与出口的直径相匹配，封堵器放置后盘片能充分伸展，达到完全覆盖整个缺损的目的能充
13、分伸展，达到完全覆盖整个缺损的目的 同时封堵器形状恢复好同时封堵器形状恢复好, ,不占据过多的心腔，不引起流出道狭窄，不占据过多的心腔，不引起流出道狭窄，因而较适用于大入口多出口室间隔膜部瘤的封堵因而较适用于大入口多出口室间隔膜部瘤的封堵 如室缺入口与出口大小相差如室缺入口与出口大小相差5 mm5 mm，可选择常规对称封堵器，可选择常规对称封堵器 病例三病例三 心尖部心尖部VSDVSD封堵术后封堵器脱落一例封堵术后封堵器脱落一例患者，女，患者，女，1212岁岁, ,发现心脏杂音发现心脏杂音1212年入院年入院 体检：心前区可闻及体检：心前区可闻及2/62/6级收缩期杂音级收缩期杂音 心脏超声显
14、示：室间隔近心尖处连续中断，缺损彩束宽心脏超声显示：室间隔近心尖处连续中断，缺损彩束宽4.4 4.4 mmmm，距心尖约，距心尖约8.5 mm8.5 mm；超声诊断：肌部；超声诊断：肌部VSDVSD（心尖部），室（心尖部），室水平左向右分流水平左向右分流左心室造影显示靠近心尖部左心室造影显示靠近心尖部VSDVSD，缺损直径，缺损直径 6.4mm6.4mm病例三病例三 心尖部心尖部VSDVSD封堵术后封堵器脱落一例封堵术后封堵器脱落一例建立经室间隔缺损的动静脉导丝轨道，沿轨道经股静脉送建立经室间隔缺损的动静脉导丝轨道，沿轨道经股静脉送8F8F输输送鞘管至左心室心尖处，置入送鞘管至左心室心尖处，置
15、入12mm12mm肌部肌部VSDVSD封堵器至缺损处封堵器至缺损处听诊心脏杂音消失，重复超声检查及左心室造影显示封堵器固听诊心脏杂音消失，重复超声检查及左心室造影显示封堵器固定良好，无残余分流定良好，无残余分流 , ,而后释放封堵器而后释放封堵器 心尖部心尖部VSDVSD封堵术后封堵器脱落一例封堵术后封堵器脱落一例心尖部心尖部VSDVSD封堵术后封堵器脱落一例封堵术后封堵器脱落一例术后术后1616小时于心前区出现收缩期小时于心前区出现收缩期杂音，超声检查显示封堵器明显杂音，超声检查显示封堵器明显移位至左室心尖部移位至左室心尖部心外科行移位封堵器取出及心外科行移位封堵器取出及VSDVSD修修补术
16、，术中可见封堵器位于左心补术，术中可见封堵器位于左心室，挂于键索上，术后一月出院室，挂于键索上，术后一月出院讨讨 论论心尖部心尖部VSDVSD是位于调节束下方近心尖处的缺损，是肌部是位于调节束下方近心尖处的缺损，是肌部VSDVSD的一的一种种, , 由于心尖部室缺位置特殊，显露和修补比较困难由于心尖部室缺位置特殊，显露和修补比较困难, , 手术难手术难度大，并发症及死亡率较高，目前尚无公认的最佳外科手术方度大，并发症及死亡率较高，目前尚无公认的最佳外科手术方法法经导管封堵心尖部经导管封堵心尖部VSDVSD能够在生理状态下完成，创伤小、且不能够在生理状态下完成，创伤小、且不会出现在体外循环状态下
17、很难找到会出现在体外循环状态下很难找到VSDVSD缺口等情况，因此介入缺口等情况，因此介入治疗有其较大优势治疗有其较大优势心尖部心尖部VSDVSD的特殊位置决定其介入治疗的特点的特殊位置决定其介入治疗的特点心尖部心尖部VSDVSD位置偏低，建立动静脉轨道时导丝容易进入腱索下，且位置偏低，建立动静脉轨道时导丝容易进入腱索下，且导丝轨道建立后从导丝走行上亦较难判定导丝是否在腱索下导丝轨道建立后从导丝走行上亦较难判定导丝是否在腱索下 靠近心尖部的缺损，封堵伞不易张开，如置入封堵器过大甚至可靠近心尖部的缺损，封堵伞不易张开，如置入封堵器过大甚至可造成室壁结构的扭曲造成室壁结构的扭曲 心尖部室间隔与其他
18、部位室间隔相比较厚，缺损管道较长，置入心尖部室间隔与其他部位室间隔相比较厚，缺损管道较长，置入的封堵器当长度明显小于心尖部缺损时易变形的封堵器当长度明显小于心尖部缺损时易变形心尖部活动幅度相对较大，封堵伞不易固定，容易脱落心尖部活动幅度相对较大，封堵伞不易固定，容易脱落 分析本例患者封堵器脱落的原因分析本例患者封堵器脱落的原因 由于心尖部室间隔较厚，且缺损口左右室面呈角度由于心尖部室间隔较厚，且缺损口左右室面呈角度, ,不在同一不在同一平面上，使管状缺损病变更长平面上，使管状缺损病变更长置入厚度为置入厚度为7 mm7 mm的封堵器与病变长度不相适应，导致封堵器的封堵器与病变长度不相适应，导致封堵器变形而固定不牢，虽然置入的封堵器较实际缺损大出变形而固定不牢，虽然置入的封堵器较实际缺损大出5.6mm5.6mm，随着心尖部较强的运动而脱落随着心尖部较强的运动而脱落经导管封堵心尖部经导管封堵心尖部VSDVSD的报道较少，对于该部位的封堵目前缺的报道较少，对于该部位的封堵目前缺少较成熟的经验少较成熟的经验这一特殊部位尚未有专用的封堵器，对于该部位缺损的封堵这一特殊部位尚未有专用的封堵器，对于该部位缺损的封堵值得临床进一步探索值得临床进一步探索
