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1、企业福利保障计划企业福利保障计划风险管控风险管控2目目 录录q 企业福利保障计划风险管控-方案设计篇q 企业福利保障计划风险管控-道德风险管控措施篇 q 企业福利保障计划风险管控-全员参与篇q 企业福利保障计划风险管控-核保人技能提升篇 q 企业福利保障计划风险管控-典型案例篇 3保单保单年度年度保险方案保险方案非健康非健康险占比险占比综合赔综合赔付率付率0404年年门诊门诊1 1万，万，90%90%赔付赔付住院住院2 2万，万，90%90%赔付赔付住院安心住院安心100100元元/ /天、天、6060元元/ /天天重大疾病重大疾病3/53/5万万公共保额公共保额215215万万0 0105.
2、6%105.6%0505年年 意外伤害意外伤害1010万万-150-150万不等万不等门诊门诊1 1万，万，90%90%赔付赔付住院住院2 2万，万，90%90%赔付赔付住院安心住院安心100100元元/ /天、天、6060元元/ /天天重大疾病重大疾病5/8/10/15/185/8/10/15/18万万公共保额公共保额215215万万18%18%85%85%企业福利保障计划风险管控之方案设计篇企业福利保障计划风险管控之方案设计篇-1某单位投保人数4千多人,保费规模3百多万,其04和05年的保障方案中最大的区别是05年增加了意外伤害保险，意外伤害险的保费占比达18%，因此调整了综合赔付率，由0
3、4年的105.6%降为85%.非健康险与健康险的捆绑销售，要求人均非健康险100元，改善业务结构比，提高非健康险的占比。 案例4方案的优化、增强抗风险能力，如门诊的就诊次数、累计赔付金额的限制；门诊险的免赔额的设置，赔付比例、次限额的调整。 某大型机械厂，人数3500人，均有上海医保，平均年龄40岁，投保险种为意外、门诊、住院、一般住院津贴险种。由于平均年龄过高，方案设计上门诊险设置了800元的免赔额，70%的赔付比例门急诊赔付率41.84%综合赔付率29.1%企业福利保障计划风险管控之方案设计篇企业福利保障计划风险管控之方案设计篇-2案例5险险种种保费保费赔款赔款分险种分险种赔付率赔付率综合
4、综合赔付率赔付率140140210630.29210630.290 00 00 053%53%645645109656.06109656.060 0235235134632.21134632.210 09.5%9.5%68%68%M11M1158901.5858901.581837518375137137100304.06100304.0639839.9639839.9679.7%79.7%14214222646.0922646.0926439.5326439.53231231815309.86815309.86681585.65681585.65注意注意M11M11、235235津津贴型险种
5、在保单贴型险种在保单中作用中作用该业务非健康险的保费占比为22%，235+M11的保费占比为13.3%，使该保单的险种搭配、险种结构合理，在门诊、住院赔付率达80%的情况下，控制了健康险的总统赔付率在75%以下，调整了保单的综合赔付率。企业福利保障计划风险管控之方案设计篇企业福利保障计划风险管控之方案设计篇-3多险种的平衡经营，合理有效地组合险种，不使某些亏损险种占比过大，充分提升效益险种的份额，增加其对整体赔付率的影响。案例6企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇-1 方案的调整方案的调整门诊就诊次数、累计赔付金额的限制；降低赔付比例的限制；
6、赔付达到一定金额段后，根据客户的具体情况设置不同性质的免赔额（总免赔额或次免赔）、降低赔付比例等。 要求体检要求体检对于理赔信息异常的，如：疾病-年龄异常、疾病-性别异常、疾病-就诊时间异常以及疾病-疾病异常等，保险人在征询人力资源部意见后有权要求投保人提供公司在本年度为员工所安排体检的报告，或者投保人有权要求被保险人在保险人体检中心配合做相应项目的体检，（对于体检结果与原信息相符的，保险人承担其体检费用；对于体检结果与原理赔信息不相符合的，由该被保险人自行承担其体检费用）。以便为理赔审核提供依据。7 医院的限制医院的限制保险人如发现员工在某一家医院就诊异常（如过于集中的就诊；经常出现超量、重
7、复用药和检查），保险人有权取消该医院作为该员工指定医院的资格，或者对在该医院就诊作出赔付费用上的限制。企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇-2 申请理赔的时间限制申请理赔的时间限制被保险人应在门诊治疗之日起60日内或住院出院之日起的90日内提出索赔申请，超出上述时间提出的索赔申请保险人将不予受理。 投保人与保险人的共管投保人与保险人的共管保险人若发现被保险人有弄虚作假的行为，有权拒付当次申请的全部医疗费用，并书面通知投保人人力资源部；保险人若发现被保险人再次弄虚作假的行为，则有权直接解除该员工的医疗保障保险合同并拒付当次申请的全部医疗费用，对
8、于解除合同以后的医疗保险事故保险人不负给付保险金之责任。8某啤酒厂，国企转合资，投保人数443人，男女比例376：67，平均年龄41岁，所有人员均有医保。其中40岁以上人员占比55.75%。06年07年门诊就诊4次以上人数151121占总投保人数的比例34.09%28.14%门诊出险人数289271门诊出险人次1012780门诊赔付率101.92%72.94%综合赔付率90.67%69.56%针对06年的赔付情况，07年增加了以下管控措施：对被保险人就诊次数超过5次或累计赔付金额超过RMB1000元后，理赔申请时需同时提供投保人人力资源部门确认的“就诊合理”的书面说明，保险人则依照合同约定予以
9、理赔；未提供书面说明的保险人不予赔偿做退件处理。07年度方案无变化的情况下赔付情况出现了大幅度的好转。企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇-3 案例9企业福利保障计划风险管控之核保人技能提升篇企业福利保障计划风险管控之核保人技能提升篇 -1行业分析责任分析1234半导体电子行业半导体电子行业5银行行业银行行业财税行业财税行业证券行业证券行业公安行业公安行业123女性生育责任女性生育责任连带子女责任连带子女责任门诊门诊100%赔付赔付45牙科责任牙科责任体检责任体检责任合理定价，总结以往类似客户的经验，作为核价依据 10企业福利保障计划风险管控
10、之核保人技能提升篇企业福利保障计划风险管控之核保人技能提升篇 -2123意外及交通意外、疾病身故发生率意外及交通意外、疾病身故发生率重疾发生率重疾发生率门诊、住院自费费用在医疗总费用的占比门诊、住院自费费用在医疗总费用的占比不断更新经验数据 核保人预估赔付率误差值的跟踪检视12对符合标准的续保客户进行预估赔付率的登记，在保单到对符合标准的续保客户进行预估赔付率的登记，在保单到期后期后6个月进行检视个月进行检视预估值与实际值之间的误差小于预估值与实际值之间的误差小于5%，研究最佳的预估方法，研究最佳的预估方法11企业福利保障计划风险管控之全员参与篇企业福利保障计划风险管控之全员参与篇 建立全员风
11、险意识，业务品质与业务部门费用、业务员的佣金挂钩，以引导合理使用销售资源、引导健康险理性发展。建立健全的分公司业审制度，对各种业务进行分级管理，达到业务品质、市场效应、保费规模的平衡统一，提高业务的管理能力，形成有效的合议机制。依据上海市场的风险数据，制定符合上海地区的差异化核保规则，非健康险采取进取型策略，可更多采用市场费率承保，尽最大程度的支持业务的开拓。 12企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 07年我机构承保了上海港集团有限公司（简称“上港集团” ），总的承保人数近2.5万，保费收入在4千余万元。上港集团为大型的老牌国有企业，该客户单位下属企业分布
12、在全市各地及南汇、崇明等偏远地区，其下岗、待退人员较多，人员年龄结构偏大，平均年龄在44岁，疾病的发病率高，存在极大的就医风险，且投保前告知有300多人已患有不同程度的各种重大疾病，并要求承担已患重疾人员的疾病身故和医疗的保险责任，每人疾病身故责任的保额为人民币10万元。案例13年年龄段段男性男性女性女性10-1510-153535333315-2015-20152152666620-2520-251933193331031025-3025-301435143542842830-3530-351362136245445435-4035-401556155666966940-4540-45255
13、2255295995945-5045-50512951291102110250-5550-554866486612712755-6055-60268426842 260-6560-657 71 165-7065-702 20 0合合计217132171341514151企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 投保人员年龄结构投保人员年龄结构14 方案设计方案设计险种种保保险责任任意外伤害意外伤害200000200000元元疾病身故疾病身故100000100000元，承担既往症元，承担既往症重大疾病重大疾病150000150000元元住院津贴住院津贴150150
14、元元/ /天，无天，无3 3天免赔天免赔门急诊、门急诊、住院医疗住院医疗共计共计1000010000元，门诊元，门诊70%70%赔付，赔付，住院住院90%90%赔付赔付生育责任生育责任80008000元，有医保人员扣津贴，元，有医保人员扣津贴，100%100%赔付赔付公共保额公共保额共计共计500500万元，每人限额万元，每人限额50005000元元企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 提高非健康险保额，特别是意外伤害的保额，控制疾病身故保额。增加重大疾病、住院安心津贴型效益险种的保额，提高抗赔付风险的能力。限制公共保额每人的用量，达到合理安排，为真正需要者
15、所用。 降低门诊的赔付比例，调控风险承担比例，引导并形成良好的就医习惯,防止道德风险。15企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 风险管控措施风险管控措施1保险人开放投保人内设的6家与社保联网的医务所（轮驳、龙吴、宝山、张华浜、军工路、新华）作为门急诊的指定医院，被保险人在上述医务所就诊，每次赔付限额50元。2被保险人应在门诊治疗之日起60日内或住院出院之日起的90日内提出索赔申请，超出上述时间提出的索赔申请保险人将不予受理。3员工门诊就诊次数超过10次或一次门诊申请理赔金额超过RMB600元或累计赔付金额超过RMB1000元后申请理赔时，需事先到人力资源部取
16、得认可，人力资源部核实该员工的出勤记录并考量该员工实际健康需求的真实性，员工提供人力资源部门确认的“就诊合理”的书面说明后，保险人依照合同约定予以理赔；未提供书面说明的保险人不予赔偿做退件处理。16 风险管控措施（续）风险管控措施（续）4保险人如发现员工在某一家医院就诊异常（如过于集中的就诊；经常出现超量、重复用药和检查），保险人有权取消该医院作为该员工指定医院的资格，或者对在该医院就诊作出赔付费用上的限制。5对于理赔信息异常的，保险人有权要求投保人提供公司在本年度为员工所安排体检的报告，或者投保人有权要求被保险人在保险人体检中心配合做相应项目的体检，(对于体检结果与原信息相符的，保险人承担其
17、体检费用；对于体检结果与原理赔信息不相符合的，由该被保险人自行承担其体检费用)，以便为理赔审核提供依据 。6保险人若发现被保险人有弄虚作假的行为，有权拒付当次申请的全部医疗费用，并书面通知投保人人力资源部；保险人若发现被保险人再次弄虚作假的行为，则有权直接解除该员工的医疗保障保险合同并拒付当次申请的全部医疗费用，对于解除合同以后的医疗保险事故保险人不负给付保险金之责任。企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 17积极与客户单位配合，寻求单位人事配合积极与客户单位配合，寻求单位人事配合到各个单位聆听、了解情况，取得了下属单位的管理层、经办的理解和支持 ，严格遵守
18、约定中理赔时效的要求，使我们合作双方达成了一致的风险管控意识 。对于住院超15天的情况，及时上门了解情况，发现挂床案件通知客户人事，客户认为该行为影响了公司的声誉，在集团内部作通报批评，对风险的控制提供了条件。多次进行定点医院的宣导，使单位和员工都认同我们的指定医院，并严格按员工福利手册内容就医，赔付得到了有效的控制。企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 过程管控措施过程管控措施181234深入分析对症处理；深入分析对症处理；内部重视不定期会诊内部重视不定期会诊对门诊次数超标，累计赔付数量超标的人员先核实是否为大病、慢性病人员，理赔人员对该类人员重点监控、调
19、阅病历、前往探望，杜绝无病就医的现象。严格控制代赔药现象，但对于长期瘫痪、住地离医院较远的特殊人员给予人性化的通融，得到员工及公司领导的一致认同，为我们开展工作打好了基础。理赔人员加强案件的复核。对该客户的理赔情况做到时时监控，市场部、理赔、核保定期碰头、进行会诊，调整业务相关规定，做到既能控制风险，又能留住客户。企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 过程管控措施（续）过程管控措施（续）19企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 经营分析：险种结构经营分析：险种结构非健康险占比达非健康险占比达27.2%27.2%，重疾、安心
20、险的保费占比达，重疾、安心险的保费占比达30%30%，门诊、，门诊、住院险的保费占比住院险的保费占比50%50%，保费分布合理。，保费分布合理。20企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 总赔付率（以下及以后的数据截止总赔付率（以下及以后的数据截止2008.8.15 2008.8.15 ） 该集团公司及其下属企业共投保了该集团公司及其下属企业共投保了7171家，其中有家，其中有9 9家单位的生效日家单位的生效日是是2 2月以后的，客户数占比月以后的，客户数占比13%13%，投保人数占总投保人数的，投保人数占总投保人数的7.3%7.3%。 2008.8.1520
21、08.8.15的综合毛赔付率为的综合毛赔付率为62.26%62.26%。 对整体业务的投保时预估毛赔付率为对整体业务的投保时预估毛赔付率为60%60%左右。左右。21 各险种赔付率各险种赔付率企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 22 各险种出险人数及占比各险种出险人数及占比险种险种险种险种人数人数人数人数占比占比占比占比1401405 51.9/1.9/1.9/1.9/万万万万142142171371713765.7%65.7%65.7%65.7%235235555514.5/14.5/14.5/14.5/万万万万645645252511.6/11.6/11.6/11.6/万万万万M11M11107510754.2%4.2%4.2%4.2%各险种的出险率均符合该企业的特性，均属正常范围。各险种的出险率均符合该企业的特性，均属正常范围。企业福利保障计划风险管控之典型案例篇企业福利保障计划风险管控之典型案例篇 谢谢 谢谢
