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1、患者基本信息患者基本信息n床号床号：24床 n姓名姓名：潘裕丙 n性别性别：男n年龄年龄：89岁n住院号住院号：0488513n诊断诊断：脑出血n入院时间入院时间:2011-02-03 09:48n入院方式：入院方式：平车既往史既往史n既往否认“高血压”病史，有“房颤”病史（具体不详）。有长期吸烟史，现已戒除 。现病史现病史n患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可
2、，大小便正常。简要病史经过简要病史经过n患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多 ，纳眠欠佳，大小便正常。n患者入院第三天，患者意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。 护理体检护理体检n查体：T38.7 C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应迟钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧
3、肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射+，两侧深浅感觉不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位 。实验室检查实验室检查n2011-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%（5070%）n2011-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(12.5mmol/L) 氯：95.5mmol/L CO2:35.6mmol/Ln2011-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L n 肌红蛋白：195ug/L影像学检查影像学检查n2011-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。n2011-2-5：头颅C
4、T示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。n2011-2-3：ECG示：心房颤动，中度ST压低，T波异常，左室肥大。用药治疗用药治疗n脱水降压脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米n保护胃黏膜保护胃黏膜：兰索拉唑n营养神经营养神经：申捷n降血压降血压：氨氯地平护理诊断护理诊断1.1.护理诊断护理诊断：意识障碍2.2.护理诊断护理诊断：体温过高3.3.护理诊断护理诊断：营养失调4.4.护理诊断护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 5.5.护理诊断护理诊断：潜在并发症 脑疝6.6.护理诊断护理诊断： 潜在并发症 消化道出血7.7.潜在并发症潜在并发症：有感染的危险护理诊断：意识障碍护理诊断：意识障碍n相
5、关因素相关因素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关n预期目标预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常n护理措施护理措施： 休息与安全休息与安全： 急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530度，以减轻脑水肿；加用保护性床栏预防病人烦躁、谵妄时坠床，必要时使用约束带适当约束；保持病室环境安静、安全，严格限制探视，避免各种探视，避免各种刺激，各项治疗护理尽量集中进行。护理诊断：意识障碍护理诊断：意识障碍 生活护理生活护理： 遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理BID、皮肤护理q2h翻身拍背和大小便护理，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，协助肢体被动运动，预防关节坚硬
6、和肢体挛缩。 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅： 严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降压药时监测尿量与水电解质的变化。护理诊断护理诊断: :体温过高体温过高n相关因素相关因素：与大脑中枢性有关n预期目标预期目标：体温逐渐降低至恢复正常n护理措施护理措施：n保持病房适宜的温湿度，湿度在60%左右；减少人员走动；每日空气消毒，定期开窗通风。n给予头置冰帽，减少脑细胞耗氧量，给予酒精擦浴、大动脉血管处置冰袋物理降温，温开水定量鼻饲n密切观察体温变化，监测体温。n遵医嘱使用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变化。护理诊断：营养失调护理诊断：营养失调低于机体需要低于机体需要量量
7、n相关因素相关因素：与患者意识障碍不能经口进食有关n预期目标预期目标：患者营养供给保证机体需要量n护理措施护理措施：n根据患者身高、体重计算患者机体需要量。n妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养，记录每日进食量，种类n每日两次口腔护理，保持口腔的清洁护理诊断：有皮肤完整性受损的危险护理诊断：有皮肤完整性受损的危险n相关因素相关因素：与意识障碍、营养不良、长期卧床有关n预期目标预期目标：患者皮肤完整，无破损。n护理措施护理措施：n1、每2小时为病人翻身拍背。 2、使用气垫床，适时检查气垫床充气状态。 3、保持床单位和衣裤的平整、
8、清洁、干燥 4、观察记录病人皮肤受压情况，班班交接 5、合理鼻饲饮食，指导患者家属予以少食多餐，保证机体所需营养，指导家属注意饮食搭配，合理营养 潜在并发症潜在并发症: :脑疝脑疝相关因素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关相关因素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关预期目标：患者颅内压降低。预期目标：患者颅内压降低。护理措施：护理措施：1.评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现立即通知医生。2.2 配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时清除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水降
9、压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢救药物等。潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血n相关因素相关因素：与脑出血对机体产生应激有关n预期目标预期目标：患者无消化道出血n护理措施护理措施：n脑出血急性期应急性溃疡发生率高，观察有无呕血、黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。n用药护理;遵医嘱给予保护胃黏膜的药物奥美拉唑，密切观察用药后反应。n指导家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，妥善固定胃管防止滑脱n定时更换胃管潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：有感染的危险相关因素相关因素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关预期目标预期目标：病人无院内感染发生护理措施护理措施：（1）病人鼻饲期间，做好口腔护理BID及其他基础护理（2）做好静脉留置针的护理，详细交接班，经常查看穿刺部位有无红肿等情况的发生，及时更换（3）加强翻身拍背Q2H。护理效果评价患者皮肤无破损患者住院至今无感染发生患者住院至今营养基本能满足机体需要患者住院至今基本生理需要能得到满足患者目前神志嗜睡，无脑疝发生，病情趋于稳
