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1、产科出血的大量输血策略目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、标准的进行输血治疗，防止不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此，陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科顶峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议中为大家进行了详细的讲解，供大家学习参考。一、概述1.大量输血定义：大量输血定义：大量输血是指成人患者在大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液18U1U红细胞悬液为红细胞悬液为200ml
2、全血制备，下同或者全血制备，下同或者24h内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液。2.大量输血背景：大量输血背景：?产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南2021 ?主要更新包括：对产后出血相关的定义做主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。二、产后出血相关的新定义1. 产后出血定义：产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量50
3、0ml、剖宫产分娩者出血量1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量1000ml；难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。二、产后出血相关的新定义2.增加凶险性前置胎盘的概念增加凶险性前置胎盘的概念PPP：是由是由Chattopadhyay等于等于1993年首次提出的，指附着于既往子宫年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡发生严重产后出血及子宫切除的
4、重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：1保保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；塞等；2子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保存子宫可能性小，就应当全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保存子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；机立断，尽早行子宫切除术；3对
5、于有条件的医院，术前也可对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。三、关于积极处理第三产程1.坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用；2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，疑心胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带；三、关于积极处理第三产程3.关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况；4.是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生
6、者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物3.麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此类药物；4.止血药物：新增止血药氨甲环酸的
7、使用，使用剂量为。五、对产后出血处理流程的更新产后出血流程仍然为三个阶段：1当产后2h出血量到达400ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并积极针对病因进行处理；五、对产后出血处理流程的更新产后出血流程仍然为三个阶段：2二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素如卡前列氨丁三醇，亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等，因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗，必要时子宫切除；五、对产后出血处理流程的更新产后出血流程仍然为三个阶段：3三级急救处理强调多学科团队协助抢救切记
8、。继续抗休克和病因治疗，早期输血及止血复苏，呼吸管理、容量管理、DIC的治疗。对于转诊病人强调是有条件者，即孕产妇生命体征稳定者，否那么应就地抢救。六、产科合理输血一一 输血指征：输血指征：血红蛋白水平血红蛋白水平100g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平60g/L几乎都需要几乎都需要输血；血红蛋白水平输血；血红蛋白水平70g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未平安控制应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未平安控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征每输注两个单位红细胞悬液可使或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征每输注两个单位红细胞悬液可使血
9、红蛋白水平提高约血红蛋白水平提高约10g/L。产后出血的特点：产后出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预。但产科出血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预防措施：早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极防措施：早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大
10、量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治凝血因子防治DIC。六、产科合理输血二二 大量输血的目标大量输血的目标1. 宏观目标：宏观目标：通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；止血；止血；合理运用成分输血治疗出血、休克、合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等；等；六、产科合理输血二二 大量输血的目标大量输血的目标2. 具体目标：英国具体目标：英国?大出血输注指南大出血输注指南2006 ?提出了大出血抢救的主要目标包提出了大出血抢救的主要目标包括：括：维持血红蛋白水平在维持血红蛋白水平在80g/L以上；以上；血小板计数在血小板计数在7
11、5*109/L以上；以上；凝血酶原时间低于参考值的倍；凝血酶原时间低于参考值的倍；活化局部凝血酶原时间低于参考组的倍和纤维蛋白原水平在以上；活化局部凝血酶原时间低于参考组的倍和纤维蛋白原水平在以上；防治防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标以上，其余目标与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议
12、在血红蛋白水平34周、胎肺成熟后用或不用地塞米松促胎肺成熟进行方案性分娩。我国?前置胎盘的临床诊断与处理指南2021?中指出，前置胎盘合并胎盘植入无病症者推荐36周后行方案性剖宫产，伴有反复流血病症者促胎肺成熟后提前终止妊娠。六、产科合理输血2. 术中出血评估术中出血评估突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量的活动性出血易突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量的活动性出血易被无视，常用的估计失血量的方法有：被无视，常用的估计失血量的方法有：容积法、称重法、面积法；容积法、称重法、面积法；监测生监测生命体征、尿量和精神状态法；命体征、尿量和精神状态法；休克指数
13、法；休克指数法；血红蛋白量测定法等。容积血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，防止收集不全或血液中混入羊水造成的法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，防止收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上血液，称重法较准确，但只有一局部出测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上血液，称重法较准确，但只有一局部出血可以称重。面积法需注意使用的布类质地。厚度不同，其吸水量也不同。生命血可以称重。面积法需注意使用的布类质地。厚度不同，其吸水量也不同。生命体征法如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有体征法如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿
14、、意识状况改变等，但只有失血量失血量15%才会有上述表现。血红蛋白法，血红蛋白每下降才会有上述表现。血红蛋白法，血红蛋白每下降10g/L，失血约，失血约400-500ml，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反响实际出血量。任，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反响实际出血量。任何单一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，何单一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗。综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗。六、产科合理输血3. 输血科血库及实验室检查准备输血科血库及实验室检查准备
15、1 输血科血库：输血科血库：ABO血型正反定型，血型正反定型，RhD血型鉴定，抗体筛查和交叉血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图：判断产妇体内凝血状况。配血，血栓弹力图：判断产妇体内凝血状况。2 检验科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎盘植入患者术前、术中血常检验科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝规，凝血常规，血气分析。血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆血常规：血浆PT、国际标准化比值，血浆、国际标准化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原。必，凝血酶时间，纤维蛋
16、白原。必要时监测降解产物、血浆要时监测降解产物、血浆D-二聚体。二聚体。六、产科合理输血3实验室检测频率：连续输注红细胞悬液15-18U，或输注红细胞悬液体重时，应立即检测血小板计数；当输血量倍于患者血容量时，应每隔1-2h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关工程，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；手术过程中，当输液输血量到达患者1倍血容量时，应检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进行血栓弹力图检测，指导临床输血。七、妊娠生理与产科出血特点急性大出血的病理生理：急性大出血的病理生理：1. 妊娠生理子宫血流量：妊娠生理子宫血流量：孕早
17、期孕早期50ml/min，足月，足月450-650ml/min；血容量血容量增加：出血代偿能力增强；心脏负荷代偿能力下降；血液相对稀释，单位容积携增加：出血代偿能力增强；心脏负荷代偿能力下降；血液相对稀释，单位容积携氧量下降；氧量下降；凝血因子相对含量增加及低纤溶状态：凝血代偿能力增强，易发生凝血因子相对含量增加及低纤溶状态：凝血代偿能力增强，易发生肺栓塞；对抗产时胎盘蜕膜及羊水释放的组织凝血活酶对凝血因子的大量消耗；肺栓塞；对抗产时胎盘蜕膜及羊水释放的组织凝血活酶对凝血因子的大量消耗；心率增快；心率增快；根底代谢率增加；根底代谢率增加；组织间液潴留、妊娠水肿；组织间液潴留、妊娠水肿；大剂量缩
18、宫大剂量缩宫素抗利尿作用。素抗利尿作用。七、妊娠生理与产科出血特点急性大出血的病理生理：急性大出血的病理生理：2. 产科出血：急性大量出血，估量缺乏，仅产科出血：急性大量出血，估量缺乏，仅1/3；代偿能力强；拐点明显：从代；代偿能力强；拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿时大量消耗凝血因子易发生偿可能突然发生失代偿时大量消耗凝血因子易发生DIC。3. 产后出血的危险因素产后出血的危险因素4.产后出血防治评分评分表总分为29分，5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采用预防措施以减少产后出血。医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医院诊治。八、凶险性前置胎盘-产科急性大量出血的重要原
19、因一急性大量失血的病理生理一急性大量失血的病理生理1. 全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血；全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血；2. 体液转移：组织间液迅速向血管内转移失血体液转移：组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，最初达，最初达120ml/h，逐渐，逐渐减慢；减慢； 失血失血2000ml，第，第1h 500-1000ml，组织间液向细胞内转移；，组织间液向细胞内转移；3. 血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似于晶体盐溶液，需用晶体液补血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似于晶体盐溶液，需用晶体液补充这种充这种“额外减少，以防止急性肾衰等严重后果；额外减少，以防止急性
20、肾衰等严重后果；4. 临床病症取决于失血量和速度：失血量临床病症取决于失血量和速度：失血量20%血容量，早期休克；血容量，早期休克；30%明显明显休克；休克；40%重度休克；重度休克；八、凶险性前置胎盘-产科急性大量出血的重要原因5.病程早期Hb和HCT可正常。大量扩容后，RBC可能被过度稀释；6.诊断难点：发现早期代偿期休克病症；7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官功能衰竭。病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现，早干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理，可实现病情逆转。八、凶险性前置胎盘-产科急性大量出血的重要原因二产科急性
21、大量出血的处理目标二产科急性大量出血的处理目标在在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，维持血流动力学的持续稳定。内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，维持血流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、快速准确。果断决策、技术过硬、快速准确。纠正失血性低血容量休克纠正失血性低血容量休克-早期有效扩容、恢复血容量早期有效扩容、恢复血容量/血流量组织、灌注，血流量组织、灌注，提高血液携氧能力，纠正可能存在的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为提高血液携氧能力，纠正可能存在的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为早期。及时、有效控制出血创造条件。早期。及时、有效控制出血创造条件。八、凶险性前
22、置胎盘-产科急性大量出血的重要原因在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏血压保持在80100mmHg或MAP65mmHg，限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。控制出血-早期、及时、有效控制出血，为维持血流动力学的持续稳定提供根本保障。WHO紧急用血申请分类：异常紧急10-15min；非常紧急1h内；急3h内。九、大量输血策略我国在2000年?临床输血技术标准?制订了手术及创伤输血指南：1.规定了红细胞Hb60g/L或Hct时可考虑输注；2.血小板血小板计数10U作为研究对象；作为研究对象；24小时输注红细
23、胞小时输注红细胞10u作为对作为对照组照组2.调研的病种：创烧类，心脏手术，妇产科，其他疾患围手术期调研的病种：创烧类，心脏手术，妇产科，其他疾患围手术期九、大量输血策略三数据收集与整理三数据收集与整理1. 问卷回收情况：发放问卷回收情况：发放2000份问卷，收回份问卷，收回1956份，排除缺失等不合格问卷，最份，排除缺失等不合格问卷，最终合格问卷终合格问卷1753份。问卷合格率为份。问卷合格率为90%2. 用建立数据库，实行双录入法，保证录入的准确性。用建立数据库，实行双录入法，保证录入的准确性。九、大量输血策略四调研结果显示：四调研结果显示：产科死亡率较其他病种死亡率相对较低，在产科出血治
24、疗中输血治疗起到了重要产科死亡率较其他病种死亡率相对较低，在产科出血治疗中输血治疗起到了重要作用，并且通过调研的结果分析提出了大量输血的指导方案。调研获得的大量输作用，并且通过调研的结果分析提出了大量输血的指导方案。调研获得的大量输血指导方案适合于产科大量输血治疗。方案对大量输血时血液成分比例进行了规血指导方案适合于产科大量输血治疗。方案对大量输血时血液成分比例进行了规定，提出红细胞：血浆：血小板以定，提出红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注为最正确即的比例输注为最正确即10u红细胞悬液红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+1u血小板。同时调研结果认为，大量输血过程中早期血小
25、板。同时调研结果认为，大量输血过程中早期频繁检测患者血液指标血常规、凝血指标，及时调整血液成分。频繁检测患者血液指标血常规、凝血指标，及时调整血液成分。十、目前我国大量输血仍存在诸多问题一我国大量输血的现状一我国大量输血的现状1. 临床上出现边输血边出血现象；大量输血无具体的实施方案我院主持的多中临床上出现边输血边出血现象；大量输血无具体的实施方案我院主持的多中心制定的大量输血指导方案还没大范围推广。心制定的大量输血指导方案还没大范围推广。2. 临床医生在大失血治疗中，只注重输血而无视了大量输血可导致并发症，即临临床医生在大失血治疗中，只注重输血而无视了大量输血可导致并发症，即临床医生对大量输
26、血并发的凝血功能障碍、酸中毒及低体温床医生对大量输血并发的凝血功能障碍、酸中毒及低体温“死亡三角重视与预死亡三角重视与预防不够。防不够。十、目前我国大量输血仍存在诸多问题3.大量输血过程中，临床医生对血液指标检测重视不够，没有意识到监测频次与死亡率呈负相关的意义。4. 临床医生没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；许多医生凭个人经验进行。5. 调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充，临床医生重视不够。6. 调查显示：大量输血中，多数医院临床医生在补充红细胞同时很少注意冷沉淀的补充。十、目前我国大量输血仍存在诸多问题二大量输血不良事件及风险二大量输血不良事件及风险1. 凝血功能障碍与
27、凝血功能障碍与DIC2. 低体温低体温3. 酸碱代谢紊乱酸碱代谢紊乱4. 输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤5. 其他相同于一般输血共有的不良事件其他相同于一般输血共有的不良事件十一、小结产科急性大量失血的治疗应遵循病因治疗，抗休克治疗和急性大量输血治疗。高度重视胎盘植入、凶险性前置胎盘，其易造成严重的产科出血，且子宫切除和孕产妇死亡率较高。产科医师在临床工作中，应重视胎盘植入、凶险性前置胎盘的诊断、管理及治疗，多学科综合管理，做好充分的术前、术中准备，防止致死性大出血发生。在重视外科止血的同时掌握胎盘植入、凶险性前置胎盘患者的大量输血策略，重视血小板及凝血因子的补充，尽早启动大量输血方案，即红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注，预防凝血障碍的发生，降低子宫切除率，提高孕产妇抢救成功率。
