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1、主要内容主要内容1、病例介绍2、脑出血相关医学知识介绍3、脑出血患者的抢救护理要点4、脑出血患者的用药护理5、脑出血患者的病情观察6、脑出血患者的护理诊断与护理措施7、脑出血患者急性期的健康宣教学习目标：学习目标：1、了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点2、熟悉脑出血的临床表现、并发症3、掌握脑出血患者的抢救流程：急救处理及医护配合 4、掌握脑出血患者的病情观察要点5、掌握脱水药、降压药的正确用法与注意事项6、掌握低温疗法的注意事项7、掌握该病人的护理诊断、护理措施8、掌握危重患者外出送检的注意事项病历介绍病历介绍ICU-15 郑演62岁 住院号：369377患者 男性 62岁 因突发神志
2、障碍半小时于2011年5月13日8:00急诊抬送入院。患者入院前半小时，无明显诱因突发神志不清，无明显呕吐、大小便失禁等，在家未行特殊诊治，急诊送入我院，查头部CT提示脑干出血，为诊治，收住我科，患者起病来，精神差，未进食，大小便未解。入院时体查：T：36.2 R：6次/分 P：84次/分 BP：178/110mmHg Spo2:94% 神志呈深昏迷状，呼吸慢，双侧瞳孔等大等圆，2mm大小，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，嘴角不歪，伸舌检查不合作，颈软，四肢刺激后无明显活动，肌张力正常，指鼻试验不配合，四肢深浅感觉不合作，双巴氏征阳性，克布氏征阴性。既往史：有高血压病3级及糖尿病病史，在家服用药
3、物控制（具体不详）。无药物过敏史及输血史，无外伤及手术史，否认”伤寒、痢疾、结核“等传染病史，预防接种史不详。辅助资料：（2011.5.13本院）头部CT:脑干出血（出血量3.5ml）实验室检查：血气分析：Pco2:6.13kpa、Po2:14.49kpa， 胃内容物OB(+)血糖：11.28mmol/L血常规：白细胞11.2*10E9/LE5A、肝肾功能、凝血功能基本正常。疾病诊断：1.脑干出血2.高血压病3级（极高危组）3.糖尿病治疗经过：治疗经过：5-13 入院后告病危，予重症监护，心电、血压、血氧监测。急予气管插管，呼吸机辅助呼吸，予输液脱水、护脑、护胃、预防感染、控制血糖等对症支持治
4、疗，完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气、心电图，予留置导尿管，予留置胃管回抽出咖啡色液体15ml予鼻饲云南白药。15:10 T:39.4C予冰毯降温。予气压治疗、中频脉冲电治疗。治疗经过：治疗经过：5-14 BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，未见自主呼吸，气管插管中吸出黄色黏稠痰液。 11:50予气管切开术。患者体温高，继续冰毯降温。治疗经过：治疗经过：515 BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，10次/分，双肺呼吸音低，少许湿罗音。予记出入水量，予鼻饲流
5、质，予红霉素眼膏护眼，继续冰毯降温。治疗经过：治疗经过：516 BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝。凝血功能、电解质基本正常，血常规：白细胞：10.8*10E9/L，血红蛋白：126g/l,血气：PH:7.45,PCO2:4.53Kpa，PO2:6.29Kpa。加强胃管内营养。 治疗经过：治疗经过：5-17 体查BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，10次/分，双肺呼吸音低，少许湿罗音，HR:85次/分，律齐，腹软，四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性，双下肢不肿。肾功能、电解质、血气基本正
6、常。治疗经过：治疗经过： 患者经过17天的精心治疗，目前神志呈昏睡状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，体温波动在正常范围，血糖波动于10.3-12.1mmol/l。四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性，双下肢不肿。痰培养：金黄色葡萄菌菌(+)，血常规：白细胞：10.4*10E9/L。肝肾功能、电解质、凝血功能正常。 相关医学知识相关医学知识1、定义：脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20-30，死亡率高。 2、病因：高血压合并动脉硬化；先天性血管畸形；动脉瘤；血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜和血友病）；梗塞性出血；抗凝或溶栓治疗；类淀粉样血管病；脑
7、底异常血管网（moyamoya病）；动脉炎；瘤卒中。3、病理 80位于大脑半球，主要在基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂），其次是各脑叶的皮质下白质，其余见于脑干和小脑。 粟粒样血管瘤；小血管坏死，溶合出血 壳核出血： 内内囊-破入脑室 丘脑出血： 内-破入脑室-外-内囊 脑疝：小脑幕疝 枕骨大孔疝4、临床表现 50岁以上的高血压患者多见 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病前多无预感，仅少数患者有头痛等表现 发病突然，一般数分钟到数小时达到高峰 多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高。根据出血部位，临床表现各异。临床表现临床表现颅高压症状：(颅高压三主征：
8、头痛、呕吐、视乳头水肿)，多表现为突然头痛、呕吐、视物模糊或视力障碍。神经系统定位体征：根据出血部位，表现各异。偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高几个重要的概念几个重要的概念1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。 清醒（清楚） 嗜睡 昏睡 昏迷 模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。2、意识内容：高级神经活动，定向力，感知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行为。 谵妄：意识范围增加，定向力、自制力、注意力均障碍，丰富的错觉错视。特殊类型的意识障碍：醒状昏迷(睁眼昏迷)：去皮层综合征无动性缄默症*意识缺乏症：见于额叶病变*闭
9、锁综合征：脑桥病变多见（*不属于常规的意识障碍）Glasgow 评分对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。1、颞叶沟回疝2、小脑幕切迹疝3、枕骨大孔疝4、倒疝基底节出血：轻型和重型基底节出血：轻型和重型脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者 有瘫痪和感觉障碍者有瘫痪和感觉障碍者 发病即昏迷发病即昏迷脑干出血：脑干出血：WeberWeber综合征（中脑）综合征（中脑）小脑出血：小脑出血：脑室出血：脑室出血
10、：5 5、诊断和鉴别诊断 与神经系统疾病鉴别 与全身疾病鉴别6、治疗 保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意小脑出血10ml,直径3厘米，血肿 大于 20毫升紧急手术基底节出血30ml脑叶出血50ml 脑室出血注意事项：1、 血压的调控 2、脱水药物的应用 3、止血药的应用 4、脑代谢药物的应用 5、 高度重视不稳定型脑出血（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）护理过程中的要点：护理过程中的要点：常规护理要点：安静、卧床、保持
11、通畅的呼吸道、肢体的功能位。平衡要点：水、电解质、酸碱、营养控制脑水肿控制脑水肿脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）甘露醇的脱水作用甘露醇的脱水作用渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约2030分钟起效，（每8g甘露醇可脱水100ml）。持续46小时。710天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。在静滴甘露醇后必须连续观测尿量控制高血压控制高血压保持适当的血压高可保证足够的脑灌注180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。血
12、压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。并发症的防治并发症的防治：感染：肺部、泌尿系感染应激性溃疡压疮深静脉血栓，栓塞风险中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分泌异常综合征）：缓慢补钠中枢性尿崩：每日尿量4000ml，或每小时尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压素。以上如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不良注意事项注意事项急性高血压可致脑出血脑出血有活动型和稳定型两种多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死高血压脑出血好发
13、部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支影像检查影像检查磁共振：超急性期（0-2小时）T1低信号T2高信号，与梗死不易区分；急性期（2-48小时）T1等信号、T2低信号；亚急性期（3D-3W）T1T2均成高信号；慢性期（3W）T1低信号T2高信号（受血红蛋白影响）护理评估护理评估病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查头颅CT或MRI 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼运动睁眼运动言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4分分定向力正常定向力正常 5 5分分能按指令动作能按指令
14、动作 6 6分分言语呼唤后睁眼反应言语呼唤后睁眼反应 3 3分分应答错误应答错误 4 4分分对针痛能定位对针痛能定位 5 5分分 痛刺激后睁眼反应痛刺激后睁眼反应 2 2分分言语错乱言语错乱 3 3分分对针痛能躲避对针痛能躲避 4 4分分痛刺激后无睁眼反应痛刺激后无睁眼反应 1 1分分言语难辨言语难辨 2 2分分刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3分分 无言语反应无言语反应 1 1分分刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应2 2分分肢体无反应肢体无反应 1 1分分护理问题护理问题 P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。P2 急性意识障碍 ：与疾病本身及颅高压有关P3 PC：脑再出血P4 生活
15、自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。P5 体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。P6 PC：应激性溃疡P7 营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。P8 有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关P10 PC：静脉血栓形成P11 PC：废用综合征P1P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1、给氧2、保持呼吸道通畅3、抢救用物备于床旁4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。5、做好呼吸机的管理。6、心理支持 呼吸功能监测的主要内容
16、包括呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。P2P2急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关。1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2、配合抢救:保持呼吸道通畅
17、，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在1530分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 脱水药的使用脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。甘露醇的不良反应甘露醇的不良反应1、静脉炎2、肾功能损害3、电解质紊乱4、容量改变引起心衰5、过敏性荨麻疹、休克等脑出血抢救患者的医护配合抢救分工脑出血抢救患者的医护
18、配合抢救分工号：负责组织抢救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等，一般由医生担任号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。如果5人抢救，则按以上分工，各自到位。如果4人抢救，号由一人担任。如果3人抢救，号由一人担任。如果2人抢救，号由一人担任，号由一人担任。 P3 PCP3 PC：脑再出血：脑再出血1、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定时监测生命体征变化、血氧饱和度及血气指标，出现异常应及时处理。遵医嘱
19、正确使用脱水降颅压药物。2、急性期严格卧床休息2-3周,抬高床头15-30度,以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项治疗护理集中进行。3、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。颅内压的观察要点颅内压的观察要点颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高。
20、 降低颅内压的方法降低颅内压的方法抬高床头15-30冬眠降温脑室穿刺引流激素和脱水利尿药应用尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等P4P4生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。限制有关。1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。2、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。3、安全护理：4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位，
21、协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。P5P5体温异常体温异常高热：与体温调节中枢受损有关。高热：与体温调节中枢受损有关。1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。2、加强观察：一般每天测量体温4次，高热时每4小时测量1次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水25003000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。4、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。5、保
22、持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。中枢性发热的特点 是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性高热主要有下列特点：突然高热，体温可直线上升达40以上，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降到正常。躯干温度高，肢体温度次之，两侧温度可不对称，相差可超0.5.体温易随外界温度变化而波动。虽然高热但中毒症状不明显，不伴寒战，无感染证据，一般不伴有白细胞增高或总数升高。无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。中枢性发热的护理中枢性发热的护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调
23、节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。P6 PCP6 PC：应激性溃疡：应激性溃疡1、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施。2、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。 3、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应。4、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保
24、证病人休息。P7P7有营养失调有营养失调低于机体需要量的危险：与意低于机体需要量的危险：与意识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。 1、昏迷不能进食者鼻饲流质，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无胃潴留、上消化道出血等情况。保持口腔清洁。2、遵医嘱予静脉补充营养。3、密切关注水、电解质的平衡。4、观察大便的颜色、性状及量，保持大便通畅。P8P8有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。性操作影响有关。1、监测感染征象。2、预防感染：采取切实可
25、行的措施预防感染的发生：A将患者安置于单人房间，病室定期通风并作空气消毒。B各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。C加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。D做好管道常规护理。3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。P9P9有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留置各种管道有关置各种管道有关1、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。2、皮肤的一般护理。3、做好口腔护理。4、眼睑闭合不全者予以眼罩遮挡及点眼药涂眼膏等保护以防止角膜炎症、溃疡。P10 PCP10 PC：下肢静脉血栓形成：下肢静脉血栓形成1、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、 双侧肢体功能、腿围大小；凝血功能、血常规及相关生化指标。2、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。3、遵医嘱给予双下肢气压治疗。P11 PCP11 PC：废用综合征：废用综合征 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。健康教育健康教育避免诱因，保持情绪稳定控制血压，减少危险因素康复指导，肢体锻炼遵医嘱按时服药，定期复查
